Vakuutuslääkärit ja työkyvyn arviointi. Mikael Ojala Ylilääkäri, neurologi Merimieseläkekassa

Transkriptio

1 Vakuutuslääkärit ja työkyvyn arviointi Mikael Ojala Ylilääkäri, neurologi Merimieseläkekassa

2 Omaa taustaani ja työtehtäviäni Lääket. ja kir. tri, neurologi, väitellyt huimauksesta Vakuutuslääketieteen ja liikennelääketieteen erityispätevyydet Ylilääkäri, Merimieseläkekassa Asiantuntijalääkäri, Varma Yksityislääkäri, Aava Kamppi Konsultoiva neurologi, Yleisradion työterveysasema Konsultoiva liikennelääkäri, TYKS:n Ajopoli 2

3 Vakuutuslääketieteen tehtävä Korvausoikeudesta päätettäessä asettaa yksittäinen hakija sairauden osalta samankaltaisessa tilanteessa oleviin hakijoihin nähden yhdenvertaiseen ja oikeudenmukaisesti samanlaiseen asemaan. 3

4 Sama koulutus, eri roolit ja osaaminen Hoitava lääkäri Tutkii potilaan Asettaa diagnoosin Antaa hoidon Seuraa paranemista Laatii lausunnot Vakuutuslääkäri Perehtyy lausuntoihin Varmistaa lääketieteellisen logiikan Tuntee ratkaisulinjan Arvioi korvausoikeuden vakuutusyhtiön päätöksen perusteeksi 4

5 Vakuutuslääkäreitä työskentelee monella vakuuttamisen alalla Sosiaalivakuutus Eläkevakuutus Tapaturmavakuutus Sairauskuluvakuutus Henkivakuutus Vakuutuslääkärijärjestelmä mahdollistaa sairausperusteisen vakuuttamisen. 5

6 Sairaudesta päätökseen Sairaus Oireet Toimintakyky Työkyky = Toimintakyky Työn vaatimukset 6

7 Työkyvyttömyyden uhan määritelmä työeläkejärjestelmässä Sairaus, vika tai vamma aiheuttaa lähivuosina todennäköisesti ja objektiivisesti todettavissa olevan uhan työkyvylle. Tällöin tarkoitetaan 1. sairaudella diagnosoitua sairautta, jonka osalta hoidon ja lääkinnällisen kuntoutuksen mahdollisuudet on otettu huomioon 2. lähivuosilla noin viiden vuoden ajanjaksoa 3. uhalla työkyvylle tilannetta, jossa vakuutetulla on arviointihetkellä sellainen sairaudesta johtuva työkyvyttömyyden uhka, että hänelle lähivuosina ilman ammatillisen kuntoutuksen toimia tulisi myönnettäväksi työkyvyttömyyseläke (täysi- tai osatyökyvyttömyyseläke) 7

8 Vajaakuntoisen työntekijän polkuja Työnantaja tai työterveyshuolto huomaa poikkeavuuksia työkykyyn liittyvissä asioissa, esim. sairaspoissaoloissa. Työterveyshuollon haastattelu Esimies-alaiskeskustelu Toimenpiteet työpaikalla, esim. työjärjestelyt, ergonomia Ongelmat selvitetty, entinen työ jatkuu Yhteispalaveri työntekijä, esimies, henkilöstöhallinto ja työterveyshuolto Nykyisissä 1. työtehtävissä 2. Uusissa työtehtävissä Työkokeilu, työn räätälöinti Työkokeilu, työhönvalmennus, oppisopimuskoulutus Kevennetty entinen työ Uudet työtehtävät entisessä työpaikassa Ammatin- 3. Uudelleen valinnan- ohjaus koulutus Uusi työpaikka 4. Työkyvyttömyyseläke/kuntoutustuki 8

9 Työmme haasteet vakuutetun näkökulmasta Ainutkertaisuus Sairauden pelottavuus Lääketieteellisyys Harkinnanvaraisuus Toimeentulon järjestyminen Subjektiivisuus/ objektiivisuus 9

10 Päätöksenteko Vakuutettu tekee hakemuksen Hoitava lääkäri kuvaa lausunnossa sairauden Vakuutuslääkäri arvioi sairauden merkityksen vakuutuksen kannalta Vakuutuslaitos/ yhtiö antaa korvauspäätöksen Hylkäystapauksessa hakija voi valittaa päätöksestä Valitusasteet tutkivat asian uudestaan ja antavat päätöksen 10

11 Käytännön ratkaisutoiminnasta/1 Oleellista on hakea sellaisia objektiivisia sairauslöydöksiä jotka alentavat selvästi toimintakykyä Subjektiiviset oireet (kipu, väsymys, keskittymis- ja muistivaikeudet, psyykkinen paha olo) eivät sellaisenaan riitä eläkkeen tai ammatillisen kuntoutuksen myöntöön Lääketieteellisten tutkimusten keskeneräisyys ei ole peruste eläkemyöntöön: tutkimukset pitää tehdä 300 SV-päivän aikana Sairauden pitää alentaa selvästi (3/5:lla täyden eläkkeen kohdalla) työkykyä eli esim. lievä masennus tai hyvin parantunut aivoinfarkti eivät johda myöntöön Sairauden pitäisi olla asianmukaisesti hoidettu 11

12 Käytännön ratkaisutoiminnasta/2 Uusista eläkehakemuksista hylätään runsas 30% Toistuvasti hakevilla hylkäysosuus on suurempi TyEL:ssä tai MEL:ssä työkyvyttömyyden käsite alle 60-vuotiailla ei ole ammatillinen: esim. 40 v. rekkakuski ei saa eläkettä, vaikka menetti ajoluvan epilepsiakohtauksen vuoksi, koska hänellä on runsaasti työkykyä jäljellä erilaisiin muihin töihin. Eläkelaitos tukee ammatillisella kuntoutuksella siirtymistä terveydentilan kannalta sopiviin tehtäviin Muutoksenhakuelimet muokkaavat ns. ratkaisulinjaa: jos esim. muutoksenhakulautakunta alkaa toistuvasti kääntää myönnöiksi tietynlaisia hakijoita, eläkeyhtiöt muuttavat omaakin linjaansa 12

13 Vakuutuslääkäritoiminnan läpinäkyvyys rakentaa vakuutetun luottamusta

14 Kiitos!