Liikunnan hoidollinen merkitys tyypin 1 diabetesta sairastavalla

Transkriptio

1 Liikunnan hoidollinen merkitys tyypin 1 diabetesta sairastavalla Johan Wadén, LT Laakson sairaala, Helsinki Tiimiklubi, Tampere

2 Kuka? LL Helsingin yliopisto v FinnDiane-tutkimuksessa v lähtien Liikunta ja tyypin 1 diabetes Väitös Erikoistuminen sisätauteihin

3 Onko liikunnallinen elämäntapa tärkeä T1DM-potilaalle? Mitä tiedetään? Onko eroja T2DM ja T1DM? Jos on, miksi? Ehkäiseekö liikunta diabeteskomplikaatiota? Tuore data FinnDiane-tutkimuksesta

4 Diabeteksen komplikaatiot

5 Munuainen ja kuolleisuus T1D:ssa Groop et al. Diabetes 58, , 2009

6 Miten ehkäistä komplikaatioita? Verenpaine Endoteelifunktio Insuliiniherkkyys HbA 1c Krooninen tulehdus Paino Sympaattinen hermosto HDL-kol LDL-kol Triglyseridit Lipoproteiinien oksidaatio

7 Miten ehkäistä komplikaatioita? Verenpaine Endoteelifunktio Insuliiniherkkyys HbA 1c Krooninen tulehdus Paino Sympaattinen hermosto HDL-kol LDL-kol Triglyseridit Lipoproteiinien oksidaatio

8 Glycemic control and risk for diabetic nephropathy Type 1 diabetes Type 2 diabetes -2.0% -0.9% HbA 1c -56% Risk for nephropathy -33% DCCT. NEJM 1993 UKPDS 35. BMJ 2000

9 Liikunta ja HbA 1c Tyypin 2 diabetes: selvä yhteys, kausaliteettikin osoitettu Cochrane-katsaus: Thomas et al RCT, N=377 HbA 1c 0,6%-yks. keskimäärin (95% CI 0,3-0,9%) BMI muuttumaton Insuliiniherkkyys parani Trigly laskivat muttei kokonaiskolesteroli Verenpaine muuttumaton

10 T2DM Meta-analysis Boulé et al JAMA 2001, 286: HbA1c 0,7%-yks.

11 Theoretical basis for an improvement of glycemic control by PA also in type 1 diabetes Increase in muscle tissue Regular PA Decrease in adipose tissue Enhanced insulin signaling on cellular level Improved insulin sensitivity Yki-Järvinen et al Diabetes Care 1984, 7: , Landt et al Diabetes Care 1985, 8: , Arslanian et al Diabetes Care 1990, 13: 9-15

12 Physical fitness (VO2max) Austin et al 1993: 59 T1D patients, mean age 15.6±2.5 yrs (Austin et al Diabetes Care 1993, 16: 421-5)

13 Liikunta ja HbA 1c Tyypin 1 diabetes: Vaikutus? Pienet tutkimukset Heterogeeninen metodologia Suuri osa tutkimuksista pediatrisia Valtaosassa ei vaikutusta

14 Interventiotutkimukset T1D ja liikunta Authors N Age (yrs) Ctr Intervention Effect on glycaemic control Dahl-Jorgensen et al Mean 11 Yes AeT x2/week, 20 weeks HbA 1 decreased Peterson et al No HbA 1 decreased Wallberg-Henriksson et al No AeT x2-3/week, 16 weeks HbA 1 unchanged Campaigne et al Yes AeT x3/week, 12 weeks HbA 1 decreased Yki-Järvinen et al Mean 26 Yes AeT 6 weeks HbA 1 unchanged Zinman et al Mean 30 Yes AeT x3/week, 12 weeks HbA 1 unchanged Wallberg-Henriksson et al Yes AeT x3/week, 8 weeks HbA 1 unchanged Strickland et al No AeT 2 weeks HbA 1 unchanged Baevre et al No AeT 24 weeks, strenuous 2 weeks HbA 1 unchanged Landt et al Mean 16 Yes AeT x3/week, 12 weeks HbA 1 unchanged Rowland et al No AeT 12 weeks HbA 1 unchanged Wallberg-Henriksson et al Yes AeT daily, 20 weeks HbA 1 unchanged Hansen et al No AeT one week HbA 1c unchanged Huttunen et al Yes AeT 12 weeks HbA 1c increased Bak et al Yes Unspecified training six weeks HbA 1c decreased Lehmann et al No AeT 12 weeks HbA 1c unchanged Mosher et al Mean 17 Yes AeT and strength training 12 weeks HbA 1c decreased Laaksonen et al Yes AeT 16 weeks HbA 1c unchanged Ramalho et al Mean 20 No AeT and strength training 12 weeks HbA 1c increased

15 Dahl-Jorgensen et al 1980: N=22, mean age 11 years, 5 months 2 times/week T1DM P<0.001 Ctr P=0.20

16 Campaigne et al 1984: N=19, mean age 8.8 years, 12 week exercise program, 30 min 3 times/week :

17 Laaksonen et al 2000: N=42, males, 16 weeks, min 3-5 times/week P=NS P<0.05 P<0.05

18 Poikkileikkaustutkimukset, liikunta kyselylomakkeella Ligtenberg et al 1999: Liikunta N=221, ei eroja HbA 1c :ssa Wadén et al 2005: N=1.030 Herbst et al 2006: N= Ongelma: Vain assosiaatiota, sekoittavia tekijöitä luultavasti paljonkin Dieetti Alkoholi, tupakka Psyyke

19 Physical activity vs. HbA 1c in T1DM: Herbst et al N= Mean age 12.8 yrs (3-20) Frequency of regular PA -RPA0: none -RPA1: 1-2 times/week -RPA2: >2 times/week (Herbst et al Arc Pediatr Adolesc Med 2006, 160: 573-7) On average 0.3%-units lower HbA 1c

20 Miksi näin? Eikö T1DM sairastava hyödy yhtä paljon liikunnasta kuin T2DM sairastava?

21 Verensokerin hallinta liikunnan aikana tyypin 1 diabeteksessa Nostaa verensokeria: Glukagoni Kortisoli Adrenaliini Noradrenaliini Kasvuhormoni Alentaa verensokeria: Insuliini Haima vs.

22 Erittäin runsaasti liikkuvilla (urheilijat) T1DM potilailla usein huono sokeritasapaino Hypoglykemia tai sen pelko usein kumoaa potentiaalisesti positiiviset vaikutukset sokeritasapainoon Liikunnan laatu/määrä/intensiteetti Kova liikunta nostaa verensokeria Kompensatoriset toimenpiteet hypojen pelossa Liiallinen hiilihydraattien nauttiminen Insuliiniannosten pienentäminen Huom! Hyporiski vielä ad 1 vrk liikunnan jälkeen jos pitkäkestoinen (glykogeenivarastot täyttyvät)

23 10 second maximal sprint prior to moderate-intensity exercise in T1DM. Bussau et al, Diabetologia 2007, 50(9):

24 10 second maximal sprint prior to moderate-intensity exercise in T1DM. Bussau et al, Diabetologia 2007, 50(9):

25 ADA position statement on exercise and T1D: Because diabetes is associated with an increased risk of macrovascular disease, the benefit of physical activity in improving known risk factors for atherosclerosis is to be highly valued. This is particularly true in that physical activity can improve the lipoprotein profile, reduce blood pressure, and improve cardiovascular fitness. However, it must also be appreciated that several studies have failed to show an independent effect of physical activity training on improving glycemic control as measured by the A1C test in patients with type 1 diabetes. Indeed, these studies have been valuable in changing the focus for physical activity in diabetes from glucose control to that of an important life behavior with multiple benefits. American Diabetes Association: Diabetes Care 26(1), S73-S77, 2003:

26 T1DM ja liikunnan krooninen vaikutus sokeritasapainoon HbA 1c Liikunta

27 T1DM ja liikunnan krooninen vaikutus sokeritasapainoon HbA 1c HbA 1c Liikunta Liikunta

28 Pittsburgh IDDM Registry Prospective Mortality Cohort (kyselylomake): liikunta ja 7 vuoden kuolleisuus Moy et al Am. J of Epidemiology 1994, 137: 74-81

29 Omat tutkimukset I Wadén J et al: Physical activity and diabetes complications in patients with type 1 diabetes: The Finnish Diabetic Nephropathy (FinnDiane) study. Diabetes Care. 31: , 2008 II III IV Wadén J et al: Leisure-time physical activity is associated with poor glycemic control in type 1 diabetic women: The FinnDiane study. Diabetes Care. 28: , 2005 Wadén J et al: A1C variability predicts incident cardiovascular events, microalbuminuria, and overt diabetic nephropathy in patients with type 1 diabetes. Diabetes, 58: , 2009 Wadén J et al: Leisure-time physical activity is associated with the metabolic syndrome in type 1 diabetes: Effect of the PPARγ Pro12Ala polymorphism: The FinnDiane study. Diabetes Care. 30: , 2007 V Wadén J et al: Aerobic physical fitness and muscle strength in patients with type 1 diabetes. VO 2max and association with glycemic control, Submitted manuscript

30 FinnDiane-tutkimus Finnish Diabetic Nephropathy Study Prof. Per-Henrik Groop Valtakunnallinen, 90 keskusta Etsii diabeettisen nefropatian riskitekijöitä tyypin 1 diabeteksessa Laaja kliininen ja geneettinen tietokanta 4800 potilasta Liikuntatottumukset kartoitetaan kyselylomakkeen avulla Paikkakunnat joissa FinnDianetutkimuskeskuksia

31 Liikuntatutkimus FinnDiane:ssa Miten potilaat liikkuvat? Liikunta ja metabolinen profiili Liikunnan ja geenien vuorovaikutus Liikunta ja komplikaatioiden ilmaantuminen

32 Liikunnan kartoitus FinnDiane:ssa Kyselylomake, KIHD Vapaa-ajan sekä työajan liikunta Aikaisemmat liikuntatottumukset Yleinen frekvenssi, kesto ja intensiteetti Viimeiset 12 kk: 21 tavallisinta liik.muotoa Liikunta- score (MET*h/viikko) MET = lepoaineenvaihdunnan kerrannainen Lomake jaetaan myös seurantakäynnillä

33

34 % PA and diabetic complications: PA decreases with increasing complication status Osatyö I % Potilaat (osuus, %) jotka harrastavat vain kevyttä liikuntaa: Patients with predominantly low-intensity PA, N=1945 * * * * * * *P<0.05 vs. normal UAER (adj. for age and sex) * P <0.05 vs. normoalbuminuria (ikä ja sukupuoli vakioitu) Wadén et al 2008, Diabetes Care 31 (2) :

35 Osatyö II HbA 1c ja liikunnan määrä Naiset P=0.042 Miehet P=0.659 Sedentary: <10 MET*h/viikossa Moderately active: MET*h/viikossa Active: >40 MET*h/viikossa Wadén et al Diabetes Care 2005, 28 (4):

36 Osatyö III Matala liikunnan taso ja HbA 1c :n vaihtelu Kaikki % % Normoalbuminuria Vaihtelu Vähäinen Suuri Vähäinen Suuri Wadén et al Diabetes 2009, 58(11),

37 HbA 1c :n vaihtelu ja diabeettisen nefropatian riski seurannassa: Nefropatia Wadén et al Diabetes 2009, 58(11),

38 Sekä HbA 1c :n taso että sen vaihtelu Nefropatia Wadén et al Diabetes 2009, 58(11),

39 Osatyö IV PPARγ ja liikunnan assosiaatio metabolisen oireyhtymän esiintyvyyteen: % joilla metabolinen oireyhtymä P=0.528 P=0.528 P=0.005 P=0.005 Sedentary Moderately active Active Pro12Pro Pro12Ala+Ala12Ala Wadén et al Diabetes Care 2007, 30 (6):

40 Osatyö V: Spiroergometria, N=113

41 Aerobinen suorituskyky, VO 2max (ml/kg/min) T1D Verrokit Miehet 37.9± ±6.1* Naiset 27.6± ±3.9* *P<0.05 vs T1D

42 Miehet Naiset

43 Seurantatutkimus on tärkeä!! Kliininen ja geneettinen tieto Liikunta Munuaisluokitus Tietoa potilaiden sairauskertomuksista Munuaisluokitus 1997/ Lähtötilanne UAER S-krea HbA1c Retinopatia CVD tapahtumat Kuolleisuus Seuranta

44 FinnDiane seurantadataa Munuaistaudin paheneminen (Normo -> mikro, mikro ->makro) N=1288, progressorit 114, seuranta keskim. 6,1 vuotta Sedentary 9.4% Moderately active 9.1% Active 7.2% P=NS Low intensity 14.3% Moderate intensity 8.3% High intensity 5.7% P=0.001 De novo-mikroalbuminurian kehittyminen (Normo -> mikro) N=974, progressorit 56, seuranta keskim. 6,0 vuotta Sedentary 5.2% Moderately active 6.3% Active 4.8% P=NS Low intensity 8.8% Moderate intensity 5.5% High intensity 3.9% P=0.032

45 FinnDiane seurantadataa Kardiovaskulaaritapahtuma (AMI, PTCA, CABG, stroke, perif. PTA/by-pass) N=1288, tapahtumia 96, seuranta keskim. 6,1 vuotta Sedentary 10.3% Moderately active 7.3% Active 6.1% P=0.048 Low intensity 15.0% Moderate intensity 7.4% High intensity 1.6% P=0.001 De novo-kardiovaskulaaritapahtuma N=974, tapahtumia 56, seuranta keskim. 6,1 vuotta Sedentary 6.9% Moderately active 5.5% Active 3.9% P=0.136 Low intensity 9.7% Moderate intensity 5.6% High intensity 1.6% P<0.001

46 Kiitos!