Tutkimuksen tavoitteet

Transkriptio

1 Kouvola Diabeetikkojen keskitetyn hoitomallin tuloksellisuuden vertailu väestövastuumalliin sekä keskimääräisiin suomalaisiin hoitotuloksiin keskisuuressa terveyskeskuksessa LL, yleislääketieteen erikoislääkäri (diabeteksen hoidon erityispätevyys) Mikko Honkasalo Nurmijärven terveyskeskus

2 Tutkimuksen tavoitteet Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää erilaisten hoitojärjestelmien vaikutusta diabeetikkojen hoitotuloksiin. Tutkimuksessa verrataan hoidon tuloksia kahdessa keskisuuressa suomalaisessa kunnassa, Nurmijärvellä ja Kouvolassa (v.2005) Tutkimuksen tavoitteena on 1. Selvittää, voidaanko HbA1c-määritysten tulosten perusteella verrata diabeetikoiden hoitotuloksia eri hoitopaikkojen välillä 2. Selvittää, johtaako diabeetikkojen keskitetty hoitomalli väestövastuumallia parempaan hoitotulokseen, jos hoidon laatua mitataan käyttämällä biokemiallisia hoidon tason mittareita sekä arvioimalla hoitosuositusten toteutumista, vakavien hypoglykemioiden esiintymistä ja syntyvien komplikaatioiden määrää 3. Selvittää, onko potilastyytyväisyydessä kahden hoitomallin välillä eroja 4. a) Selvittää eroja erilaisten hoitomallien tämänhetkisissä kokonaiskustannuksissa ja kustannusvaikuttavuudessa sekä b) laatia ennuste paremmaksi osoittautuneen hoitomallin mahdollistamista kustannussäästöistä ja komplikaatioiden vähentymisestä verrattuna toiseen hoitomalliin 5. Selvittää, mitkä hoitoon liittyvät seikat kliinisten muuttujien lisäksi selittävät diabeetikkojen hoitotulosten eroja (erikseen tyypin I ja tyypin II diabeetikoilla)

3 DM-hoidon organisoinnin merkittävimmät erot Kouvola (31400 as. v:n 2004 lopussa) Nurmijärvi (35900 as.v.n 2004 lopussa) Lääkärikäynnit Kaikki omalla väestövastuulääkärillä DM 1 + vaikeimmat DM 2:t diabetesvastuulääkärillä DM-hoitajat 1 kpl 2 kpl Jalkojenhoito Ei jalkojenhoitoa Yksityinen jalkojenhoitaja tk:n tiloissa (diabeetikon jalkaongelmat joustavasti maksusitoumuksella) Pth:n nettokulut (Sotkanet) V !/asukas V !/asukas V !/asukas V !/asukas

4 Tähänastisia tuloksia: Honkasalo M, Elonheimo O, Sane T. HbA1c-määritysten tuloksissa on tasoeroa. Suomen Lääkärilehti ;16: Tämän tutkimus opetti: eri laboratorioiden samasta verinäytteestä määrittämät HbA1c-arvot saattavat edelleen poiketa toisistaan hoitopäätöksiin vaikuttavissa määrin (tutkimuksessa todettu ero oli keskimäärin 0,6 %-yksikköä 6,8% vs. 7,4% Kuusankosken AS:n laboratorio / VITA-laboratorio) HbA 1c :n määritysmenetelmän tai määritykset tekevän laboratorion vaihtumiseen saattaa liittyä tulostason muuttumisen riski 35:n potilaan verinäytteiden HbA1c-määritysten tulokset kahden eri laboratorion tekemänä: HbA1c, % Yksittäiset potilaat KAS:n laboratorio VITA-laboratorio

5 HbA 1c glykosyloitunut hemoglobiini Tärkein diabeetikon sokeritasapainoa mittaava laboratoriokoe Kuvastaa keskimääräistä glukoositasapainoa 2 (-3) viimeeksi kuluneen kuukauden ajalta viimeiset viikot vaikuttavat eniten Hemoglobiinin glykosyloituminen on nonentsymaattinen yksisuuntainen reaktio sen nopeuteen vaikuttaa veren glukoosipitoisuus sekä punasolujen ikä Selkeä yhteys komplikaatioriskiin on osoitettu (UKPDS ja DCCT)

6 HbA 1c / punasolujen elinikä 6,8 % 8,0 % 8,2 % HbA 1c 105 vrk 120 vrk 135 vrk Punasolujen elinikä

7 Vakavien hypojen esiintyminen (insidenssit 100 pt.vuotta kohti) Type of diabetes Self reported episodes of SH SH episodes needing ambulance or emergency care Nr of episodes (patients) Incidence Nr of episodes (patients) Incidence Type 1 diabetes 172 (74) (35) 30.5 Type 2 diabetes, all 154 (77) (11) 1.3 -Insulin treated 116 (53) (10) 3.0 -Oral treated 38 (24) (1) 0.2 Secondary diabetes 14 (5) (1) 61.9 Insidensseissä ei eroja vertailukuntien välillä.

8 Vakavien hypojen esiintyvyys Percentual number of insulin treated patients with and without severe hypoglycaemia (SH) in Kouvola and Nurmijärvi (Finland) yr % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 80,8 % 7,0 % 4,5 % 2,9 % 4,8 % No SH:s or more

9 Independent risk factors for severe hypoglycaemia in medically treated diabetic patients Variant OR (risk ratio) 95,0 % C.I. for OR Significance (p-value) Age Depression Daily exercise Nephropathy Follow-up in hospital out-patient unit Oral antihyperglycaemic therapy alone <0.001

10 Potilastyytyväisyys (DM 1) (50 tk:n seurannassa olevan pt:n satunnaisotanta mol. kunnista) Jalkojenhoito Nurmijärvi Kouvola Erittäin tyytyväinen Tyytyväinen Melko tyytymätön Erittäin tyytymätön P < 0,001

11 Potilastyytyväisyys (DM I) Ravitsemusneuvonta Nurmijärvi Kouvola 5 0 Erittäin tyytyväinen Tyytyväinen Melko tyytymätön Erittäin tyytymätön p = 0,273

12 Potilastyytyväisyys (DM 1) Lääkärin ammattitaito Erittäin tyytyväinen Tyytyväinen Melko tyytymätön Erittäin tyytymätön Nurmijärvi Kouvola P < 0,001

13 Potilastyytyväisyys (DM 1) DM-hoitajan ammattitaito Nurmijärvi Kouvola Erittäin tyytyväinen Tyytyväinen Melko tyytymätön Erittäin tyytymätön P = 0,162

14 Potilastyytyväisyys (DM 1) Tyytyväisyys diabeteksen hoitoon terveyskeskuksessa kokonaisuudessaan Nurmijärvi Kouvola 5 0 Erittäin tyytyväinen Tyytyväinen Melko tyytymätön Erittäin tyytymätön P < 0,01

15 Standarditaso merkitty yhtenäisellä viivalla. Suomen paras katkoviivalla (86%, 95% CI: 76.7%, 95.3). Terveyskeskuksen arvoa verrattu koko maahan (vain 2008): * p<0.05, ** p<0.01 ja *** p<0.001.

16 T2D HbA1c suhde komplikaatioihin Sydäninfarktien määrä 1000 potilasvuotta kohti kun verensokeritaso kasvaa Nurmijärvi Suomi keskiarvo! Ero Nurmijärven eduksi 5,5 infarktia/1000 diabeetikkoa! Nurmijärvellä n 1100 T2D! Vuosittain 6 sydäninfarktia vähemmän vrt. Suomen keskimääräinen hoito pelkästään hyvän verensokerin hoidon ansiosta! Infarktin hoito 3240! ! ! = säästö vuosittain Nurmijärvelle ! Stratton IM. UKPDS 35 BMJ 2000;321:

17 Tyypin 2 diabeetikkojen retinopatia 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % Ei tiedossa Ei muutoksia Muutokset Laseroidut 20 % % 0 % Hyvinkää Kerava Lohja Mäntsälä Nurmijärvi Päijät- Häme Tuusula Kaikki tk:t Lukumäärät merkitty pylväisiin.

18 Tyypin 2 diabeetikoilla vastaanotolla mitattu srr alle 140 mmhg tai itsemittausten srr keskiarvo alle 135 mmhg 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % Ei Kyllä 40 % 30 % 20 % 10 % % Hyvinkää Kerava Lohja** Mäntsälä Nurmijärvi Päijät- Häme Tuusula Kaikki tk:t** Suomen paras merkitty katkoviivalla (70%, 95% CI: 48, 92). Terveyskeskuksen ja koko maan arvoa verrattu 2008 arvoon: * p<0.05, ** p<0.01 ja *** p<0.001.

19 Standarditaso merkitty yhtenäisellä viivalla, Suomen paras katkoviivalla (86.7%, 95% CI: 70.8, 101.9). Terveyskeskuksen arvoa verrattu koko maahan (vain 2008): * p<0.05, ** p<0.01 ja *** p<0.001.

20 Tyypin 2 diabeetikoilla dyslipidemialääkitys 100 % 90 % 80 % 70 % % 50 % 40 % 30 % 20 % Ei Kyllä 10 % 0 % ** Hyvinkää Kerava Lohja Mäntsälä Nurmijärvi Päijät- Häme Tuusula Kaikki tk:t Standarditaso merkitty yhtenäisellä viivalla. Terveyskeskuksen arvoa verrattu koko maahan (vain 2008): * p<0.05, ** p<0.01 ja *** p<0.001.

21 Vertailua / DM 1 Avoth:n seurannassa* Kouvola 72% Nurmijärvi 83% Lääkärikontakteja vuoden aikana DM-asioissa Onko pt:lla diabeettinen neuropatia** Onko ammattihenkilö tutkinut jalat vuoden aikana*** Onko silmänpohjat tutkittu 2 viime vuoden kuluessa Onko pt:lla diabeettinen retinopatia** 82% (75% avoth:n seurattavista) 12% 41% 85% 64% *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001 88% (85% avoth:n seurattavista) 24% 86% 93% 46%

22 Vertailua / DM 1 Onko albuminurian määrä tutkittu 1,5 v:n kuluessa Onko pt:lla nefropatia (vähintään konstantti mikroalbuminuria) Päivittäinen tupakointi* Kouvola 69% 20% 24% Nurmijärvi 71% 24% 38% HbA 1c mediaani 8.20% 8.15% HbA 1c keskiarvo 8.15±1,27% 8.18±1.29% *p < 0,05

23 Vertailua / DM 1 LDL-kol (mmol/l) Kouvola 2.61±0.58 Nurmijärvi 2.64±0.83 Systolinen RR (mmhg) 140±19 140±17 Diastolinen RR (mmhg) 81±10 83±11

24 Vertailua / DM 2 Avoth:n seurannassa Kouvola 98% Nurmijärvi 99% Lääkärikontakteja vuoden aikana DMasioissa*** Onko pt:lla diabeettinen neuropatia 67% 8% 36% 8% Onko ammattihenkilö tutkinut jalat vuoden aikana*** Onko silmänpohjat tutkittu 3 viime vuoden kuluessa Onko pt:lla diabeettinen retinopatia*** 36% 83% 13% 65% 81% 6% ***P < 0,001

25 Vertailua / DM 2 Onko albuminurian määrä tutkittu 1,5 v:n kuluessa Kouvola 36% Nurmijärvi 38% Onko pt:lla nefropatia (vähintään konstantti mikroalbuminuria)*** Päivittäinen tupakointi 15% 13% 9% 16% HbA 1c mediaani (ei insul.*/insul.) HbA 1c keskiarvo 6.90% 6.60 / 7.70% 7.09±1.10% 6.90% 6.50 / 7.80% 7.19±1.20% *p < 0.05, ***p < 0.001

26 Vertailua / DM 2 Kouvola Nurmijärvi LDL-kol (mmol/l)* 2.69± ±0.73 Systolinen RR (mmhg)* 143±18 146±17 Diastolinen RR (mmhg)*** 80±10 83±10 *p < 0.05, ***p < 0.001

27 ESH:n käyttö vv (HILMO) diabeteksen tai sen liitännäissairauksien takia DM 1 Hoitopäivät Päivystyskäynnit Pkl-käynnit Kouvola 237 hpv / 145 pt = 0.81 hpv / pt / v. 35 käyntiä / 145 pt = 0.12 käyntiä / pt / v käyntiä / 145 pt = 4.43 käyntiä / pt / v. Nurmijärvi 115 hpv / 159 pt = 0.36 hpv /pt / v. 19 käyntiä / 159 pt = 0.06 käyntiä / pt / v. 640 käyntiä / 159 pt = 2.01 käyntiä / pt / v.

28 ESH:n käyttö vv (HILMO) diabeteksen tai sen liitännäissairauksien takia DM 2 Kouvola Nurmijärvi Hoitopäivät 923 hpv / 1016 pt = 0.45 hpv / pt / v hpv / 981 pt = 0.53 hpv /pt / v. Päivystyskäynnit 109 käyntiä / 1016 pt = 0.05 käyntiä / pt / v. 113 käyntiä / 981 pt = 0.06 käyntiä / pt / v. Pkl-käynnit 1075 käyntiä / 1016 pt = 0.53 käyntiä / pt / v. 613 käyntiä / 981 pt = 0.31 käyntiä / pt / v.

29 Johtopäätökset DM 1 potilaiden valtaosan seuranta voidaan järjestää pth:ssa edellyttäen, että heidän hoitonsa ei ole liiaksi hajautettu Näin järjestetty diabeetikoiden seuranta vähentää esh:n käyttöä ja kustannuksia hoitotulosten huononematta Esh:n kapasiteettia vapautuu esim. vaikeimpien DM 2 potilaiden hoitoon joukossa paljon ns. metabolisia pommeja

30 Kiitos!