Ongelmana labiili ja vaikeasti saavutettava sokeritasapaino. Jorma Lahtela TAYS, sisätaudit

Transkriptio

1 Ongelmana labiili ja vaikeasti saavutettava sokeritasapaino Jorma Lahtela TAYS, sisätaudit Valtakunnallinen diabetespäivä

2 38-vuotias nainen Diabetes todettu 12 vuotiaana Monipistoshoito 16-vuotiaasta Pumppuyritys 20-vuotiaana, ei sopeutunut tai halunnut käyttää; hypoglykemiat oli indikaatio Ammatti: sisustussuunnittelija Sokeritasapaino aina melko huono, HbA1c vaihdellut 10 16% Hyvin laaja verensokerin vaihtelu 1 33 välillä Yöllisiä hypoglykemioita ja pitkä reaktiivinen hyperglykemia

3 38-vuotias nainen Retinopatia; laserhoidettu Ei nefropatiaa (u-alb/krea 0.2) Muu lääkitys: ei mitään Ajoittain vatsavaivoja: turvotus, ummetus, ripuli, täyttävä tunne pitkään Gastroskopia: ei erityistä, helico neg Kolonoskopia: ei erityistä Normaalit lisämunuais-, kilpirauhas-, maksaarvojen ym laboratoriokokeet

4 Onko kyseessä gastropareesi?

5 38-vuotias nainen Käytössä koetettu kaikkia markkinoilla olevia insuliineja Perusinsuliinia on jaettu 1-3 annoskertaan Nyt käytössä Levemir 24 yks (aamu) ja Humalog 4-10 aterioille Pituus 177 cm, paino 66 kg Seuraavassa kaksi eri aikana tehtyä jatkuvaa mittausta

6

7 38-vuotias nainen Labiilin sokeritasapainon vuoksi gastropareesi vahvana epäilynä Hoitokokeiluja sisaprididi, erytromysiini, botuliini Ei vaikutusta tai vaikutus vähäinen Testiateria C13 leimalla normaali

8 38-vuotias nainen Yläv uä uusittiin: hyvä näkyvyys, ei diagnostista, normaali haima Elastaasi 18 µg/g Uusittuna 22 µg/g

9 38-vuotias nainen Hoitokeilu: Creon (20000) 2 x4 Hypoglykemiat hävisivät Vatsan turvotus väheni Insuliiniannos korjattiin tarkasti vain ennen aterioita tapahtuvaksi ja yöksi perusinsuliini Vrk annos pieneni (4-6 aterioille ja 22 yöksi) 6 kk kuluttua HbA 1c 8.8% ja vuoden kohdalla 8.1%. Ei ole koskaan ollut näin matala

10 38-vuotias nainen Mistä kysymys? Autoimmuunipankreatiitti sekä endo- että eksokriininen vajaatoiminta? Miksi ei ripulia vähärasvainen ruokavalio?

11 HAIMAN VAJAATOIMINTA JA DIABETES 11

12 Haiman eksokriininen vajaatoiminta = haiman toiminta riittämätön normaaliin ruoan sulamiseen - ylikapasiteetti: < 10% normaalista häiriöitä Dimagno and Layer. The Pancreas. Chap

13 Haiman toiminnan tutkiminen Veren ravitsemusmarkkerit 13C-MTG hengitystesti Ulosteen rasva Ulosteen elastaasi Sekretiinikoe (MCRP)

14 Epäsuorat haiman funktiokokeet ulosteen rasva 5 päivän 100 gramman rasvadieetti 3 päivän ulostekeräys Varastointi 5 C Viite: < 25 mmol/pv (tai > 7,5 g rasvan esitys/pv) Haasteellinen.

15 Epäsuorat haiman funktiokokeet Kertanäyte (5 g) ulosteen elastaasi Säilyy huoneen lämmössä 5 pv Halpa Viite: > 200 µg/g < 200 ug/g < 100 ug/g Hyvä herkkyys ja spesifiteetti vaikeassa (ripuli haittaa)

16 13C-MTG hengitystesti Testiateria (rasvaa), jossa 13C leima, 250 mg mittaus hengitysilmasta Hengitysilmanäyte joka 30 min 4-6,5 tuntia < 29 % 13CO2 = haiman vajaatoiminta Virhelähde: gastropareesi Domínguez-Muñoz. Journal of gastroenterology and hepatology. 2011

17 Subkliininen krooninen pankreatiitti Voi alkaa oireisena tai oireettomana Idiopaattinen: % Late-onset idiopaattinen (vs. alkoholi): Lievä Usein kivuton/vähäiset oireet Ensimmäinen merkki: endo- tai eksokriininen vajaatoiminta Yadav et al. The American journal of gastroenterology Forsmark. Clinical gastroenterology and hepatology Keller et Layer. Best practice & research. Clinical gastroenterology. 2008

18 Pathogenesis of chronic pancreatitis Witt et al. Gastroenterology. 2007

19 Eksokriininen vajaatoiminta - epidemiologia 5-74 % in Type 1 DM!! 3-36 % in Type 2 DM!! Ewald et al. European Journal of Internal Medicine Vujasinovic et al. Pancreatology. 2014

20 Eksokriininen vajaatoiminta - epidemiologia Author, paper Number of patients and DM type Nunes, ; all DM 2 Hardt, ; DM 1: 31 DM 2: 83 Larger ; DM 1: 195 DM2: 472 Incidence of PEI - Mild ( ug/g) - Severe (<100 ug/g) 36,0 % total 14,9 % mild 22,0 % severe 40,4 % total 20,2 % mild 20,2 % severe 37,3 % total 23,0 % mild 14,0 % severe Comments No association with FEC : - DM duration - DM therapy - Exclusion criteria not accounted for! - Two FEC tests - Two PEI tests: FEC and chymotrypsin - Association with: Duration (T1DM) Lower BMI (T2DM) Risk of insulin treatment (T2DM, insulin deficiency?)

21 Eksokriininen vajaatoiminta - epidemiologia Author, paper Number of patients and DM type Hardt, ; DM 1: 323 DM 2: 697 Vujasinovic, DM 1: 50 DM 2 (+insul): 50 DM 2 (p.o.): 50 Incidence of PEI - Mild ( ug/g) - Severe (<100 ug/g) 40,7 % total 17,8 % mild 22,9 % severe 5,7 % total 2,0 % DM1 3,3 % DM2 (+insulin) Comments - One PEI test - Low FEC correlate to diabetes therapy, age at onset of diabetes diabetes duration Low body mass index - Few patients - Selection/screening

22 Mitä voisimme oppia? Diabetekseen voi liittyä eksokriininen haiman vajaatoiminta ilman kliinistä pankreatiittihistoriaa Johtaa ravintoaineiden imeytymishäiriöön ja epävakaaseen sokeritasoon Yleisempi kuin tiedämme? Hankalahko tutkia luotettavasti F-elastaasi Hoitokokeilu