BENIGNIN JA MALIGNIN LYMFAATTISEN PROLIFERAATION EROTUSDIAGNOSTIIKKA

Transkriptio

1 BENIGNIN JA MALIGNIN LYMFAATTISEN PROLIFERAATION EROTUSDIAGNOSTIIKKA MARTINE VORNANEN LABORATORIOKESKUS PSHP

2 IMUSOLMUKKEEN ANATOMIA perinteisesti imusolmuke jaetaan 3 alueeseen korteksi; joka muodostuu primaarisista tai sekundaarisista follikkeleista (etupäässä B soluja, FDR soluja) parakorteksi: paikka jossa T ja B lymfosyytit pääsevät imukudoksen sisään korkeaendoteelisuonien kautta (60 80% CD4+ T soluja, pieni määrä CD8+ ja koskemattomia B soluja)) medulla

3 NORMAL IMUSOLMUKKE

4 PATOLOGISTEN MUUTOSTEN TUNNISTAMINEN tärkein vaihe on erilaisten imusolmukealueiden tunnistaminen rutiinivärjäyksistä käyttäen tarvittaessa suppeata immunohistokemiapaneelia; korteksi: CD20 ja FDRC markkerit (CD21 ja CD35) parakorteksi.: T solumarkkerit näin ollen voidaan karkeasti analysoida tiettyyn imusolmukkeen alueeseen kohdistuvia patologisia muutoksia ja luokitella näitä alaryhmiin selvittelemalla hallitsevaa patologista häiriötä ja käyttämällä apuna reaktiivisen lymfadeniitin ja lymfooman erotusdiagnostiikkaan kuuluvia tutkimuksia päästään useimmiten varsin tarkkaan diagnoosiin

5 KOMMENTIT Onb:sta vastaava diagnoosi ei onnistu karkeaneulabiopsiasta (KNB) voi olla hyvin vaikea riittävät kliiniset tiedot. Näytekäsittely ja fiksaatio oltava kunnossa soluatypia: joissain reaktiivisissa tiloissa hyvin atyyppisiä soluja lymfoomassa ei välttämättä soluatypiaa eikä mitoottista aktiviteettia ole lymfooman ohella voi esiintyä reaktiivisia muutoksia reaktiivinen tila voi matkia malignia lymfoomaa borderline tapauksia (post transplant ja immuunipuutos tilat) malignin lymfooman affisio voi olla partiaalinen (HL, FML)!

6 IMUSOLMUKKEEN ARKITEKTUURISET MUUTOKSET etupäässä follikulaariset leesiot etupäässä parakortikaaliset leesiot etupäässä sinusoidaaliset leesiot etupäässä stromovaskulaariset leesiot nekrotisoivat leesiot diffuusit pseudo obliteroivat leesiot sekasoluiset leesiot (follikulaarinen ja interfollikulaarinen)

7 FOLLIKULAARISET LEESIOT REAKTIIVINEN HYPERPLASIA / FML Reaktiivinen hyperplasia Itukeskustarkkarajaisuus Cc ja Cb polarisaatio Vaalea alue kapselin puolella Tingle kappaleita, mitoottinen aktiviiteetti Bcl2 negatiivinen FML Follikkeleiden matala tiheys Polariteettihäviäminen Interfollikulaarinen affisio (CD10 ja bcl6) Bcl2 ekspressio yleinen, puuttuu kuitenkin 20%:ssa (grade 1: 97%, grade 2: 83%, grade 3a: 75%) interfollikulaarinen affisio (CD10, bcl6) IGH/bcl2 uudelleenjärjestymä

8 FOLLIKULAARINEN HYPERPLASIA

9 FOLLIKULAARINEN LYMFOOMA GC

10 PTGC / NLPHL (progressively transformed germinal center) / (nodulaarinen lymfosyyttivaltainen Hodgkin lymfooma) PTGC 1 tai useampia noduksia (3 5 kertaa normaalia follikkelia kookkaampia yleinen, lapset (20%) ja aikuiset (80%), miehet+ kaula (50%), kainalo tai nivustaive, myös iho NLPHL tuumorimainen muutos harvinainen HL (n. 5%), v. miehiä useimmiten paikallinen tauti (stage I II), hyvä ennuste kainalo +, kaula ja nivustaive, mediastinum, perna ja LY affisio harvinainen

11 PTGC

12 NLPHL

13 NLPHL

14 PTGC / NLPHL PTGC voi esiintyä samanaikaisesti NLPHL:n kanssa tai joko edeltävänä tai jälkimmäisenä muutoksena NLPHL:n puitteessa manttelisoluvyöhykkeen laajeneminen itukeskuksiin ja sinusoideihin itukeskuksen pirstoutuminen ja häviäminen epitelioidisten histiosyyttien rykelmiä, Ib ja Cb, joskus L&H muisttutavia mononukleaarisia soluja ( popcorn ), jopa eosinofiileja immunofenotyyppi samankaltainen: CD20+, CD30, CD15

15 PTGC / NLPHL NLPHL: etupäässä RS soluvariantti ( pop corn cells / L&H/LP), ei klassisia RS soluja EMA+ (50%), bcl6+, Oct2 ja BOB.1+ (transkriptiofaktori) rosettimaisuus L&H solujen ympärillä NLPHL:ssa, ei juuri koskaan PTGC:ssa erotusdiagnoosi PTGC ja NLPHL ohella: floraalinen follikulaarinen lymfooma

16 FLORAALINEN FML Bcl2

17 CASTLEMANIN TAUTI, plasmasoluinen ja hyaliinivaskulaarinen variantti angiofollikulaarinen hyperplasia/cd tauti ylidiagnosoitu entiteetti muutos, joka liittyy johonkin muuhun tautiin: autoimmuunitaudit, immuunivajavuustilat, sekundaarinen maligniteetti unisentrinen CD: yksi ainut tuumori joko vatsan alueella (56%) tai etumediastinumissa (38%) nuorilla ihmisillä PVC:en liittyy erilaisia oireita ja laboratoriopoikkeavuuksia. Häviävät tuumorin poiston jälkeen.

18 Castlemanin tauti Plasmasoluvariantti Hyaliinivaskulaarinen variantti

19 PARAKORTIKAALISET LEESIOT joko nodulaarinen tai diffuusi laajeneminen nodulaarisessa muodossa: runsaasti interdigitating reticulum ja Langerhansin soluja (S100, CD1a) : imusolmukkeissa, jotka sijaitsevat lähellä tuumoria tai iholeesioita kuten dermatopaattisessa lymfadenopatiassa diffuusi laajeneminen, johon kuuluu runsaasti Ib ja endoteelivenuleita on merkki Ag stimulaatiosta: virustaudit, rokotusten jälkeen ja lääkeainereaktiot ( Dilantin associated lymfadenopatia, Tegretol) tyyppiesimerkki: EBV infektioon liittyvä mononukleoosi sekä sytomegalovirus, herpes simplex infektio

20 DERMATOPAATTINEN LYMFADENOPATIA

21 MONONUKLEOOSI pienet tai joskus hyperplastiset itukeskukset, joissa lyytisiä muutoksía voimakas Ib proliferaatio sinuksissa, suuria ja atyyppisia usein RS kaltaisia soluja apoptoosia tai isompia nekrooseja joskus hemofagosyyttinen hyperplasia soluproliferaatio: EBV tartunnan saaneita B (LMP 1) sekä CD8+ T lymfosyyttejä erotusdiagnoosi lymfooman kanssa erittäin vaikea ilman immunohistokemiaa: HL, ALCL, DLBCL. Jos tauti on tiedossa ei suositella biopsioita!

22 MONONUKLEOOSI

23 MONONUKLEOOSI

24 MONONUKLEOOSI / klassinen HL CD20 +, EBV LMP 1 + CD30 voi olla +, CD15 yleensä negatiivinen. CMVinfektoituneet solut: CD15+ imukudoksen yleisrakenne ainakin osittain säilynyt CD20 voi olla+, samoin EBV LMP 1 CD30 ja CD15 + Pax 5, Oct2 ja BOB.1 negatiivisia imukudoksen yleisrakenne hävinnyt sekasoluinen, tulehduksellinen tausta: eosinofiileja ja RS soluja (lakunaarisia tai L&H)

25 MONONUKLEOOSI, IH CD20 CD30 Kappa Lambda

26 MONONUKLEOOSI, IH Pax5 LMP1 Bob1 Oct2

27 MONONUKLEOOSI/ALCL tai DLBCL kasvaa osittain sinuksiin CD30+ soluja, ALK, EMA B soluinen fenotyyppi ALCL: kasvaa sinuksiin CD30+, ALK+, usein EMA+ T soluinen fenotyyppi TCR uudelleen järjestetty, t(2;5) DLBCL (Ib): voi olla vaikea rajatapauksissa: IGHuudelleenjärjestymä

28 ALCL

29 SINUSOIDAALISET LEESIOT erilaiset histiosytoosit: Rosai Dorfman tauti, Langerhansinsoluhistiosytoosi ja ALCL monosytoidinen B soluhyperplasia / monosytoidinen lymfooma tai matala asteisen MALT lymfooman imusolmukkeen affisio vierasesinetyyppinen reaktio / Whipple tauti vaskulaarinen sinusten transformaatio / Kaposi sarkooma ( ei kapseli invaasiota eikä sukkulamaisuutta)

30 MONOSYTOIDINEN HYPERPLASIA

31 Monosytoidinen B soluhyperplasia / matala asteisen MALT lymfooman affisio subkapsulaarisesti tai paratrabekulaarisesti esiintyviä pieniä kirkkaansytoplasmaisia lymfosyyttejä (epäkypsä sinushistiosytoosi) IgG+ tai IgM+ B lymfoosyyttejä joskus granulosyyttejä yleensä epäspesifinen löydös, etusijalla toksoplasmoosissa, HIV infektiossa, kissan raapimataudissa mm. onko mono tai polyklonaalinen proliferaatio? reaktiiviset monosytoidiset B solut: bcl2 / neoplastinen proliferaatio yleensä +

32 STROMOVASKULAARISET LEESIOT inflammatorinen pseudotuumori: nuorilla ihmisillä. Voi esiintyä multifokaalisesti, usein yleisoireita (infektion jälkitila?). Useimmiten spontaani paraneminen / Kaposi sarkooma, muut lymfoomat suurten suonten vaskuliitti (PAN, SLE, kuppa) basillaarinen angiomatoosi: gram negatiivinen bakteeri infektio (Rochalimae henselae) immuunivajavuustilan johdosta

33 1 PSEUDOINFLAMMATORINEN TUUMORI 2 VASKULIITTI 1 2

34 NEKROTISOIVAT LEESIOT diffuusi nekroosi kuolemaan johtavassa mononukleoosissa partiaalinen tai täydellinen imusolmukkeen infarkti: 1/3:ssa tapauksessa takana neoplasia, usein maligni lymfooma (sampling?) Kikuchi Fujimoto tauti (subakuutti nekrotisoiva lymfadeniitti)

35 KIKUCHI FUJIMOTO TAUTI kautta maailmaa esiintyvä, arvoituksellinen, benignisti käyttäytyvä syndrooma nuorilla naisilla lymfadenopatian (kaula) lisäksi kuumetta, hikoilua, joskus hepatosplenomegalia,leukopenia, anemia paranee spontaanisti 3 kuukauden sisällä nekroosifokuksia, joissa tumakappaleita ja ympärillä histiosyyttejä, plasmasytoidisia monosyyttejä mutta myös Ib (osa atyyppisiä) sekä muita lymfosyyttejä CD8+ T soluja ( myös Ib), vähän B soluja. histiosyytit ilmentävät histiosyytti Ag / MPO, CD68 ja lysotsyymi diffi: maligni lymfooma (DLBCL tai T solulymfooma leukemian ohella. Sinettisolukarsinooma)

36 KIKUCHI FUJIMOTO LYMFADENIITTI

37 KIKUCHI FUJIMOTO LYMADENIITTI CD8

38 DIFFUUSIT PSEUDOOBLITEROIVAT LEESIOT vaikea diagnostinen ryhmä, yhdistää voimakaan yleisrakennehäiriintymistä ja rehevää soluproliferaatiota (Ib) multisentrinen Castlemanin tauti elimensiirtojälkeiset lymfoproliferaativiset tilat immuunivajavuustilat angioimmunoblastinen lymfadenopatia: suurin osa klonaalisia T (81%) mutta myös B (7%) tai määrittelemättömiä soluproliferaatioita %:ssa ei merkkiä klonaalisesta kehityksestä! Mahdollisesti poikkeavan immuunivasteen pohjalta kehittyvä tila

39 MULTISENTRINEN CASTLEMANIN TAUTI Harvinainen, vakavampi sairaus, keski ikäiset miehet Yleisoireet: kuumelua, hikoilua, joskus splenomegalia, lymfadenopatia Jos kliininen epäily oireiden perusteella biopsia indisoitu diagnoosin varmistamiseksi CD:een assosioituvia tauteja: Kaposi Sd (13%), POEMS syndroma (15%) kehittyy plasmasolun dyskrasian pohjalta. Siihen liittyy monoklonaalisen proteiinin liikatuotanto. Silloin HHV8 infektion mahdollisuus varsin todennäköistä Diffinä: RA, lupus, Sjögren Sd, HIV, lymfooma ja lääkeyliherkkyys Mediani eloonjäämisaika14 30 kk. Sepsis, multielinvaurio, maligniteetti (lymfooma+++)

40 ANGIOIMMUNOBLASTINEN LYMFADENOPATIA / AILT (?) Infektioosia tautia muistuttava systeeminen tauti, johon kuuluu CD3 ja CD4 ilmentäviä klonaalisia T soluja Reaktiivisia muutoksia ja soluja on paljon enemmän kuin neoplastisia soluja! Selkeästi alidiagnosoitu (2%) Kuvattu 3 erivaiheetta ( I: imusolmukkeen yleisrakenne osittain säilynyt, II:ssa muutamia tyhjennettyjä follikeleita ja FDCproliferaatio, III:ssa ei follikeleita, kirkassytoplasmaisia T soluja) Tärkein IH ilmiö aberranttia CD10 ekspressiota T solukossa (CD3+, CD4+, CD57+ ja myös Bcl6+). Paikantuu residuaalisiin ja reaktiivisiin follikelleihin sekä FDC verkostoon Saavat alkuunsa itukeskusten CD10 positiivisista T soluista?

41 GRADE I II GRADE II AILT GRADE III

42 AILT FDC CD3 CD10