Vakuutuslääkärit ja työkyvyn arviointi

Transkriptio

1 Vakuutuslääkärit ja työkyvyn arviointi Turku Jukka Kivekäs Ylilääkäri Keskinäinen Työeläkevakuutusyhtiö Varma

2 Aiheet Jukka Kivekäs Ylilääkäri 1. Vakuutuslääkärin ja hoitavan lääkärin rooli 2. Miksi eläkeratkaisu tehdään eläkelaitoksessa 3. Työkyvyttömyyden arviointi 4. Järjestelmän haasteita LKT, vakuutuslääketieteen dosentti Kuntoutuksen ja vakuutuslääketieteen Ei sidonnaisuuksia lääketeollisuuteen tai terveyspalveluyrityksiin 2

3 Vuosina työeläkejärjestelmästä työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneet ja työeläkekuntoutusta saaneet Siirtyneet Kuntoutusta saaneet Toistaiseksi myönnetty eläke Kuntoutustuki Lähde: Eläketurvakeskus Kuntoutustuki

4 Työkyvyttömyyseläkkeiden hylkäysosuus vuosina Hylkäys-% Yksityinen sektori Julkinen sektori Koko työeläkejärjestelmä Lähde: Eläketurvakeskus

5 Vakuutuslääkärit sosiaalivakuutuksen tinasotilaina Suurella yleisöllä vaikea hahmottaa yksilökohtaisia hylkäysratkaisuja "Miten se vakuutuslääkäri voi minua näkemättä ottaa kantaa työkykyyn Toisaalta ymmärretään, että joku rajanveto pitää olla Asiat joskus kärjistetysti esillä mediassa Työkyvyttömyys ei ole lääketieteellinen diagnoosi, vaan juridinen käsite Järjestelmän perusrakenteeseen sisältyvä vaikeus Parempaakaan ei ole nähtävissä 5

6 Vakuutuslääkärin tehtävä Suhteuttaa yksittäistapauksen kokonaisuuteen, yleiseen ratkaisu- ja oikeuskäytäntöön Etsii lääkärinlausunnoista tosiasioita, löydöksiä Arvioi sairauden vaikutuksen hakijan toimintakykyyn ja työn vaatimuksiin Vakuutuslääkäriä valvoo viranomaiset (Finanssivalvonta), muutoksenhakuelimet ja julkisuus 6

7 Sama koulutus, eri roolit ja osaaminen Hoitava lääkäri Tutkii potilaan Asettaa diagnoosin Antaa hoidon Seuraa paranemista Laatii lausunnot Vakuutuslääkäri Perehtyy lausuntoihin Varmistaa lääketieteellisen logiikan Tuntee ratkaisulinjan Arvioi korvausoikeuden vakuutusyhtiön päätöksen perusteeksi 7

8 Miksi työkyvyttömyysratkaisu tehdään eläkeyhtiössä? Arvioinnin yhdenmukaisuus Arviointi perustuu objektiivisiin löydöksiin Lainsäädännön monimutkaisuus Aiemman ratkaisukäytännön tuntemus Ei ristiriitaa hoitosuhteen ja taloudellisten etujen ratkaisemisen välillä. 8

9 11 erilaista työkyvyttömyysmääritelmää Sairausvakuutuslaki TYEL työkyvyttömyyseläke, täysi (3/5) osatyökyvyttömyyseläke (2/5) 60v täyttäneiden erityiskriteeri Valtio ja kunta: ns. spesiaalityökyvyttömyys 60v täyttäneillä sosiaalisempi määritelmä Merimieseläkelaki KELA:n työkyvyttömyyseläke pysyvästi sokeat ja liikuntakyvyttömät Tapaturmaeläke, minimissään 10 % työkyvyn alenema Elinkorko, invaliditeettiprosentin mukaan 9

10 Lääkärin rooli "Lääkärin tulee parantajana olla potilaan puolella, ihmisenä hyvin lähellä, mutta asiantuntijana riittävän etäällä" 10

11 Työkyvyttömyysmääritelmien erot SVL 8 luku 4 Työkyvyttömyydellä tarkoitetaan sellaista sairaudesta johtuvaa tilaa, jonka kestäessä vakuutettu on sairauden edelleen jatkuessa kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa. TyEL 35 : Työntekijällä on oikeus työkyvyttömyyseläkkeeseen, jos hänen työkykynsä arvioidaan olevan heikentynyt ainakin vuoden ajan sairauden, vian tai vamman vuoksi. vähintään kahdella viidesosalla yhtäjaksoisesti Työkyvyn heikentymistä arvioitaessa otetaan huomioon työntekijän jäljellä oleva kyky hankkia itselleen ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla työllä, jota työntekijän voidaan kohtuudella edellyttää tekevän. Tällöin otetaan huomioon myös työntekijän koulutus, aikaisempi toiminta, ikä, asuinpaikka ja muut näihin rinnastettavat seikat. 11

12 Toimintakyky vai työkyky? Toimintakyky on lääketieteellinen käsite Lääkärin työ liittyy toimintakyvyn palauttamiseen ja ylläpitämiseen Sairaus heikentää toimintakykyä ja hoidon tavoite on toimintakyvyn palauttaminen Toimintakyvyn mittaamisen on runsaasti lääketieteellisiä työvälineitä, joiden käytettävyys vaihtelee Työkyvyn arvioon toimintakyvyn arvioinnin erityistapaus, edellyttää tutkittava työn tuntemista Työkyvyttömyys on juridinen käsite Päätöksentekijä muu kuin lääkäri Arvioinnissa lääketieteellinen sisältö on välttämätön 12

13 Työkyvyn arviointi tuki- ja liikuntaelinten sairauksissa Toimintakykyä alentaa yleensä liikerajoite, kestävyys, kipu, lihasvoiman heikkous Alaselkä, niskahartiaseutu, olkapäät, lonkat, polvet Pääsääntöisesti rappeumasairauksia, äkillinen toimintakyvyn lasku harvinaista Kuvantamistuloksilla ei suoraa suhdetta toimintakykyyn Ikääntymisen myötä kehittyy oireettomia rappeumamuutoksia Tarkat kuvantamismenetelmät tuovat paljon löydöksiä, joita ei voida kytkeä mihinkään oireisiin Kliininen tilankuvaus (status) tärkeä tietolähde kuvaamaan toimintakykyä 13

14 Työkyvyn arviointi mielenterveyden häiriöissä Toimintakykyä rajoittavat masentunut mieliala, keskittymiskyvyttömyys, aloitekyvyttömyys, toiminnanohjauksen ongelmat Mielialahäiriöt Oireiden jaksottaisuus Kyselylomakkeella selvitetty masennuksen vaikeusaste ei korreloi kliiniseen tilaan Psykoottinen masennus työkyvyttömyyden peruste Persoonallisuushäiriö yksinään ei työkyvyttömyyseläkkeen peruste Alkoholisairauksissa edellytetään toimintakykyyn vaikuttavia liitännäissairauksia Tutkimukset 3 kk abstinenssin jälkeen 14

15 Osittaisen työnteon tuki lisääntynyt Osasairauspäivärahan saajat % Osatyökyvyttömyyseläkkeiden osuus alkaneista työkyvyttömyyseläkkeistä Naiset Kaikki Miehet 15

16 Osatyökyvyttömyyseläke Yleistynyt ikääntyvillä työntekijöillä Hyvä keino vähentää työstä aiheutuvaa kuormittuneisuutta Nuorilla kroonisten sairauksien yhteydessä MS-tauti, diabetes Edellyttää työkyvyn alenemista 2/5 Lisääntyvästi osa-tke hakemuksia osasairauspäivärahan tai työkokeilun jälkeen Työkyvyttömyyden kriteerit erilaisia Työttömillä epätarkoituksenmukainen ratkaisu 16

17 Muutoksenhakujärjestelmän rooli Varmistaa hakijan oikeusturvaa Uusi maksuton aiemmasta päätöksenteosta riippumaton käsittely Määrittää työkyvyttömyyden rajaa työelämän, yhteiskunnan ja sairastavuuden muuttuessa Muutoksenhakulautakunta ja Vakuutusoikeus ovat tuomioistuimia Tuomarin vala Jäsenet nimittää Oikeusministeriö Muuttuneiden osuus TELK 14 %, Vako 16 % Haasteena pitkä käsittelyaika, TELK 8-9 kk, Vako kk 17

18 Työn haasteet hakijan näkökulmasta Toimeentulon järjestyminen Ainutkertaisuus Sairauden pelottavuus Lääketieteellisyys Harkinnanvaraisuus Subjektiivisuus/ objektiivisuus 18

19 Vaikeita kysymyksiä Järjestelmän rakenteeseen sisältyvä perusongelma, ratkaisu tehdään kaukana hakijasta Miten hakijan osallisuutta voitaisiin parantaa? Lääkäreiden sosiaalivakuutusosaaminen vaihtelee Terveydenhuollon jonot Työuraeläke tuonut lisää haastetta Mitä me teemme väärin? 19

20 Vakuutuslääkäritoiminnan läpinäkyvyys rakentaa vakuutetun luottamusta

21 Kiitos!