M.Rasmussen

Transkriptio

1 Ileokolonoskopia Martin Rasmussen yleislääket. erik.lääkäri Tampereen kaupunki Ileokolonoskopia toimenpidevälineistö tiimi toimenpidevalmistelu antibioottiprofylaksia toimenpiteen indikaatiot normaali ileokolonoskopia löydöksistä 1

2 Ileokolonoskopia toimenpiteellä tarkoitetaan peräsuolen, paksusuolen ja ohutsuolen loppuosan tutkimusta taipuisalla videoendoskoopilla leikkaamattomille potilaille yleensä helppo tehdä monileikatuille (vatsaonteloon kohdistuvat leikkaukset) toimenpide voi olla joskus hyvin vaikea suorittaa (kiinnikkeet) Ileokolonoskopia - välineistö tutkimuksessa käytetään videoendoskooppeja d torni käsittää keskusyksikön, monitorin ja usein myös jonkin still-kuvien printtaamiseen sopivan laitteiston imulaite kytketään erillisenä lisätarvikkeita toimenpiteen vaativuuden mukaan 2

3 Ileokolonoskopia välineistö lisätarvikkeita biopsiapihdit diatermiayksikkö slingat hot-biopsiapihdit tarttumapihdit argon-laser Ileokolonoskopia - välineistö perusyksiköissä nykyään biopsia- ja slingausmahdollisuus lli erikoissairaanhoidossa laser-laitteistotlaitteistot välinehuollon laitteet endoskooppien pesukone 3

4 Endoskopiayksikön hinta torni n endoskooppi n diatermiayksikkö lisälaitteineen n kalusteet n endoskooppien pesukone n huonetila minimi 20 m2, mielellään tilavampi huoltohuone erillinen lääkäri Ileokolonoskopia - tiimi sairaanhoitaja sairaanhoitaja / perushoitaja välinehuoltaja ajanvaraushenkilöstö 4

5 Ileokolonoskopia toimenpiteen valmistelu alkaa 2 vrk ennen toimenpidettä kevyemmällä ruokavaliolla ll toimenpidettä edeltävän päivänä suolen tyhjennys tyhjennysjuomalla toimenpidepäivänä ravinnotta Ileokolonoskopia - valmistelu huonokuntoiset (vanhus-)potilaat mielellään llää osastolle tyhjennykseen edeltävänä päivänä insuliinidiabeetikot erillisryhmä hypoglykemiavaara antibioottiprofylaksia tarvittaessa 5

6 Ileokolonoskopia - valmistelu hyvä suolistovalmistelu erittäin tärkeää tutkimuksen onnistumiselle toimenpide vaikeutuu ja pitkittyyy, jos tyhjennys puutteellinen huonosti tyhjentynyt suoli pyritään toimenpiteen aikana huuhtelemaan puhtaaksi, mutta tämä ä vie aikaa toimenpiteen turvallisuus heikkenee, jos tyhjennys puutteellinen Ileokolonoskopia valmistelun ongelmia monet potilaat kokevat nautittavan nestemäärän ä liian suureksi monet kokevat nautittavan nesteen pahanmakuiseksi monille tulee tyhjennyksen loppuvaiheessa pahoinvointisuutta ja oksentelua kuitenkin onneksi vain pieni osa potilaista ei pysty valmisteluun lainkaan 6

7 Ileokolonoskopia - esilääkitys käytännössä vain pieni osa (3-5% potilaista) pyytää tai tarvitsee esilääkitystä joissakin yksiköissä käytetään midalotsaamia (Dormicum ) ja toimenpiteen jälkeen vaikutus saadaan kumottua flumatseniililla (Lanexat ), mutta lääkkeen käyttö edellyttää tarkkailumahdollisuutta toimenpiteen jälkeen Ileokolonoskopia - esilääkitys oma käytäntömme on antaa potilaalle tarvittaessa pieni määrä diatsepaamia (8-10 mg) per os puoli tuntia ennen toimenpidettä esilääkityn potilaan kotiutuminen saattajan kanssa suositeltavaa vaikeiden id suolistospasmien i laukaisuun voidaan käyttää glukagonia 1 mg i.v. ennen toimenpidettä tai sen aikana 7

8 Ileokolonoskopiaan liittyvät riskit ja komplikaatiot suolen perforaatio vaikein komplikaatio aina sairaalahoitoon osa vaatii operatiivisen korjauksen, osa hoituu konservatiivisesti vuoto mahdollinen, mutta useimmiten helposti hallittavissa kipu yleistä, mutta useimmiten hyvällä tekniikalla hallittavissa Ileokolonoskopia komplikaatiot perforaation mahdollisuus lisääntyy toimenpide-endoskopiassa id endoskopiassa (diatermian i käyttö, slingaukset, laseroinnit) caecumin pohja varsin herkkä perforoitumaan rutiinibiopsiat pääsääntöisesti turvallisia 8

9 Ileokolonoskopia - erityistilanteet verenvuototaipumus (esim. von Willebrandtin tauti) ti) antikoagulanttihoito (varfariini yleisin, nyt myös usein klopidogreeli, ASAn käyttäjiä paljon) leikatut potilaat runsas divertikuloosi antibioottiprofylaksiaa edellyttävät tilat Ileokolonoskopian yleisimmät indikaatiot tuumoriepäily anemia ripuli tulehduksellisen suolistosairauden epäily vatsakipu suolen toiminnan muutos divertikuliitin jälkeinen endoskopia 9

10 Ileokolonoskopia käytännön suoritus omassa yksikössäni toimenpiteeseen varataan puolen tunnin aika potilashaastattelu potilaan pukeutuminen toimenpiteeseen toimenpide min. (ad min. jos polypektomioita) toimenpiteen jälkeinen keskustelu ja kotiutus Ileokolonoskopia käytännön suoritus peräaukon liukastaminen geelillä anuksen ja distaalisen rektumin tuseeraus endoskoopin sisäänvienti ilman käytön hallinta sisäänvietäessä tärkeää, suolen tarpeettoman venyttämisen välttäminen varsinainen tulkinta ulosvedettäessä, jolloin mahdollista käyttää enemmän ilmaa 10

11 Ileokolonoskopia käytännön suoritus lääkäri vastaa toimenpiteestä ja käsittelee endoskooppia sairaanhoitaja avustaa viemällä endoskooppia sisään ja vetämällä sitä ulos toinen avustaja tukee potilaan vatsanpeitteitä ulkoisella painannalla avustajien tehtävänä myös biopsiapihtien ja polyyppien slingauksessa tarvittavien instrumenttien anto ja näytteiden käsittely Ileokolonoskopia onnistunut suoritus toimenpide katsotaan onnistuneeksi, kun terminaalinen ileum saavutettu ileumiin pääsy erityisen tärkeää ripulipotilailla ja epäiltäessä Crohnin tautia laadukkassa toiminnassa caecum / terminaalinen ileum tulee saavuttaa 95%:ssa tutkimuksista rajoituksena joskus leikkauskiinnikkeet, obstruoivat tuumorit ja harvoin ylipitkä suoli 11

12 Ileokolonoskopia näytteiden otto ripulipotilailla aina systemaattiset näytteet koko suolen alueelta, vaikka ei löydöksiä olisikaan (mikroskooppisen koliitin poissulku) kohdistetusti löydöksistä polyypit pyritään aina poistamaan kokonaan jos tämä ei mahdollista, otetaan riittävästi näytteitä rutiininäytteitä ei terveen näköisestä suolesta oteta, ellei ripuli indikaationa toimenpiteelle Ileokolonoskopia näytteiden käsittely näytteet fiksoidaan välittömästi formaliiniin näytteet toimitetaan patologille vastaukset pyydetään vakavan taudin epäilyssä kiireellisenä, jolloin vastaus saadaan yhden työviikon kuluessa kiireetön näyte vastataan yleensä noin kolmen viikon kuluessa 12

13 Ileokolonoskopia - löydöksistä kolorektaalikarsinooma yleistyy ja vakavien löydösten määrä lisääntymässä tulehduksellisten suolistosairauksien esiintyvyys myös nousussa nämä potilaat usein nuoria ripulipotilailla mikroskooppisten koliittien (lymfosyyttikoliitti ja kollageenikoliitti) osuus merkittävä divertikuliitin sairastaneille tehdään tutkimus noin kaksi kuukautta akuutin vaiheen jälkeen tarkoituksena kartoittaa divertikkelien esiintymisalue suolessa Ileokolonoskopia seuranta- ja seulontatutkimuksena seurantatutkimusten osuus huomattavassa kasvussa syöpäpotilaiden postoperatiivinen seurana polyyppipotilaiden seuranta IBD-potilaiden seuranta lähisukulaisten kartoittaminen? kolorektaalisyövän seulonta aloitettu Suomessa v

14 Ileokonoskopia Normaalit löydökset Anus ulkoisesti ja sisäkäännöksessä 14

15 Rectum Sigma 15

16 Colon descendens Flexura lienalis 16

17 Colon transversum Colon transversum Sagrada Familia 17

18 Flexura hepatica Colon ascendens 18

19 Caecum Ileum terminale 19

20 Ileokolonoskopia Löydöksiä Hyperplastinen polyyppi, rectum Inflammatorinen polyyppi, sigma 20

21 Kolonin adenoomat Tubulaarinen adenoma Tubulovillööttinen adenoma Villööttinen adenoma Adenomat ovat prekanserööttisiä kasvaimia, jotka pyritään poistamaan huolellisesti kokonaan ja potilaita seurataan säännöllisesti. Seurantatiheyteen vaikuttavat polyyppien lukumäärä, koko, histologia ja dysplasia-aste. Kolonin angioektasiat Caecumin angioektasia Herkästi vuotavia verisuonimuutoksia, jotka löydöksenä merkittäviä. Angioektasioita usein caecumissa ja sädehoidon jälkeen rektumin limakalvolla. Suuremmat muutokset hoidetaan elektrokoagulaatiolla. Sädehoidon aiheuttama angioektasia rectumissa 21

22 Kolonin divertikuloosi Erittäin yleinen löydös aikuisväestössä. Kliinisesti merkittävä, kun johtaa divertikuliittiin. Yleisin lokalisaatio sigmassa ja colon descendensissä. Divertikuliitin myöhäiskomplikaationa joskus suolen lumenin kaventuminen, kiinnikkeisyys Kolonin divertikuloosi Potilaat, joilla on toistuvia divertikuliitteja ja joiden divertikuloosi rajoittuu lyhyelle suolen osalle kuuluu lähettää operatiivisen hoidon harkintaan. 22

23 Melanosis coli Lamina propriassa melaniinia sisältäviä makrofaageja Ulseratiivinen koliitti Lievä ulseratiivinen koliitti Vaikea ulseratiivinen koliitti 23

24 Crohnin koliitti Terminaalinen ileiitti Crohnin taudin terminaalinen ileiitti, aftamainen muutos vasemmalla ja ulseroiva limakalvo oikealla Lymfosytäärinen koliitti Rauhasepiteelissä kohtalaisesti lymfosyyttejä epiteelisolujen joukossa 24

25 Kollageenikoliitti Makroskooppisesti kolon on endoskopiassa normaali. Biopsianäytteessä limakalvon alainen kollageenikerros on 10- kertaisesti paksuuntunut ad 100 um. Ripulipotilailta pyritään aina ottamaan biopsianäytteet kaikista regioista mm. tämä diagnoosin asettamiseksi. Iskeeminen koliitti Yleensä segmentäärinen koliittimuutos sigmassa tai flexura lienaliksen seudussa. Taustalla voi olla flimmeriembolisaatio mesenteriumissa tai muuten huonon sirkulaation aiheuttama iskemia. Mikroskooppinen löydös on iskemialle tyypillinen. 25

26 Pseudomembranoottinen koliitti Costridium difficile- bakteerin aiheuttama koliitti Useimmiten edeltävä antibioottilääkitys, joka laukaisee taudin puhkeamisen Pseudomembranoottinen koliitti rektumin limakalvolla Tyypillistä nuoskalumimaiset läiskät limakalvolla Kolonin adenokarsinooma Adenoca coli. Vasemmalla benigniä limakalvoa, oikealla karsinooma kasvaa invasiivisesti lamina propriassa Adenoca coeci 26

27 Kolonin adenokarsinooma Kolorektaalikarsinoomista 70 % rektosigman alueella. Koko kolon on kuitenkin aina syytä tutkia, koska ns. synkronisia tuumoreita saattaa esiintyä muualla suolen alueella. Rektumin adenokarsinooma 27