Vakuutuslääkärit ja työkyvyn arviointi. Maija Haanpää Ylilääkäri Etera

Transkriptio

1 Vakuutuslääkärit ja työkyvyn arviointi Maija Haanpää Ylilääkäri Etera

2 Vakuutuslääketieteen tehtävä Korvausoikeudesta päätettäessä asettaa yksittäinen hakija sairauden osalta samankaltaisessa tilanteessa oleviin hakijoihin nähden yhdenvertaiseen ja oikeudenmukaisesti samanlaiseen asemaan. Lain määrittämä menettely Laillistetun lääkärin on osallistuttava työkyvyttömyys- ja kuntoutusasioiden sekä muiden lääketieteellisiä kysymyksiä sisältävien asioiden valmisteluun ja merkittävä perusteltu arvionsa asiakirjoihin. (Työntekijän eläkelaki 40)

3 Sama koulutus, eri roolit ja osaaminen Hoitava lääkäri Tutkii potilaan Asettaa diagnoosin Antaa hoidon Ohjaa potilasta Seuraa paranemista Laatii lausunnot Vakuutuslääkäri Perehtyy lausuntoihin Varmistaa lääketieteellisen logiikan Tuntee ratkaisulinjan Arvioi korvausoikeuden vakuutusyhtiön päätöksen perusteeksi Molemmissa tehtävissä ajantasainen lääketieteen tietotaito, huolellinen perehtyminen asiaan ja päätösten selkeä perustelu on välttämätöntä oikeisiin ratkaisuihin päätymiseksi.

4 Vakuutuslääkäreitä työskentelee monella vakuuttamisen alalla Sosiaalivakuutus Eläkevakuutus Tapaturmavakuutus Sairauskuluvakuutus Henkivakuutus Vakuutuslääkärijärjestelmä mahdollistaa sairausperusteisen vakuuttamisen.

5 Työeläkeyhtiön vakuutuslääkärin keskeiset tehtävät Työkyvyttömyyseläke- ja kuntoutustukiarviot (osa tai täysi) Hakemukset Valitukset (TELK, VAKO) Kuntoutusasioiden arviot Oikeus työeläkekuntoutukseen Ammatillisen kuntoutuksen suunnitelmien lääketieteellinen arvio Muu asiantuntijatyö ja sidosryhmäyhteistyö Lääketieteellinen asiantuntemus omassa yhtiössä Luennot ja muu koulutus eri kohderyhmille Asiantuntijakokoukset ja -lausunnot

6 Sairaudesta päätökseen Sairaus Oireet Toimintakyky Työkyky = Toimintakyky Työn vaatimukset

7 Toimintakyky vai työkyky? Toimintakyky on lääketieteellinen käsite Sairaus tai vamma heikentää toimintakykyä Hoidon tavoite on toimintakyvyn palauttaminen Toimintakykyä arvioidaan vastaanottokäynneillä Toimintakykyä voidaan mitata vakiintunein menetelmin Työkyvyn arvio on toimintakyvyn arvioinnin erityistapaus, edellyttää tutkittava työn tuntemista Työkyvyttömyys on juridinen käsite Työkyvyn käsite riippuu sovellettavasta laista Päätöksentekijä muu kuin lääkäri, mutta lääketieteellinen arvio on keskeinen ratkaisua tehtäessä

8 Eläkeratkaisussa käytettävä tieto Eläkehakemus ja muut hakijan viestit Lääkärinlausunnot Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lausunnot Työterveyslääkäri kuvaa työn sekä sen järjestelymahdollisuudet työterveysneuvottelun pohjalta Kuntoutuslausunnot, epikriisit jne Kelan etuustiedot Työsuhderekisteri Työnantajan kuvaus työtehtävistä ja työsuoriutumisesta Palveluntuottajan lausunnot ja työkokeilujen lausunnot, jos ammatillinen kuntoutus on käynnissä Jos tiedot ovat riittämättömät, pyydetään lisäselvityksiä. Puutteellisin tiedoin ei ratkaisua pidä tehdä.

9 Työkyvyttömyyden uhan määritelmä työeläkejärjestelmässä Sairaus, vika tai vamma aiheuttaa lähivuosina todennäköisesti ja objektiivisesti todettavissa olevan uhan työkyvylle. Tällöin tarkoitetaan 1. sairaudella diagnosoitua sairautta, jonka osalta hoidon ja lääkinnällisen kuntoutuksen mahdollisuudet on otettu huomioon 2. lähivuosilla noin viiden vuoden ajanjaksoa 3. uhalla työkyvylle tilannetta, jossa vakuutetulla on arviointihetkellä sellainen sairaudesta johtuva työkyvyttömyyden uhka, että hänelle lähivuosina ilman ammatillisen kuntoutuksen toimia tulisi myönnettäväksi työkyvyttömyyseläke (täysi- tai osatyökyvyttömyyseläke)

10 Vajaakuntoisen työntekijän polkuja Työnantaja tai työterveyshuolto huomaa poikkeavuuksia työkykyyn liittyvissä asioissa, esim. sairaspoissaoloissa. Työterveyshuollon haastattelu Esimies-alaiskeskustelu Toimenpiteet työpaikalla, esim. työjärjestelyt, ergonomia Ongelmat selvitetty, entinen työ jatkuu Yhteispalaveri työntekijä, esimies, henkilöstöhallinto ja työterveyshuolto Nykyisissä 1. työtehtävissä 2. Uusissa työtehtävissä Työkokeilu, työn räätälöinti Työkokeilu, työhönvalmennus, oppisopimuskoulutus Kevennetty entinen työ Uudet työtehtävät entisessä työpaikassa Ammatin- 3. Uudelleen valinnan- ohjaus koulutus Uusi työpaikka 4. Työkyvyttömyyseläke/kuntoutustuki

11 Päätöksenteko Vakuutettu tekee hakemuksen Hoitava lääkäri kuvaa lausunnossa sairauden Vakuutuslääkäri arvioi sairauden merkityksen vakuutuksen kannalta Vakuutuslaitos/ yhtiö antaa korvauspäätöksen Hakija valittaa päätöksestä Valitusasteet tutkivat asian uudestaan ja antavat päätöksen

12 Vakuutetun ihmetyksen ja huolen aiheita Rajallinen ennakkotieto prosesseista ja mahdollisuuksista ymmällä SOTE-viidakossa Huoli toimintakyvystä ja toimeentulosta vajaakuntoisena Sairauden ja niiden hoitojen pelottavuus Lääketieteen vaikeaselkoisuus ja epävarmuus Viiveet diagnostiikassa, hoidossa ja kuntoutuksessa Subjektiivisuus / objektiivisuus Työkyvyttömyyden käsitteen riippuvuus sovellettavasta laista Työllistymisen epävarmuus Uran vaihtoon liittyvät muut epävarmuustekijät Harkinnanvaraisuus Asiakirjojen vaikeaselkoisuus (hakemukset, lausunnot, päätökset)

13 Muutoksenhakujärjestelmän rooli Varmistaa hakijan oikeusturvan - uusintakäsittely eläkeyhtiöstä riippumattomassa kokoonpanossa Yhdenmukaistaa käytäntöä eläkevakuuttajien kesken - tosin vain hylkäyksissä Linjaa ratkaisukäytäntöä lääketieteen, sairauksien hoidon ja työelämän muuttuessa - lainsäätäjän tahdon soveltaja

14 Mistä vakuutuslääkärin tavoittaa? Työeläkeyhtiöissä ylilääkärit ottavat vastaan vakuutettujen ja kollegoiden puhelut / soittopyynnöt Kelassa on ns. lääkärilinja (lääkäri voi soittaa lääkärille) Vakuutuslääkärit tapaavat muita lääkäreitä koulutustapahtumissa, kokouksissa ja muilla yhteistyöfoorumeilla

15 Vakuutuslääkäritoiminnan läpinäkyvyys rakentaa vakuutetun luottamusta

16 Kiitos!