Ajankohtaista lausunnoista. Ylilääkäri Jari Välimäki Kela, Läntisen vakuutuspiirin asiantuntijalääkärikeskus

Transkriptio

1 Ajankohtaista lausunnoista Ylilääkäri Jari Välimäki Kela, Läntisen vakuutuspiirin asiantuntijalääkärikeskus

2 A-todistus: annetaan lyhytaikaisen työkyvyttömyyden ( sairauslomatodistus ) osoittamiseksi ja työnantajaa varten pidemmissäkin sairauspoissaoloissa Kelalle menevän B-lausunnon lisäksi B-lausunto: yksityiskohtainen selvitys sairaudesta, tutkimuksesta, suunnitelluista jatkotoimenpiteistä, kuntoutustarpeesta, lääkehoidosta ja ennusteesta. B-lausunto tarvitaan Kelan etuutta varten, esim. lääkkeiden erityiskorvausta, kuntoutusta, pitkäaikaista sairauspäivärahaa tai eläkettä varten. 2

3 C-lausunto: käytetään selvitettäessä sairauden laatua, sen vaikutusta henkilön pärjäämiseen ja avuntarpeeseen tai kuvattaessa lapsen sairauden aiheuttamia erityisongelmia. C-lausunto tarvitaan esim. eläkettä saavan hoitotuki- tai muita vammaistukihakemuksia varten. D-todistus: lapsen sairaus, erityishoitoraha E-lausunto: käytetään selvitettäessä yleensä tapaturmista aiheutuneita vammoja, tehtyjä tutkimuksia ja annettua hoitoa vakuutusyhtiölle. 3

4 Lääkärinlausunnossa kuvataan hoitavan lääkärin arvio potilaan toimintakyvystä ja lääkeasiassa ilmoitetaan perustelu oikeudesta lääkekustannusten korvaukseen. Lääkärinlausunto on tarpeen, kun potilaan hoidosta ja tutkimuksista vastaava lääkäri on sitä mieltä, että potilaalla saattaisi olla oikeus Kelan etuuteen lääketieteellisestä näkökulmasta. Lääkärinlausunto on luonteeltaan lääkärin suositus. 4

5 hoitava lääkäri antaa oman kuvauksensa potilaan sairaudesta, viasta tai vammasta asiantuntijalääkäri arvioi asiakirjoista saadun näytön perusteella etuuslakien mukaisten lääketieteellisten edellytysten täyttymisen haettuun etuuteen (lääkeasioissa vaikea ja pitkäaikainen sairaus) päätöksen etuudesta tekee ratkaisuasiantuntija nojaten lääketieteelliseen arvioon ja eri etuuslaeissa määrättyihin edellytyksiin noin kaksikymmentä prosenttia kaikista hakemuksista tulee asiantuntijalääkärin arvioon 5

6 lausunto ei ole kopio sairauskertomuksesta, joka on ihan muuta tarkoitusta varten lausunto on hoitavan lääkärin oma näkemys potilaan terveydentilasta suhteessa haettuun etuuteen 6

7 sairauspäivärahan myöntäminen perustuu ennen muuta riittävän vaikea-asteisiin sairauslöydöksiin, joiden tulee olla tutkimuksilla todettavissa, eikä siten esimerkiksi pelkästään etuudenhakijan omakohtaiseen tuntemukseen omasta työkyvystään eikä myöskään yksinomaan hoitavan lääkärin tekemiin diagnooseihin tai hänen tekemäänsä johtopäätökseen potilaan työkyvystä

8 päivän sääntö: 30: Työnantajan on ilmoitettava työntekijän sairauspoissaolosta työterveyshuoltoon viimeistään silloin, kun poissaolo on jatkunut kuukauden (30) ajan, ellei työntekijä ole erikseen kieltänyt yksittäisen todistuksen tai lausunnon luovuttamista 60: Sairauspäiväraha on haettava kahden kuukauden kuluessa työkyvyttömyyden alkamisesta (aikaisemmin 4 kk) 90:Sairauspäivärahan maksamisen edellytykseksi asetetaan työterveyshuollon lausunto työssäjatkamismahdollisuuksista 90 sairauspäivärahapäivän jälkeen.

9 Kelan käytännön työssä sairauspäivärahassa, kuntoutuksessa, lääkekorvausoikeuksissa ja vammaisetuuksissa nähdään silloin tällöin tapauksia, joissa asiakkaan etuuden saaminen hidastuu tai etuus jää kokonaan saamatta puutteellisen lausunnon vuoksi Asiakkaan toimeentulo on usein riippuvainen näistä Kelan etuuksista.

10 ICD-koodit on täytetty oikein, vaikuttavin ensin esitietoihin myös ammattitieto ja kuvaus nykyisestä työstä tutkimushavainnoissa kuvataan ajankohtaista tilannetta o miten sairaus vaikuttaa potilaan toimintakykyyn, josta voi päätellä työkyvyn o sairauden aiheuttamat rajoitteet jokapäiväisessä elämässä

11 hoito- ja kuntoutussuunnitelmaan kuvaus suunnitellusta hoidosta ja odotettavasta tai jo saadusta tuloksesta, jos hoito alkanut aiemmin kuntoutuksen tarpeen kuvaus o kuntoutuksen lyhyen ja pitkän aikavälin konkreettiset tavoitteet o tiedossa oleva aikaisempi kuntoutus ja sen vaikutus o kuntoutussuunnitelmassa on voimassaoloaika

12 lääkekorvausoikeuslausunnossa kuvataan vaaditut kriteerit ( o yleisin puute haettaessa verenpaine- ja diabeteslääkkeiden erityiskorvattavuutta yhteinen potilaamme/asiakkaamme on oikeutettu hyvin tehtyyn lausuntoon osana hyvää hoitoaan saadakseen lailla säädetyn etuuden

13 Kelan www-sivuilta ( löytyy helposti tietoa tai voitte soittaa lääkärilinjalle Lääkäreiden kysymyksiin vastaavat Kelan asiantuntijalääkärit arkisin klo 9 16.