Maksasiirteiden patologiaa Suomen IAP:n kevätkokous, Tampere

Transkriptio

1 Maksasiirteiden patologiaa Suomen IAP:n kevätkokous, Tampere Anne Räisänen-Sokolowski dosentti, oyl HUSLAB, Transplantaatiopatologian laboratorio

2 Esityksen sisält ltö Maksan siirrot Suomessa ja maailmalla määrät indikaatiot eloonjääminen Diagnostiikan haasteet laboratorion valmius hyljintä (akuutti, krooninen, vasta-ainevälitteinen) opportunisti-infektiot (CMV, EBV) perustaudin uusiutuminen (PSC, hepatiitit) de novo maksasairaudet Caset: Maksansiirtopotilas

3 Diagnostiset työkalut Maksapatologiaan sekä elinsiirtoimmunologiaan perehtyneitä patologeja Vertailu edellisiin biopsioihin tärkeää, Banff-scoring PAD:n nopeus Kudoksen pikaprosessointi HE-parafiinileikkeet noin 2,5 tunnissa, erikoisvärjäykset (PAS, Trichrome, D-PAS, rauta, retikkeli) noin 4 tunnissa Sytokeratiini 7 värjäys seuraavaksi päiväksi, >1 vuoden vanhoista maksasiirteistä Elinsiirtopäivystys 24/7 Patologi-hoitaja työpari, 4 tunnin hälytysaika Maksan vastaanottajat (PSC) Luovuttajanäytteet, kelpoisuuden arviointi

4 Maksasiirrebiopsian indikaatiot Siirteen dysfunktion syyn selvittäminen maksaentsyymien nousu voi olla merkkinä kehittyvästä rejektiosta Tutkia siirteen immunologiaa ja histologista kuvaa Tutkia siirteen vastetta lääkehoitoon ja arvioida pitkäaikaisennustetta

5 Maksansiirtoleikkaus Siirteen matching koko ABO-ryhmän mukaan, ei HLA-matching Aika <8 tuntia reperfuusioon Siirtokelpoisuuden arviointi Luovuttaja Vastaanottaja

6 Elinsiirtojen patogeneesiä Hyljintä eli rejektio syntyy kun vastaanottajan elimistön immunijärjestelmän solut tunnistavat vieraan elimen antigeenit ja hyökkäävät niitä vastaan. Elinikäinen immunosuppressiivinen lääkitys mahdollistaa hyljinnän voittamisen ja elimen selviämisen vieraassa ympäristössä, mutta altistaa opportunistiinfektioille ja syöville.

7 Erotusdiagnostiset haasteet Oireisto Preservation, reperfuusiovaurio Vasta-ainevälitteinen hyljintä Akuutti soluvälitteinen hyljintä Krooninen hyljintä Maksa-arterian tromboosi Sappitiestriktuurat Laskimoverenkirron tukokset Opportunisti-infektiot Uusiutuva perustauti Uusiutuva hepatiitti (HBV, HCV) Alkoholin väärinkäyttö NASH Tavallisin ajankohta Välittömästi reperf. jälkeen, voi kestää useita kk Välittömästi reperfuusion jälkeen, ABO-incomp. 3 pv-6 vko, huono immunosuppressio 1. vuoden lopussa, huono komplianssi/is Suboptimal anastomoosi, 0-4 vkoa, kk vaihtelee Ensimmäisten viikkojen aikana 0-8 vkoa, CMV, EBV, adeno AIH, PSC, PBC, usein >6 kk 4-6 vkoa >6 kk >3-4 kk

8 Akuutti hyljintä: Banff - Rejection Activity Index (RAI) Kategoria Histologiset piirteet Portaalinen tulehdus Sappitiet Laskimot pääasiassa lymfosytaarista tulehdusta osassa portaalialueista (pa) useimmilla pa, sekasoluinen kaikilla pa, leviää parenkyymiin, blasteja osa sappiteistä affisioitunut, tulehdusta ja joissakin reaktiivisia muutoksia lähes kaikki affisioituneita, tuma pleomorfiaa kaikissa sappiteissä degenerat. muutoksia subendoteliaalisia lymf. joissakin laskimoista useimmissa laskimoissa keskivaikea/vaikea perivenulaarinen tulehdus, perivenulaarinen hepatosyyttinekroosi

9 Akuutin hyljinnän (AcRx) Banff luokittelu PAD epävarma lievä keskivaikea vaikea RAI >6 Kriteerit riittämätöntä portaalista tulehdusta AcRx dg hyljintään sopivaa infiltraattia, pysyy portaalialueilla hyljintään sopivaa infiltraattia useimmilla portaalialueilla spillover tulehdusta, perivenular necrosis

10 Tapaus 7 25 v nainen. Maksansiirto hemangioendoteliooman vuoksi. 6. postoperatiivinen päivä. CRP 15-44, GT , ALAT Neulabiopsia maksasiirteestä. HE-värjäys.

11

12

13

14

15

16 DG: Akuutti hyljintä,, keskivaikea

17 Akuutti sellulaarinen hyljintä Varhainen (<3 kk post-tx) Prevalenssi 20-40% Erotus-dg: virushepatiitti tai AIH Myöhäinen (>3 kk post-tx) Histologiset piirteet eivät aina klassisia, sentralinen perivenuliitti yleisempi Muistuttaa enemmän hepatiittia Voi olla mukana jo kroonisia piirteitä, esim. sappitiekatoa

18 Tapaus Nainen, saanut 46-v PBC:n vuoksi maksasiirteen. Alkuun hankalia hyljintävaiheita, munuaisen vajaatoiminta kehittynyt, sepsiksiä. Viiden vuoden kuluttua ALAT jatkuvasti nousujohteinen, korkeimmillaan 134. Biopsia.

19

20

21

22 CK7

23 CK7

24

25

26

27 Krooninen hyljintä Prevalenssi vähenee, nykyään 2% siirteistä menetetään ChRx Morfologiset piirteet Sappitievaurio, Vanishing bile duct syndrome (>50% portaalialueista) Krooninen kolestaasi Tulehdus Fibrosis Arterioskleroosi

28 Opportunisti-infektiot infektiot ja maligniteetit CMV, EBV, HSV, HHV-6, adeno, sieni Histologia Tulehdusta, pistenekrooseja (hepatiitti) Post-Transplant Lymphoproliferative Disease (PTLD) Case 31-v nainen, akuutin maksan vajaatoiminnan vuoksi maksansiirto. ALAT nousu 2 kk siirron jälkeen.

29

30

31

32

33 CMV p52

34 CMV p52

35 CMV p52

36 DG: CMV hepatiitti Suurin riski saada CMV viremia D+/Rsiirroissa, valsikloviiri profylaksia 3-8 viikkoa post-tx CMV infektio riskitekijänä Maksa-arteriatromboosi Krooninen hyljintä Sappitiestriktuurat Fibroosin eteneminen HCV potilaalla

37 Uusiutuva perustauti ja de novo parenkyymisairaudet HCV, HBV uusivat lähes aina PSC uusii pitkän ajan kuluessa Sekundaarinen? Autoimmuunihepatiitti PBC uusii hitaasti De novo AIH, idiopaattinen posttransplant krooninen hepatiitti

38 Maksasiirteen erotus-dg AcRx CMV Uusiva HCV/HBV IPTH ChRx Uusiva PSC/AIH/PBC Aika siirron jälkeen

39 Yhteenveto Maksansiirto on tärkeä vaikeiden maksasairauksien hoidossa Parenkyymisairaudet Tuumorit Onnistunut hoito vaatii moniammatillista päivystävää tiimiä: maksakirurgeja, anestesiologeja, gastroenterologeja, mikrobiologeja ja patologeja.