Suomen IAP:n syyskokous Jyväskylässä 10.-11.11.2011 Tapausseminaarin HAND OUT TAPAUS 1. Vesa Kärjä, Kuopio Formaliinifiksoiduissa HE-leikkeissä nähdään histiosyyteistä ja jättisoluista koostuva vierassolutyyppinen reaktio, johon liittyy harmahtavaa solutonta kertymää. Nivel on lähes kokonaisuudessaan tuhoutunut, ja vain muutama fragmentti rustoa on säilynyt. Luupalojen välissä on edellä kuvattua granulomatoottista solukkoa ja kertymää, joka työntyy pehmytkudosrakenteisiin ja iholle. Atypiaa, mitooseja tai tuumoria ei tule esiin. Leikkausresekaatti tuli tuorenäytteenä laboratorioon. Iho oli rikki ja poikkileikkauspinnalla oli läiskäisesti vaaleata pehmeätä massaa, jonka perusteella patologille heräsi epäily kihdistä. Alueelta otettiin jääleike, jossa näkyi runsaasti neulamaisia kahtaistaittavia kiteitä. PAD: Nivel (vasen IV-varvas): Tophus Kihti on tulehduksellinen nivelsairaus, joka tunnetaan kansankielessä myös nimellä luuvalo. Kihti on aineenvaihdunnan häiriö, jossa virtsahapon suoloja eli uraatteja kertyy vereen. Uraatti kiteytyy nivelnesteessä, jolloin syntyy kivulias ja nopeasti etenevä niveltulehdus. Kihti voi tulla mihin tahansa niveleen, mutta noin puolella potilaista ensimmäiset oireet ilmaantuvat metatarsaali I-niveleen. Hoitamaton kihti uusiutuu ja krooninen tulehdus leviää muihin niveliin, jänteisiin ja pehmytkudosrakenteisiin ja johtaa rakenteiden tuhoon. Yleisin kihtiin sairastumisen syy on verenpainetaudin hoitoon käytettävät diureetit. Muita syitä ovat alkoholi, ylipaino ja runsaasti puriinia sisältävä ruokavalio. Puolet kihtiin sairastuneista selviää ilman lääkkeitä pelkän ruokavalion avulla. Kihtipotilaan on vältettävä runsaasti puriinia sisältäviä ruoka-aineita (sisäelimet, liha ja kala, alkoholi, erityisesti olut), joista syntyy virtsahappoa. Ylensyöntiä tulee kuitenkin välttää, ja ylipainoisten tulisi laihduttaa, jotta elimistön kyky poistaa virtsahappoa paranisi ja nivelten rasitus pienenisi. Akuuteissa kihtikohtauksissa käytetään hoitona lepoa, kylmiä hauteita, tulehduskipulääkkeitä ja kortisonia. Tarvittaessa aloitetaan veren virtsahapon määrää alentava lääkitys. Diagnoosi varmistetaan nivelnestenäytteellä, jossa nähdään polarisoidussa natriumuraattikiteitä. Kihtiä epäiltäessä näyte täytyy fiksoida alkoholilla tai kuten tässä tapauksessa ottaa jääleike. Erotusdiagnostiikka: Histiosyytit muodostavat palisadimaisia rakenteita, jotka muistuttavat reumakyhmyä. Kihti voidaan myös sotkea kondrokalsinoosiin, harvinaiseen sairauteen, jossa kalsium pyrofosfaattikiteitä kertyy nivelonteloon, yleensä temporomandibulaariniveleen.
TAPAUS 2. Anne Ahtikoski, Oulu (OB11-1532) Esitiedot 40-vuotias aikaisemmin terve nainen. Papa 40-vuotiaana luokka I. Kesällä 2010 tihentynyttä virtsaamisen tarvetta ja alaselkäkipuja. Keskussairaalassa 9/2010 todettu vaginan ulkosuulla oikealla eksofyyttinen, hieman limamaisen näköinen tuumori, joka ahtauttaa introitusta anteriorisesti. Biopsiassa PAD adenocarsinoma musinosum. Uretro-kystoskopiassa ei poikkeavaa. Myös sigmoidoskopia ollut siisti. Vatsan TT- ja MRI-tutkimuksissa todetaan vaginan etuseinämässä tuumori, joka yltää leveästi virtsarakon seinämään ja uretran dorsaaliseinämään. Ei infiltraatiota rectumiin. Papa luokka I, Pipelle- näytteessä proliferaatio. Potilaan on todettu olevan operatiivisen hoidon ulkopuolella. Aloitettu kemosädehoito, johon ei kuitenkaan vastetta. Päädytty pikkulantion exenteraatioon: kohtu, vagina, virtsarakko ja rektum poistettu yhtenä blokkina. Kasvaimen kuvaus Kasvain koostuu vahvasti musinoottisesta solukosta, joka muodostaa vaihtelevan kokoisia rauhasrakenteita. Epiteelisolukko on intestinaalistyyppistä. Kasvainsolukolla on yhteys vaginan seinämän levyepiteeliin ja kasvain vaikuttaa lähtevän vaginan seinämästä. Kasvainsolukkoa nähdään rectumin lihasseinämässä, mutta kasvain ei tunkeudu m. proprian läpi. Virtsarakon seinämässä kasvain ulottuu limakalvolle saakka. Uracusjäänteitä ei löydy. Appendix on siisti. Diagnoosi Musinoosi adenokarsinooma. Lähtöpaikka vagina, koska muita mahdollisia lähtöpaikkoja ei löydy. Ei distaalista metastasointia, ei tutkittuja imusolmukkeita. TNM-luokituksen mukainen levinneisyys: pt4. Erotusdiagnostisena vaihtoehtona on jostain muualta lähtöisin oleva musinoosi adenokarsinooma. Pohdinta WHO:n luokituksen mukaan vaginan glandulaariset tuumorit ovat kirkassoluinen adenokarsinooma, endometrioidi adenokarsinooma, musinoosi adenokarsinooma, mesonefrinen adenokarsinooma, müllerian papillooma ja adenoma. Näistä kaikki, paitsi adenoma ovat harvinaisia. Kirkassoluinen adenokarsinooma lisääntyi, kun Dietylstilbestrolia (DES) käytettiin 40-70-luvuilla raskauden aikana. Vaginan musinoosin adenokarsinooman diagnoosi on poissulkudiagnoosi. Kyseessä on aina ensisijaisesti metastaattinen adenokarsinooma. Histologisesti voi muistuttaa tyypillistä endocervikaalista adenokarsinoomaa tai cervixin intestinaalista adenokarsinoomaa. Musinoosilla adenokarsinoomalla on kuvattu yhteys vaginan adenoosiin, josta tässäkin tapauksessa todennäköisesti on lähtöisin. Tapaus 3. Essi Ikonen, Jyväskylä (näyte K11398-2011)
58-vuotias nainen, jolla p53-geenimutaatio (Li-Fraumeni syndrooma). Teini-iässä (1966) vasemman jalan osteosarkooma ja sen vuoksi amputaatio polven yläpuolelta. 1988 vasemman ja 1990 oikean rinnan karsinooma, rintoihin ablaatiot. 2002 oikean säären high grade leiomyosarkooma operoitu niukalla marginaalilla, lisäksi kemosädehoito. Sittemmin seurannassa vuoden välein. Nyt vatsan CT:ssä mesenteriaalirasvassa 3 cm läpimittainen soikea, tarkasti rajautuva muutos, josta näyte. Tutkittavaksi tuli kooltaan 6,5 x 3,5 x 2,5 cm oleva tuumorimainen kudoskappale, josta otettiin useampia leikkeitä. Histologisessa tarkastelussa todetaan tuumorin rajoittuvan tarkasti ilman kapselia normaaliin rasvakudokseen. Tuumori koostuu rasvasoluista ja ei-vakuolisoituneista soluista, joissa on melko runsaasti sytoplasmaa. Tuumorissa on verenpurkautumia ja multivakuolisoituneita lipoblastin näköisiä soluja. Atyyppisia lipoblasteja ei todeta. Mitooseja tai nekrooseja ei nähdä. Immunohistokemiassa Ki-67-indeksi on alhainen, alle 5 %. Lipoblastin näköiset vakuolisoituneet solut värjäytyvät S-lOO:lla. Vimentiini on positiivinen, ja todetaan myös melko paljon CD99-positiivisia soluja. Seuraavat vasta-aineet antoivat negatiivisen tuloksen: MDM2, alfa-sma, desmiini, lihasaktiini, CD31, CD34, pansytokeratiini ja sytokeratiini 7, CD45 ja CD30. Tuumorissa on joitakin CD68-positiivisten histiosyyttien kertymiä. Melanosyytti- ja HMB45-värjäykset olivat myös selvästi positiivisia. P53-värjäyksessä todetaan harvakseltaan positiivisia soluja. Löydös sopii PEComaan. Matalan proliferaation ja matalan solumäärän johdosta tuumorin voi olettaa käyttäytyvän benignillä tavalla. Li-Fraumeni syndromassa henkilö on perinyt mutatoituneen p53-alleelin, ja hänellä on 25-kertainen riski kehittää maligniteetti 50 vuoden ikään mennessä muuhun väestöön verrattuna. Yleisimpiä tuumoreita ovat sarkoomat, rintasyöpä, leukemia, aivokasvaimet sekä lisämunuaiskuoren karsinoomat. PEComat ovat melko harvinaisia, kaikkialla kehossa esiintyviä mesenkymaalisia kasvaimia, joihin kuuluvat mm. angiomyolipooma, lymphangiomyomatoosi sekä keuhkon kirkassoluinen sokerituumori (CCST). WHO:n määritelmän mukaan PEComa on mesenkymaalinen tuumori, joka koostuu histologisesti ja immunohistokemiallisesti tyypillisistä perivaskulaarisista epitelioideista soluista (PEC). Soluissa on yleensä kirkas tai granulainen sytoplasma, pyöreä tai soikea keskeinen tuma ja hyvin pieni, huomaamaton nukleoli. Jos atypiaa on, se on lievää. PEC ekspressoi yleensä myogeenisia ja melanosyyttimarkkereita ja sijaitsee nimensä mukaisesti perivaskulaarisesti. PEC:n histogeneesi ja fysiologinen, normaali vastine ovat vielä epäselviä. Myös PEComien maligniteettikriteereistä käydään keskustelua. Maligni PEComa voi olla hyvin aggressiivinen tauti, joka johtaa metastasointiin ja kuolemaan. PEComia on luokiteltu kolmiportaisesti (benign/of uncertain malignant potential/malignant) tuumorin koon, infiltratiivisen kasvutavan, korkean tuma-atypian, nekroosin ja mitoosien määrän perusteella. PEComat liittyvät usein tuberoosiin skleroosiin, mutta Li-Fraumeni syndroomaan liittyvinä niitä ei ole juuri kuvattu. TAPAUS 4. Sinikka Porre, Tampere (1130635) Esitiedot 30 v miehen kyynärvarren ihomuutos.
Kuvaus Nähdään symmetrinen intradermaalinen iholeesio, jossa on epiteloidia ja sukkulamaista nevussolukkoa, joka sisältää melko runsaasti sytoplasmaa. Nevussoluissa on melko kookkaat tumat, joissa on prominentit nukleolit. Mitoosiaktiivisuus on vähäistä. Solukko kypsyy hyvin pohjan suuntaan. Tuumori näyttää tulleen kokonaisuudessaan poistetuksi. Melan-A + ja S-100 +. Diagnoosi Löydöksenä on intradermaalinen Spitzin nevus. Erotusdiagnoosit Melanooma! Epiteloidi histiosytooma (dermatofibrooma) Pohdinta Spitzin nevus on hyvänlaatuinen melanosyyttinen nevus, joista suurin osa on yhdistelmänevuksia. Noin 5-10 % on junktionaalisia ja noin 20 % intradermaalisia. Spitzin nevuksen solukko on sukkulasoluista ~ 45 %, epiteloidia ~21 % ja molempia ~34 %. Spitzin nevukset diagnostiset kriteerit jaetaan pääkriteereihin ja sivukriteereihin. Pääkriteerit ovat leesion symmetrisyys, solutyyppi (sukkulasoluinen ja/tai epiteloidi), solujen kypsyminen syvyyssuuntaan, yksittäisten melanosyyttien pagetoidin leviämisen puuttuminen ja Kamino kappaleet. Sivukriteerit ovat junktionaalinen rako (junktionaalisten nevussolusaarekkeiden ja epidermiksen tyvikalvon väliin), pinnallisesti multinukleaarisia nevussoluja, perivaskulaarista inflammaatiota, kohtalaista tumarakenteiden vaihtelua voi olla, ei atyyppisiä mitooseja syvällä leesiossa, syvällä leesiossa yksittäisiä nevussoluja, pinnallista ödeemaa ja teleangiektasiaa. Melanooman ja intradermaalisen Spitzin nevuksen erottaminen toisistaan on haasteellista. Immunohistokemia voi tukea histologista epäilyä. Yleensä Spitzin nevuksessa on Melan-A + ja S-100 + sekä HMB-45 kerrostuneesti + (pinnallisesti heikompi, syvemmällä vahvempi). Melanoomassa HMB-45 on tasaisesti +. Epiteloidissa histiosytoomassa ja dermatofibroomassa Melan-A, S-100 ja HMB-45 ovat negatiivisia. FISH-tutkimuksesta voi olla apua melanooman ja Spitzin nevuksen erottamisessa. TAPAUS 5. Sonja Boyd, Helsinki YP11-47262 Esitiedot: 8-v tyttö, jolla ulosteessa verta pidempään. Colonoskopiassa kookas polyyppi. Kuvaus: Nähdään varrellinen polyyppi, jonka kantaosassa normaalia colontyyppistä limakalvoa. Polyypin pinnassa nähdään tulehtunutta matalaa, kuutiomaista tai lieriömäistä epiteeliä, joka on osittain korvautunut granulaatiokudoksella. Polyypin alueella nähdään vaihtelevan kokoisia, dilatoituneita rauhasia,
joita reunustaa korkean lieriömäinen epiteeli. Rauhasten luumenissa on limaa. Strooma on löyhää, ja siinä nähdään sekasoluista tulehdusta. Diagnoosi: Juveniili polyyppi Juveniileissa polyypeissa nähdään hyperplastisia, kystisesti dilatoituneita rauhasia ödeemisessä, tulehtuneessa stroomassa. Sporadiset juveniilit polyypit ovat varrellisia tai sessiilejä, ja usein pinnaltaan erosoituneita. Joitakin sileälihassäikeitä voi esiintyä, mutta ei siinä määrin kuin Peutz-Jeghersin polyypissa. Juveniileissa polyypeissa voi esiintyä tulehdukseen liittyvää epiteelimuutosta, ja niitä on joskus tulkittu adenoomiksi. Pohdinta: Intestinaaliset kasvaimet ovat lapsilla harvinaisia, ja useimmat ovat benignejä. Epiteliaaliset kasvaimet ovat harvinaisia, poikkeuksena juveniili ja Peutz-Jeghersin polyyppi. Suurin osa (90%) lapsilla tavattavista colonin polyypeista on juveniileja polyyppeja, ja ne sijaitsevat tavallisimmin rekto-sigman alueella. Niistä valtaosa on sporadisia. Toteamisikä on tyypillisesti 3-10 vuotta, harvoin alle 2 vuotta. Sporadisiin juveniileihin polyyppeihin ei käytännössä liity malignisoitumisriskiä. Juveniilien polyyppien koko on noin 0,5 5 cm. Tutkimuksiin johtavana oireena on useimmiten verenvuoto, ja noin kolmasosalle potilaista kehittyy anemia. Polyypeista voi aiheutua myös muita komplikaatioita, kuten intussuskeptio tai rektaalisen polyypin prolapsi. Polyyppi saattaa amputoitua ja poistua itsekseenkin. Sporadisia juveniileja polyyppeja on arvioitu esiintyvän 1-2 %:lla lapsista. Juveniilit polyypit voivat liittyä myös moniin syndroomiin, joihin liittyy kohonnut syöpäriski. Familiaalinen juveniili polypoosi syndrooma on autosomaalisesti dominantisti periytyvä sairaus, johon liittyy juveniilien polyyppien kehittyminen lapsuusiällä. Syndroomaan liittyviä mutaatioita on kuvattu ainakin kahdessa geenissä (SMAD4 ja BMPR1a), mutta ne selittävät vain osan tapauksista. Polyyppeja esiintyy tyypillisesti 5-100 kappaletta, ja niitä voi esiintyä koko colonin alueella. Yleistyneessä muodossa polyyppeja esiintyy colonin ohella myös ohutsuolessa ja mahalaukussa. Syndroomasta on kuvattu myös infantiili muoto, jossa polyypit kehittyvät jo ensimmäisinä elinkuukausina, ja voivat aiheuttaa malnutritiota ja muita komplikaatioita. Juveniili polypoosi syndroomassa on selvästi kohonnut elinaikainen syöpäriski (mm. haima, mahalaukku, ohutsuoli, colon), ja diagnoosiin edellytetään joko 1) vähintään viittä juveniilipolyyppia, 2) juveniilien polyyppien esiintymistä myös ohutsuolessa tai mahalaukussa tai 3) yksittäistä juveniilia polyyppia ja positiivista sukuhistoriaa. Juveniili polypoosi syndroomaan liiittyviin polyyppeihin on joskus kuvattu liittyvän dysplasiaa. On kuvattu myös useita PTEN tuumorisuppressorigeeniin liittyviä syndroomia, joihin voi liittyä juveniileja GI-alueen polyyppeja, esim. Cowdenin syndrooma ja Bannayan-Riley-Ruvalcaba-syndrooma, mutta näihin liittyy muitakin elinmanifestaatioita. Peutz-Jeghersin syndroomaan liittyvät polyypit esiintyvät useimmin ohutsuolessa. Niissä on haaroittuva sileälihasydin, ja juveniileille polyypeille tyypillinen inflammatorinen strooma puuttuu. Colonissa ja mahalaukussa esiintyvissä Peutz-Jeghers-polyypeissa sileälihasydin voi olla niukempi, mikä voi varsinkin pienten polyyppien yhteydessä joskus aiheuttaa erotusdiagnostisia ongelmia. Adenomatoottiset polyypit ovat harvinaisia lapsilla. Jos lapsella esiintyy yksikin adenooma, tulee herätä epäily familiaalisesta adenomatoottisesta polypoosista tai muusta syndroomasta (esim. Gardnerin syndorooma, Turcotin syndrooma).
TAPAUS 6. Henna Karra, Turku Esitiedot: Noin 30-v nainen. Aiemmin poistettu 3cm solidi patti kaulalta lateraalisesti, josta PAD adenokarsinooman metastaasi, sopii kilpirauhasen papillaariseen karsinoomaan. Tehty totaalityreoidektomia, preparaatissa ei syöpää. 9 kk myöhemmin todettu kookas tuumori kielen tyvessä. Näyte kielen tyven tuumorista. Kuvaus: Kapseloitumaton kasvain, infiltratiivinen reuna, infiltroi kielen lihakseen. Koostuu pääosin kribriformisista ja solideista rakenteista, nodulaarisuutta. Koostuu yhdestä solutyypistä. Optisesti kirkkaita ja vakuolisoituneita tumia, joissa päällekkäisyyttä. Atypia vähäistä, mitoottinen aktivitetti niukkaa. Immunohistokemia: AE1-3 +, Cam5.2 +, CK7 +, S-100+, CD117 +, p16 +, p63 +, CK 5/6 +, SMA +, EMA -, HER-2/neu -, TTF-1 -, thyroglobulin -. PAD: Cribriform adenocarcinoma of the tongue/ of minor salivary gland origin Pohdinta: Pienten sylkirauhasten low grade maligniteetti. Suuri osa sijaitsee kielen tyvessä, mutta eivät kaikki. Metastasointi kaulan imusolmukkeisiin tavallista. Ennuste hyvä. Kilpirauhasen papillaarista karsinoomaa muistuttava tumamorfologia tyypillistä. Erotusdiagnostiikka: polymorphous low grade adenocarcinoma (PLGA), kilpirauhasen papillaarinen ca. Viimeisimmässä WHO:n luokituksessa ei pidetä varmuudella aidosti omana kasvaintyyppinään, luokitellaan mahdolliseksi PLGA:n alatyypiksi. Lähteet: Skalova A et al. Cribriform Adenocarcinoma of Minor Salivary Gland Origin Principally Affecting the Tongue: Characterization of New Entity. Am J Surg Pathol 2011;35:1168-1176.