Sydämen vajaatoimintaa sairastaa 0,4 %

Transkriptio

1 Ktsus KJ GROUNSTROM Sydämen distolinen vjtoimint Sydämen lepovihe eli distole on monimutkinen tphtumketju, johon ikääntyminen j sydänsirudet vikuttvt. istolisess vjtoiminnss vsemmn kmmion täyttyminen on estynyt. Syynä on tvllisimmin iskeemisen sydänsiruden ti verenpinetudin iheuttmn vsemmn kmmion hypertrofi. nmneesi, kliininen tutkimus j sydämen rkenteiden ntominen selvittely kikututkimuksen j dopplertekniikoiden vull muodostvt distolisen vjtoiminnn dignostiikn perustn. Siruden edetessä monille distolist toimint kuvville mittusrvoille on tyypillistä pluu kohti normlej lähtörvoj. Tämän ns. pseudonormlistion iheuttm hrh voidn välttää yhdistelemällä eri mittusmenetelmien ntm tieto. Lääkehoidoill voidn helpott oireit, mutt lääkkeiden vikutuksest ennusteeseen on vin vähän näyttöä. Sydämen vjtoimint sirst 0,4 % 2 % väestöstä. Vjtoimintpotiliden keski-ikä on 74 vuott. Yli 65-vuotiiden sirlhoidoist noin 20 % johtuu sydämen vjtoiminnst. Vjtoiminnn syynä voi oll systolinen ti distolinen toiminthäiriö ti niiden yhdistelmä (Ikäheimo 1997). Jop 50 %:ll sydämen vjtoimint sirstvist systolinen toimint on normli ti lähes normli. Siten systolinen j distolinen vjtoimint ovt vlikoitumttomss potilsineistoss yhtä todennäköisiä (Kupri 1997). Kosk distolinen toiminthäiriö liittyy usein systoliseen, on isoloituneen distolisen vjtoiminnn merkityksestä stu tieto vst viime ikoin (Flore ym. 2000, Yusuf ym. 2003). Sydämen systolinen vjtoimint eli heikentynyt kyky pumpt vert läppävin, iskemin, sydäninfrktin ti vähentyneen supistusvireyden tki on helpompi todet j mitt kuin distolinen vjtoimint. Systoliselle vjtoiminnlle ovt ominisi sydämen huomttv ljentuminen, ljsti j pitkään kohottv kärkisysäys, lhinen verenpine j kolms sydänääni. Tyypillinen löydös on myös suurentunut sydänvrjo uodecim 2004;120: thorxkuvss. Lääkkeillä on pystytty vähentämään systolist vjtoimint sirstvien kuolleisuutt. Systolisen toiminnn mittrin voidn käyttää vsemmn kmmion ejektiofrktiot eli iskutilvuuden osuutt loppudistolisest tilvuudest. jektiofrktio on normlisti yli 50 %. Sydämen distolinen toimint j sen mittrit istole lk, kun sydämen kmmion ktiivinen supistus päättyy (kuv 1). luksi sydänlihs relksoituu. Tämä ktiivist energi vtiv tphtum lskee nopesti verenpinett vsemmss kmmioss. Kun pine litt vsemmn eteisen pineen, hiippläppä vutuu j kmmio lk nopesti täyttyä. Relkstion ikn tphtuu noin 80 % kmmion täytöstä. Täyttymisen ikn vsemmn kmmion verenpine nousee j sisäänvirtus hidstuu. Seur distsi, jonk ikn vsempn kmmioon virt keuhkolskimoist vin vähän vert. istsinjälkeisen eteissupistuksen ikn tphtuu noin 20 % normlin vsemmn kmmion täytöstä. 2527

2 Hiippläppäukon virtus veren virtusnopeuksi vsemmn kmmion j vsemmn eteisen täytön ikn. Kliinisessä työssä j useimmiss tieteellisissä julkisuiss distolist toimint on rvioitu mitrliukon virtusnopeuden pulssidopplermittuksell. Sen käyttökelpoisuutt rjoittvt hiippläpän sirudet. C IVRT MO T L -ur LV ik Vsemmn eteisen j kmmion pineet KG KUV 1. Veren virtus mitrliukoss vsemmn kmmion (LV) j eteisen (L) pineiden sekä jn funktion. = vsemmn eteisen supistuksen iheuttm virtus vsempn km mioon, C = orttläpän sulkeutuminen, -dur = eteissupistuksen iknsmn virtuksen kesto, T = hiippläppäukon vrhisen virtuksen hidstumisik, = vrhinen virtus hiippläppäukoss, IVRT = ik orttläpän sulkeutumisest hiippläpän vutumiseen eli kmmion relkstiovihe, jolloin veri ei vielä virt vsempn kmmioon, MO = hiippläpän vutuminen Kliinisessä krdiologiss termi distolinen toimint trkoitt käytännössä vsemmn kmmion distolist toimint. istolisess vjtoiminnss vsemmn kmmion täyttyminen on estynyt. istolist toimint voidn tutki vsemmn kmmion vrjoinekuvuksell, mgneettikuvuksell, isotooppitekniikll j kikukuvuksell. Viimeksi minittu on ino käyttökelpoinen menetelmä suurten potilsmäärien tutkimiseen poliklinikoiss j vuodeosstoill. Sen vull kuvtn vsemmn kmmion seinämien liikkeitä. opplertekniikoill mittn istolinen toiminthäiriö Vsemmn kmmion relkstiohäiriö on yleinen vsemmn kmmion hypertrofiss, iskemiss, fibroosiss j dibeettisess krdiomyoptiss. Monimutkinen distolinen toimintketju muuttuu normlisti ikääntymisen myötä (kuv 2) (Working Group Report 1998), j siksi potiln ikä on in otettv huomioon relkstiohäiriötä rvioitess. istolinen toiminthäiriö ei trkoit sm kuin distolinen vjtoimint. Vjtoimint syntyy, kun vsen kmmio ei pysty ylläpitämään iskutilvuuttn ilmn täyttöpineen liillist nousu. Vsemmn kmmion distolinen toimint heijstuu vsempn eteiseen. Kehon pint-ln suhteutettu vsemmn eteisen koko on suhteess distolisen toiminthäiriön steeseen (Tsng ym. 2002). Sydämen täyttymisen häiriö on vrhisin merkki sydämen sirstumisest. Se vikeutt ääreisverenkierron lisäystä rsituksess, kohott vsemmn kmmion distolist pinett j iheutt sydämeen plvn veren pkkutumisen keuhkolskimoihin. istolinen toiminthäiriö edeltää systolist j on hoidon loittmisen ihe. Kliininen kuv istoliseen vjtoimintn viittvi tilnteit on esitetty tulukoss 1. Vltos distolist vjtoimint sirstvist on iäkkäitä ylipinoisi nisi, joill on verenpinetuti ti dibetes ti molemmt (Working Group Report 1998). nsimmäisessä viheess potilll on vjtoiminnlle ltistvi vrtekijöitä (verenpinetuti, iskeeminen sydäntuti) mutt sydämessä ei ole rkenteellisi vikoj. Toisess viheess potilll todetn rkenteellinen vik, esimerkiksi seinämähypertrofi, mutt hän on oiree K. Groundstroem

3 B Systole istole Virtusnopeus (m/s) Virtusnopeus (m/s) KUV 2. Ikääntymisen vikutus virtusnopeuksiin hiippläppäukoss () j keuhkolskimoss (B). Ktkoviiv esittää iäkkäämmän terveen henkilön virtusnopeuksi. Ikäntyminen iheutt sydänlihksen jäykistymisen, jolloin suurempi os vsemmn kmmion täytöstä jää eteissupistuksen iheuttmn tehostuksen vrn. Kosk iäkkäämmällä henkilöllä veren virtus vsempn kmmioon distolen ikn on vikeutunut, on vsemmn eteisen pine korkempi, jolloin sen täyttö jää enemmän systolisest verenvirtuksest riippuviseksi. Lyhenteet: j, ks. kuv 1, = virtus tkisin kohti keuhkoj. TULUKKO 1. Sydämen vjtoimintpotilll distoliseen vjtoimintn viittvi tiloj j löydöksiä. Verenpinetuti, vrsinkin jos KG osoitt vsemmn kmmion hypertrofin Sepelvltimotuti, vrsinkin ilmn KG:ssä näkyviä Q-ltoj ti vsent hrktkost Korke ikä Nissukupuoli ibetes mellitus, vrsinkin jos potilll on kompliktioit Normlin kokoinen sydänvrjo thorxkuvss teisvärinä iheutt huomttvi oireit Sydämen distolinen vjtoimint ton. Kolmnness viheess potilll on sekä sydämen rkenteellinen vik että oireit vjtoiminnst. Viime viheess vkvt vjtoiminnn oireet eivät enää regoi tvnomiseen hoitoon (Jessup ym. 2003). istolist vjtoimint sirstvill todetn sydämen vjtoiminnn oireet j löydökset, normli ti vin hiemn heikentynyt systolinen toimint sekä epänormlit vsemmn kmmion relkstio, täyttö j distolinen venyvyys ti sydänlihksen jäykkyys. jektiofrktio on yli % eli normli ti lähes normli. Thorxkuvss sydän on yleensä normlin kokoinen ti vin lievästi ljentunut. Sydämen erittämien ntriureettisten peptidien pitoisuudet veressä suurenevt sekä systolisess että distolisess vjtoiminnss (Lubien ym. 2002, Misel ym. 2002, Nousiinen ym. 2002). istolisen vjtoiminnn dignosointi vtii sydämen rkenteiden kuvntmisen, sillä kliinisesti tikk KG:n ti thorxkuvn vull ei ole mhdollist erott luotettvsti systolist j distolist vjtoimint. opplertekniikt dignostiikss Verenvirtus hiippläpän ukon kutt vsempn kmmioon tphtuu usess toisistn riippuvss viheess (kuv 1). Isovolyyminen relkstioik (IVRT) mittn orttläpän sulkeutumisest mitrlivirtuksen lkuun. Sen pituus riippuu vsemmn kmmion pineest orttläpän sulkeutumishetkellä j sydänlihksen relkstiokyvystä. Tulkint mutkist se, että vsemmn eteisen kohonnut pine nopeutt hiippläpän vutumist. Siten pidentynyt IVRT merkitsee distolisen toiminnn häiriötä mutt normli rvo ei sulje sitä pois. Hiippläpän vutumisen jälkeinen veren vrhisen virtuksen muodostm -virtusintegrli on normlisti suurempi kuin eteissupistuksen iheuttm -lto. - j -llon välisen distsiviheen ikn verenvirtus kmmioon on hidst. niten käytetty distolisen toiminnn osoitin /-suhdeluku riippuu iästä (kuv 2). Jos potilll on eteisvärinä, joudutn distolist toimint rvioimn pelkästään -llon mittusten perusteell. Tällöin määritettävä

4 llon hidstuminen huippunopeudest 0-tsolle (T) riippuu myös iästä. Sydänsiruden edetessä tulln viheeseen, jolloin vsemmss eteisessä on distolen lkess kohonnut verenpine j kmmion kyky ott vstn vert (myötäävyys) on vähentynyt relkstiohäiriön tki. Seuruksen on nk. pseudonormlistio, joss -lto kmmioon nopeutuu j terävöityy smll, kun sen kesto lyhenee. teissupistuksen iheuttm -lto on pieni j lyhytkestoinen. Tässä restriktiivistä tilnnett muistuttvss viheess /-suhde on B S1 S2 S C S S KUV 3. Mitrliläppä ()- j keuhkolskimovirtuksen () muutokset. ) Normliss sydämessä mitrlivirtuksen vrhinen -integrli on suurempi j korkempi kun eteissupistuksen iheuttm -lto. Keuhkolskimovirtus jkntuu suurempn kksihuippuiseen (S1 j S2) systoliseen integrliin j pienempään distoliseen -integrliin. teiskontrktion iheuttm keuhkolskimovirtus () tkisin kohti keuhkoj on hitmpi j kestoltn lyhyempi kuin virtus vsempn kmmioon. B) Relkstiohäiriö iheutt -llon mdltumisen j -llon ksvun. istolen osuus vsemmn eteisen täyttymisviheess lk lisääntyä. C) Täyttöpineen kohomisen mukn -lto lk ksv, kosk vsemmn eteisen suuri verimäärä virt nopesti vsempn kmmioon. Vsemmn kmmion korke loppudistolinen pine iheutt kiihtyneen käänteisen virtuksen keuhkolskimoiss. ) istolisen toiminnn vkv häiriö iheutt restriktiivistä täytön estettä muistuttvn tiln, joss vsemmn eteisen korke pine joht nopen j lyhyeen vrhiseen -ltoon, kosk vsemmn kmmion kyky ott vstn vert on huonontunut. Vsemmn kmmion korken loppudistolisen pineen tki mitrlivirtuksen -lto on pieni j eteiskontrktio iheutt pidentyneen j kiihtyneen käänteisen verenvirtuksen keuhkolskimoiss K. Groundstroem

5 tyypillisesti yli kksi j -llon T huomttvn lyhyt (kuv 3). Virtuskuvio on huonon ennusteen merkki (Wng ym. 2003). Keuhkolskimovirtus riippuu vsemmn kmmion, vsemmn eteisen j hiippläpän toiminnst. Jos potilll ei ole hiippläpän sirutt, voidn virtusnopeutt käyttää vsemmn kmmion distolisen toiminnn rviointiin. Keuhkolskimovirtuksen systolisen (S) j distolisen () osn integrlien suhdeluvut ovt myös iästä riippuvisi (kuv 2B). Nykyikisill kikukuvuslitteill voidn keuhkolskimovirtus rekisteröidä rintkehän päältä yhdistämällä väri- j virtusdopplermenetel mien pikntmis- j mittuskyky. Keuhkolskimovirtuksess on kolme vihett. Systolisell S-lloll on ikinen (S1) j myöhäinen (S2) huippu. S1 syntyy, kun kmmiosupistus iheutt imuvikutuksen lskemll vsemmn eteisen pinett. S2 on pääsiss oiken kmmion supistuksen iheuttm virtus. istolinen -lto johtuu hiippläpän ukemisest km mion relkstion seuruksen. Hiippläppäukon j keuhkolskimovirtuksen suhteet distolisen toiminthäiriön eri viheiss on esitetty kuvss 3. teissupistuksen ikinen tkisinvirtuslto keuhkolskimoon () riippuu eteisen esivenytyksestä j eteisen supistusvoimst. Keuhkolskimokierto on joitin hrvinisi sirustiloj lukuun ottmtt joustvmpi kuin vsen kmmio. Kmmion kohonnut distolinen pine joht keuhkolskimovirtuksen suureen j mitrlivirtuksen pieneen -ltoon. Näiden erotust voidn käyttää distolisen toiminnn osoittimen (Rossvoll j Htle 1993). Sydämen seinämien liikkeet määräävät pumppuksen j ljenemisen tehon. Niiden kvntittiiviseen mittmiseen on olemss kksi dopplertekniikk. Pulssidopplertekniikss mittn seinämäliikkeet yhdestä kohdst. Sydämen eri osien krtoitus vtii lukuisi mittuksi. Kudosdopplertekniikk (doppler tissue imging, TI) mhdollist mittuspisteen vlinnn kksiulotteisest kuvst (Isz 2002). Mittuspiste voidn sijoitt eri seinämäkerrosten kohdlle, jolloin sdn tieto sydänlihksen liikenopeudest. Kudosdopplertekniikll mittut mitrlinnuluksen systolinen liikenopeus (m) j Sydämen distolinen vjtoimint eteiskontrktion iheuttm liikenopeus (m) ovt sydänpotiliden ennusteest kertovi suureit (Wng ym. 2003). Myös nämä mittrit muuttuvt iän mukn. Sydänlihksen distoliset nopeudet ovt kuitenkin iäkkäillä terveillä j sirill henkilöillä eriliset. M-moodiväridopplertekniikk rekisteröi veren virtusnopeudet tietyn mittusviivn pituudelt. Menetelmä mitt veren virtusnopeuksien muutoksi mitrliukost vsemmn kmmion kärkeen j mhdollist kmmionsisäisten pine-erojen kuvntmisen j mittmisen veren virtusnopeuksien vull (»pressure imging») (e Mey ym. 2001). Normliss vsemmss kmmioss vrhinen täyttyminen etenee nopesti mitrliukost kmmion kärkeen j virtuksen väridopplerlöydös näyttää suoremmlt pylväältä. istolisess vjtoiminnss veren eteneminen on hidstunut j pylväs noj oikelle. Ilmiö johtuu relkstiohäiriön iheuttmst kmmion kärjen j mitrliukon pineeron pienenemisestä (Steine ym. 1999). Pseudonormlistioss veren virtus mitrliukost kmmion kärkeen on edelleen hidstunut. Värivirtuksen kulm muuttvt mm. vsemmn kmmion pksuuntuminen j sydänlihksen iskemi. Restriktiivinen krdiomyopti iheutt relkstiohäiriön toisin kuin sydämen konstriktio, joss sydänlihksen toimint on normli. Yksi menetelmän eduist onkin näiden khden viken kliinisen tiln erottminen. Hoito j ennuste istolisen vjtoiminnn hoito perustuu syysiruden etsimiseen j hoitoon (tulukko 2). istolisen vjtoimint ehkäistään j sen etenemistä hidstetn tehokkimmin kohonnutt verenpinett hoitmll. nsisijisi lääkkeitä ovt beetslpjt, klsiuminestäjät, C:n estäjät j ngiotensiinireseptorin (T2) slpjt, trvittess diureetteihin yhdistettyinä. Sydänlihksen hpenpuute iheutt relkstiohäiriön. Sepelvltimotudin yksi ilmenemismuoto onkin sydämen vjtoimint, joten iskemin sulkeminen pois on iheellist vrsinkin sepelvltimotudin vrtekijöitä omvill potilill. Sepelvltimokuvuksen stvuus on mssmme 2531

6 TULUKKO 2. istolisen vjtoiminnn syyt, ilmenemismuodot j hoitolinjt. Syy Ilmenemismuoto Tyypillinen löydös Hoito Hypertensio Vsemmn kmmion Relkstiohäiriö Normotensio, hypertrofi sydänlihksen hyper- ortn htum Sydänlihksen fibroosi trofin hidstminen Hypertrofinen krdiomyopti lääkehoidoll Sepelvltimotuti Iskemi Relkstiohäiriö Sydämen hpentrpeen lievitys lääkityksellä, sepelvltimokierron lisäys revskulristioll Restriktiivinen krdiomyopti Sydänlihksen kertymä- Relkstiohäiriö, Siruden hidstminen, tudit täytön esto perussiruden etsiminen teistoiminnn häiriö teisvärinä KG-muutos Sinusrytmin plutus, tloudellinen eteisvärinä Hiippläpän htum Kmmion täytön esto Virtusesteen opertiivinen poisto, sinusrytmin säilyttäminen Perikrdiumin sirudet sim. tuberkuloosin jälkitil Kmmion täytön esto Täytön häiriön opertiivinen poisto huomttvsti prntunut, mikä mhdollist sydämen vjtoiminnn syyn nopen invsiivisen dignostiikn j hoidon. Iskemin iheuttm vsemmn kmmion toiminthäiriötä voidn hoit nti-iskeemisellä lääkityksellä (beetslpjt j nitrtit) j revskulristioll (plloljennus j ohitusleikkus) (Hunt ym. 2001). Läppävit, kuten hiippläpän htum j orttläpän vit, iheuttvt distolisen vjtoiminnn kuvn, jolloin kyseessä on kirurgisesti hoidettv sirus. Sydänpussin jäykistyminen estää sydämen ljenemisen. Sydämen konstriktion iheuttm distolist vjtoimint on hnkl tutki, j sen leikkushoito on vike. ignoosiin päästään kikukuvuksen, tietokonetomogrfin, mgneettitutkimuksen j sydämen ktetristion tuloksi yhdistelemällä. Sinusrytmi on vsemmn kmmion hypertrofiss edullinen, joten sen ylläpitämiseen pitää pyrkiä. Lääkkeiden rjoitettu soveltuvuus vsemmn kmmion toiminthäiriössä on kuitenkin otettv huomioon. Sykkeen säätely helpott eteisvärinäpotiliden oireit, kosk vsemmn kmmion täyttöön jää enemmän ik eteissupistuksen puuttuess. igitlis utt sykkeen säätelyssä j voi prnt vsemmn kmmion toiminthäiriön iheuttm keuhkokongestiot. Hypertrofisess krdiomyoptiss digitlis on vst-iheinen inotrooppisen vikutuksens vuoksi. iureeteill voidn helpott keuhkokongestiot j perifeerisiä turvotuksi (Hunt ym. 2001). iureetin käytössä on syytä oll vrovinen. Vsemmn kmmion myötäävyyshäiriön vuoksi hoitolue on kpe, j liillinen nto voi joht minuuttitilvuuden pienenemiseen. Isoloitunutt distolist vjtoimint sirstvien lääkehoidost on tehty hyvin vähän tutkimuksi. Hiljttin julkistiin suuri etenevä tutkimus, joss verrttiin T2-slpj kndesrtni (keskimääräinen nnos 25 mg/vrk) j lumelääkettä potilill, joiden vsemmn kmmion ejektiofrktio oli yli 40 % j sydämen vjtoiminnn oireet (Yusuf ym. 2003). Vikutus kuolleisuuteen ei ollut merkitsevä. Keskimäärin kolmen vuoden seurnt-jn päätyttyä lumeryhmässä oli kuollut 170 potilst 1 509:stä j lääkeryhmässä 170 potilst 1 514:stä. Sirlhoito trvittiin sydämen vjtoiminnn tki kuitenkin lääkehoitoryhmässä merkitsevästi vähemmän: lumeryhmässä sitä trvitsi 276 (18,3 %) j lääkeryhmässä 241 (15,9 %, p = 0,047). Tutkimus osoitt, että distolist vjtoimint sirstvien ennustett on vike prnt lääkkeillä. Tulosten mukn distolisen vjtoiminnn ennuste on myös huono: kolmen vuoden seurnnn ikn 11 % potilist kuoli sydän- j verisuonisiruteen K. Groundstroem

7 Lopuksi istolinen vjtoimint on luultu yleisempi sydämen vjtoiminnn syy, j sen osuus ksv väestön ikääntyessä. On tärkeää tunte tämä sirus, sen syyt j sille ltistvt vrtekijät. Sydämen kikukuvus tulee tehdä kikille vjtoimint sirstville. istolisen vjtoiminnn tärkein löydös on normli ti lähes normli vsemmn kmmion ejektiofrktio (yli %). opplertutkimus utt dignostiikss, mutt yksiselitteisiä dignostisi kriteereitä ei ole. opplermittusrvot muuttuvt iän mukn j muist fysiologisist syistä, joten dignostiikk perustuu tulosten kokonisrviointiin. Siruden perussyytä, kuten verenpinetuti, iskeemistä sydänsirutt j läppävik, pitää pyrkiä ktiivisesti etsimään j hoitmn sinmukisesti. Lääkehoito on pääosin oireenmukist. iureetit muodostvt hoidon rungon, j syketjuutt pyritään pienentämään tloudelliseksi riittävän distolisen täytön vrmistmiseksi. Hiljn on stu viitettä siitä, että T2-slpjill on edullinen vikutus myös potiliden sirstvuuteen, mutt ei kuolleisuuteen. Kirjllisuutt e Mey S, e Sutter J, Vierendeels J, Verdonck P. istolic filling nd pressure imging: tking dvntge of the informtion in colour M-mode oppler imge. ur J chocrdiogrphy 2001;2: Flore VG, Henein MY, Cicior M, ym. chocrdiogrphic determinnts of mortlity in ptients > 67 yers of ge with chronic hert filure. m J Crdiol 2000;86: Hunt S, Bker W, Chin MH, ym. CC/H Guidelines for the vlution nd Mngement of Chronic Hert Filure in the dult: executive summry. report of the mericn College of Crdiology/mericn Hert ssocition Tsk Force on Prctice. Circultion 2001;104: Ikäheimo M: Systolinen j distolinen toimint j toiminthäiriö. uodecim 1997;10: Jessup M, Brozen S. Hert filure. N ngl J Med 2003;348:20: Isz K. Tissue oppler imging for the ssessment of left ventriculr systolic nd distolic functions. Curr Opin Crdiol 2002;17: Kupri M. Sydämen vjtoiminnn syyn j meknismin tunnistminen. uodecim 1997;113: Lubien, emri, Khrisnswmy P, ym. Utility of B-ntriuretic peptide in detecting distolic dysfunction: comprison with oppler velocity recordings. Circultion 2002;105: Nousiinen T, Vnninen, Jntunen, ym. Ntriuretic peptides during the development of doxorubicin-induced left ventriculr distolic dysfunction. J Intern Med 2002;251: Misel S, Krishnswmy P, Nowk RM, ym. Rpid mesurement of B-type ntriuretic peptide in the emergency dignosis of hert filure. N ngl Med 2002;347: Rossvoll O, Htle L. Pulmonry venous flow velocities recorded by trnsthorcic oppler ultrsound: reltion to left ventriculr distolic pressures. JCC 1993;21: Steen T, Steen S. Filling of model left ventricle by colour M-mode oppler. Crdiovsc Res 1994;8: Steine K, Stugrd M, Smiseth O. Mechnism of retrded picl filling in cute ischemic left ventriculr filure. Circultion 1999;99: Tsng T, Brnes N, Gersh B, Biley K, Sewrd J. Left tril volume s morpholophysiologic expression of left ventriculr distolic dysfunction nd reltion to crdiovsculr risk burden. m J Crdiol 2002;90: Wng M, Yip G, Wng Y, ym. Pek erly mitrl nnulus velocity by tissue oppler imging dds independent nd incrementl prognostic vlue. JCC 2003;41: Working Group Report. How to dignose hert filure. ur Hert J 1998;19: Yusuf S, Pfeffer M, Swedberg K, ym. ffects of cndesrtn in ptients with chronic hert filure nd preserved left-ventriculr ejection frction: the CHRM-preserved tril. Lncet 2003;362: KJ GROUNSTROM, dosentti kj.groundstroem@kymshp.fi Kymenlkson keskussirl, sisätutien klinikk Kotkntie Kotk Sydämen distolinen vjtoimint 2533