Vakuutuslääkärit ja työkyvyn arviointi. Jyrki Varjonen Ylilääkäri Keskinäinen Työeläkevakuutusyhtiö Elo

Transkriptio

1 Vakuutuslääkärit ja työkyvyn arviointi Jyrki Varjonen Ylilääkäri Keskinäinen Työeläkevakuutusyhtiö Elo

2 Vakuutuslääketieteen tehtävä Korvausoikeudesta päätettäessä asettaa yksittäinen hakija sairauden osalta samankaltaisessa tilanteessa oleviin hakijoihin nähden yhdenvertaiseen ja oikeudenmukaisesti samanlaiseen asemaan. 2

3 Sama koulutus, eri roolit ja osaaminen Hoitava lääkäri Tutkii potilaan Asettaa diagnoosin Antaa hoidon Seuraa paranemista Laatii lausunnot Vakuutuslääkäri Perehtyy lausuntoihin Varmistaa lääketieteellisen logiikan Tuntee ratkaisulinjan Arvioi korvausoikeuden vakuutusyhtiön päätöksen perusteeksi 3

4 Vakuutuslääkäreitä työskentelee monella vakuuttamisen alalla Sosiaalivakuutus Eläkevakuutus Tapaturmavakuutus Sairauskuluvakuutus Henkivakuutus Vakuutuslääkärijärjestelmä mahdollistaa sairausperusteisen vakuuttamisen. 4

5 Sairaudesta päätökseen Sairaus Oireet Toimintakyky Työkyky = Toimintakyky Työn vaatimukset 5

6 Suuri kysymys! Ammatillinen vai yleinen työkyvyttömyys? Sairauspäiväraha arvioidaan ammatillisesti Kuntoutustuessa ja työkyvyttömyyseläkkeessä alle 60v yksityisellä puolella sovelletaan yleisen työkyvyn käsitettä. Julkisella puolella on kaiken ikäisillä ammatillinen arvio. Kelalla ei ole osatyökyvyttömyyseläkettä. Järjestelmä on monimutkainen. Hoitavilla lääkäreillä on haasteellista hahmottaa kenellä hakijalla on ammatillinen ja kenellä yleinen arvio. 6

7 Työkyvyttömyyden uhan määritelmä työeläkejärjestelmässä Sairaus, vika tai vamma aiheuttaa lähivuosina todennäköisesti ja objektiivisesti todettavissa olevan uhan työkyvylle. Tällöin tarkoitetaan 1. sairaudella diagnosoitua sairautta, jonka osalta hoidon ja lääkinnällisen kuntoutuksen mahdollisuudet on otettu huomioon 2. lähivuosilla noin viiden vuoden ajanjaksoa 3. uhalla työkyvylle tilannetta, jossa vakuutetulla on arviointihetkellä sellainen sairaudesta johtuva työkyvyttömyyden uhka, että hänelle lähivuosina ilman ammatillisen kuntoutuksen toimia tulisi myönnettäväksi työkyvyttömyyseläke ( täysi- tai osatyökyvyttömyyseläke) 7

8 Vajaakuntoisen työntekijän polkuja Työnantaja tai työterveyshuolto huomaa poikkeavuuksia työkykyyn liittyvissä asioissa, esim. sairaspoissaoloissa. Työterveyshuollon haastattelu Esimies-alaiskeskustelu Toimenpiteet työpaikalla, esim. työjärjestelyt, ergonomia Ongelmat selvitetty, entinen työ jatkuu Yhteispalaveri työntekijä, esimies, henkilöstöhallinto ja työterveyshuolto Nykyisissä 1. työtehtävissä 2. Uusissa työtehtävissä Työkokeilu, työn räätälöinti Työkokeilu, työhönvalmennus, oppisopimuskoulutus Kevennetty entinen työ Uudet työtehtävät entisessä työpaikassa Ammatin- 3. Uudelleen valinnan- ohjaus koulutus Uusi työpaikka 4. Työkyvyttömyyseläke/kuntoutustuki 8

9 Työmme haasteet vakuutetun näkökulmasta Ainutkertaisuus Sairauden pelottavuus Lääketieteellisyys Harkinnanvaraisuus Toimeentulon järjestyminen Subjektiivisuus/ objektiivisuus Kokonaisarvio 9

10 Ammatillinen kuntoutus Edellyttää työkyvyttömyyden uhan eli merkittävän sairauden. Pyritään tuloksellisuuteen. Tavoitteena työhön paluu. On hakijan ja työnantajan kannalta usein edullinen. Käytännössä työkokeilu tai uudelleen koulutus. Arvioidaan aina oikeus työkyvyttömyysratkaisunkin yhteydessä. Ammatillinen kuntoutus on käytännössä koko ajan lisääntynyt hitaasti ja on jo osin määrissä ylittänyt työkyvyttömyyseläkkeet. 10

11 Päätöksenteko Vakuutettu tekee hakemuksen Hoitava lääkäri kuvaa lausunnossa sairauden Vakuutuslääkäri arvioi sairauden merkityksen vakuutuksen kannalta Vakuutuslaitos/ yhtiö antaa korvauspäätöksen Hakija valittaa päätöksestä Valitusasteet tutkivat asian uudestaan ja antavat päätöksen 11

12 Vakuutuslääkäritoiminnan läpinäkyvyys rakentaa vakuutetun luottamusta

13 Kiitos!