Kunnian ja omantuntoni kautta

Transkriptio

1 Kunnian ja omantuntoni kautta tietoisku vakuutuslääketieteestä ja Kelan asioista Marja Kyrö, asiantuntijalääkäri Kela Työterveyshuollon el, vakuutuslääketieteen erityispätevyys K-S shp

2 Esityksen sisältö Työkyvyttömyys vakuutuslääketieteen näkökulmasta Kuka työkykyä arvioi? Hyvä lääkärinlausunto ja sen merkitys Ajankohtaista Kelasta 2

3 Työkykytalo - työkykyyn vaikuttaa moni asia Työkyvyttömyysetuudet pohjaavat vain tähän 3

4 Työkyvyttömyys sosiaalivakuutuksessa Juridinen käsite: Henkilö on työkyvytön, kun tästä on johonkin lakiin perustuva päätös Hoitavan lääkärin lausunto on suositus työkyvyttömyydestä Hakijan on esitettävä perusteet oikeudesta etuuteen Lausuntoja ei laadita Kelaa tai työeläkelaitosta vaan potilasta varten Lääkärinlausunto on näyttö tosiseikoista, jotka liittyvät etuuden perusteisiin Yhtenäinen ratkaisukäytäntö edellyttää yhtenäisyyttä myös lääkärinlausuntojen laatimisessa Kelassa etuudet ratkaistaan alueellisesti viidessä vakuutuspiirissä, ei paikallisesti 4

5 Vakuutuslääkärin työ Vakuutuslääketiede yhdistää lääketieteellisen tiedon sosiaalivakuutuksen lainsäädännön Arvio tehdään käytettävissä olevan ja riittävän tiedon varassa vakuutettua tapaamatta Tavoitteena oikeudenmukaiset ja yhdenvertaiset ratkaisut Esillä sekä yksilön että yhteiskunnan näkökulma Valitusmahdollisuus päätös arvioidaan uudelleen eri henkilöiden toimesta 5

6 Ammatillinen ja yleinen työkyvyttömyys Sairauspäiväraha: ammatillinen työkyvyttömyys Työkyky arvioidaan tavalliseen työhön tai siihen läheisesti verrattavaan työhön Viimeksi tehtyyn työhön, työnhakuammattiin Kansaneläkelain mukainen työkyvyttömyyseläke: yleinen työkyvyttömyys Työeläkelakien mukainen työkyvyttömyyseläke: useimmiten yleinen työkyvyttömyys Työkyky arvioidaan tavalliseen työhön verrattavaan, hakijalle sopivaan ja kohtuullisen toimeentulon turvaavaan työhön 6

7 Työkyky - työkyvyttömyys Työkyvyn arvioinnin lähtökohta on toimintakyky suhteessa työhön Työkyky ei ole sama kuin terveys, työkyvyttömyys ei ole sama kuin sairaus Suurimmalla osalla työikäisistä on vähintään yksi lääkärin diagnosoima sairaus! Taannehtiva tai pitkälle tulevaisuuteen ulottuva lausunto ongelmallinen 7

8 Koettu työkyvyttömyys Terveydentilan ulkopuoliset seikat vaikuttavat työkyvyn kokemukseen ja tulkintaan Katteettomat lausunnot pitkittävät työstä poissaoloa, voivat syrjäyttää työelämästä, johtaa kuormittavaan valituskierteeseen ja taloudellisiin vaikeuksiin Sairauteen nähden ulkopuoliset tekijät on hyvä tiedostaa, tunnistaa ja ottaa keskusteluun jo vastaanotolla Marja Kyrö

9 Työkyvyttömyyden osoittamiseksi ei riitä. Hakijan kertomus ja subjektiivinen kokemus Ammattitaidon, kielitaidon tms. puutteet Leikkauksen tai muun hoidon odotus Menneisyys, kaltoin kohtelu, aiemmin hoidetut vakavatkin sairaudet Sosiaalistaloudelliset työssäkäynnin esteet (esim. hankala työmatka, työtä ei tarjolla, työnteko ei kannata) Työpaikan tai oman elämän ongelmat 9 Tietty diagnoosi tai diagnoosien lukumäärä Kopiot vanhoista sairauskertomuksista Lausunnon Marja Kyrö laatineen lääkärin oppiarvo.

10 Työkykyisyys on jatkumo. Työstä poisjäänti - kynnys Työhön paluun - kynnys Työ- ja työaikajärjestelyt Korvaava työ Osa-aikatyö Työssä Apuvälineet Sairauspoissaolo Ergonomiaratkaisut Motivaatio jne. 10

11 Työnjako - kuka arvioi työkykyä? Hoitava lääkäri ja kliinikko Tutkii, diagnosoi, hoitaa potilaan Suunnittelee kuntoutusta, seuraa toipumista Arvioi sairauden ja hoidon vaikutusta toimintakykyyn ja ennustetta Laatii tarvittavat lausunnot Työterveyslääkäri Tuntee työn ja työolosuhteet Mahdollisuus neuvotella työpaikan kanssa Velvollinen seuraamaan vajaakuntoisen työkykyä Vakuutuslääkäri Perehtyy lausuntoihin Varmistaa lääketieteellisen logiikan Arvioi sairauden merkitystä vakuutuksen kannalta Antaa päätökseen lääketieteellisen arvion ja perustelee sen Arvioi korvausoikeutta 11

12 Kuka arvioi työkykyä? Kuntoutustutkimus pkl Kun tarvitaan moniammatillista kokonaistilanteen arvioita UNTOUTUSTUTKIMUS_Toimintamalli.html Erikoissairaanhoidon konsultaatio Päihdehoitoyksiköt Ammatillisen kuntoutuksen toimijat 12

13 Lääkärinlausunnon merkitys Lääkärinlausunto on viesti työnantajalle sairauden aiheuttamasta poissaolotarpeesta ja työkyvyttömyydestä. Työnantaja voi velvoittaa käyttämään tiettyä lääkäriä työkyvyn arvioimiseksi (sopimuksen mukainen työterveyslääkäri) Oma ilmoitus -käytännöistä hyvä kokemus Palkanmaksu määräytyy työehtosopimusten mukaan Sairausvakuutus- ja eläke-etuudet myönnetään voimassa olevien lakien mukaan 13

14 Hyvä lääkärinlausunto Kunniani ja omantuntoni kautta Lausunto on laadittava potilaan sitä pyytäessä, mutta sisältö ja johtopäätökset laatijan vastuulla Oikeat ja tarkoituksenmukaiset tiedot, perusteiltaan kestävät johtopäätökset Todistamisvelvollisuus ulottuu vain lääkärin asiantuntemuksen piiriin kuuluviin asioihin Lausunto perustuu omakohtaisiin havaintoihin kliiniseen tutkimukseen, laboratorio- tai kuvantamislöydöksiin omiin aikaisempiin muistiinpanoihin sairaaloiden, laitosten, toisten lääkärien tai muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden asiakirjoista ym. hankittuihin tietoihin Lääkäriliiton ohjeet Lääkärintodistuksen kirjoittaminen 14

15 Kelan sairauspäivärahan perusteet Sairaus aiheuttaa työkyvyttömyyden tavalliseen työhön tai työhön, mikä on siihen läheisesti verrattavaa Ei siis pelkkä oire, elämäntilanne, olosuhteet Sairaudella syy-yhteys toiminnanvajeeseen Toiminnanvaje on vaikea-asteinen suhteessa työn vaatimuksiin Asianmukaisesti tutkittu ja diagnosoitu (ICD 10) Kliiniset havainnot ja objektiiviset löydökset Hoito ja kuntoutus vastaa sairauden vaikeusastetta, toteutunut hyvän hoitokäytännön mukaisesti 15

16 Sairauspäivärahan myöntäminen perustuu ennen muuta riittävän vaikea-asteisiin sairauslöydöksiin, joiden tulee olla tutkimuksilla todettavissa, eikä siten esimerkiksi pelkästään etuudenhakijan omakohtaiseen tuntemukseen omasta työkyvystään eikä myöskään yksinomaan hoitavan lääkärin tekemiin diagnooseihin tai hänen tekemäänsä johtopäätökseen potilaan työkyvystä Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta Marja Kyrö

17 Osasairauspäivärahalla tuetaan työkyvyttömän henkilön työelämässä pysymistä ja paluuta työhön. Kokoaikatyötä tekeville työntekijöille ja yrittäjille Vapaaehtoinen ja työpaikalla sovittu järjestely, työaika lyhenee 40-60% tavanomaisesta Työkyvytön, mutta voi terveyttään ja kuntoutumistaan vaarantamatta palata työhön osa-aikaisesti Työn tekemistä mukauttamalla Ei ole tarkoitettu pelkäksi osa-aikatyöjärjestelyksi HUOM. Ero osatyökyvyttömyyseläkkeeseen /osakuntoutustukeen, missä työkyky alentunut 2/5 17

18 Jos sairauspoissaolo pitkittyy Muutaman päivän poissaoloissa usein riittää omailmoitus työnantajalle A-todistus: lyhytaikainen työkyvyttömyys tai muu osallistumiseste B-lausunto 30 pv -> työnantajan ilmoitettava työterveyshuoltoon 60 pv -> arvioitava kuntoutustarve 90 pv -> svpr maksun edellytyksenä työterveyshuollon lausunto jäljellä olevasta työkyvystä ja työhön paluun mahdollisuuksista 18

19 Jos sairauspoissaolo pitkittyy Tukitoimet ja neuvottelu työpaikalla Lääkinnällisen kuntoutuksen tarve? Ammatillisen kuntoutuksen tarve? Oikeus työkyvyttömyyseläkkeeseen? Työeläkeyhtiöitten kuntoutusneuvonta Kelan TYP-työkykyneuvonta TE-toimiston ja kunnan työllisyyspalvelut 19

20 Kuntoutuksen työnjako 20 Ensisijainen vastuutaho Liikenne- tai tapaturmavakuutusyhtiö Työeläkelaitos KELA TE-hallinto Kuntoutuksen tarve Ammattitaudin, työtapaturman tai liikennetapaturman aiheuttama merkittävä työ- tai toimintakyvyn tai ansiomahdollisuuksien heikkeneminen Sairauden tai vamman aiheuttama työkyvyttömyyden uhka + kuntoutujalla on työsuhde tai kiinteä yhteys työelämään Sairauden tai vamman sekä kokonaistilanteen aiheuttama työtai opiskelukyvyn olennainen heikentyminen Työttömyys

21 Kela satsaa sähköiseen tiedonvälitykseen 2016 Kelan www-sivuilla yli 29 milj käyntiä, näistä 40% mobiililaitteilla Henkilöasiakkaiden verkkopalvelussa 14,4 milj Omakanta-palvelussa 9,3 milj 60% etuushakemuksista tehtiin verkossa 45% liitteistä verkon kautta Sähköiset lääkärinlausunnot Ensimmäisenä B-lausunto syksyllä 2017 Lomake muotoutuu tarkoituksen mukaan Voi hyödyntää myöhemmin uudelleen Yhteys Potilastiedon arkistoon 21

22 Tietoa Kelan etuuksista - yhteistyökumppanit, henkilöasiakkaat Lääkekorvausoikeudet, lomakkeet, etuusohjeet : yli 100 videoklippiä Kelan etuuksista : neuvontaa kuvayhteyden kautta (venäjä, kurdin sorani, koltansaame, pohjoissaame), vammaisten tulkkauspalvelukeskus : tietoiskuja Kelan asioista YouTube Kelakanava: Videoita etuuksista, hakemisesta 22

23 Ota yhteyttä! Kelan viranomaislinja yhteistyötahoille arkisin klo 9-16 Asiantuntijalääkäripuhelin lääkäreille arkisin klo 9 16 HYKS erityisvastuualue, Helsinki: KYS erityisvastuualue, Kuopio: OYS erityisvastuualue, Oulu: TAYS erityisvastuualue, Tampere: TYKS erityisvastuualue, Turku: Kela Chat arkipäivisin klo