Sylkirauhaskasvaimet. Pleomorfinen adenooma. Mikroskopia: Ennuste:

Transkriptio

1 Pleomorfinen adenooma Sylkirauhaskasvaimet Tavallisin sylkirauhaskasvain, joka edustaa 40 % intraoraalisista sylkirauhaskasvaimista. Tyyppipaikat ovat suulaki, huuli ja posket. Jarkko Hietanen professori, LKT, HLL, M.Sc Hammaslääketieteen laitos Hammaslääketieteellinen patologia 1 2 Pleomorfiset adenoomat muodostuvat sekä epiteliaalisista että myoepiteliaalisista soluista. Myoepiteliaalisia soluja ei voi luotettavasti tunnistaa valomikroskopialla, mutta ne ovat sukkulamaisia, hyaliinisia (plasmasytoideja) tai kirkkaita soluja. Sen sijaan ne voidaan identifioida immunovärjäyksillä, jolloin ne värjääntyvät positiivisesti sekä epiteliaalisilla että sileälihasmarkkereilla. 3 Myoepiteliaaliset solut voivat tuottaa sidekudoksen rakennekomponentteja johtuen siitä, että niillä on multipotentteja ominaisuuksia. Pleomorfisen adenooman histologialle on tyypillistä suuri mikroskooppinen variaatio eri potilaiden tuumoreiden välillä, mutta myös saman potilaan tuumorin eri alueilla mikroskooppinen tarkastelu voi siis osoittaa hyvin suurta variaatiota. Tyypillisiä pleomorfisen adenooman piirteitä ovat tiehyeiden kaltaiset rakenteet, joissa nähdään usein pieniä tummia epiteliaalisia soluja, levyepiteelimetaplasiaa ja keratiinin muodostumista. 4 Basofiiliset mukoidit alueet, jotka toisinaan saattavat muodostaa myksoidin kaltaista rakennetta ja kyseiset alueet voivat muodostaa tuumorista valtaosan. Myös rustoa, luuta voi toisinaan esiintyä Fibroblastien kaltaisia myoepiteliaalisia soluja Plasmasytoideja, hyaliinisia, myoepiteliaalisia soluja Tuumoriin liittyy yleensä fibroottinen kapseli, mutta se on epätäydellinen, minkä vuoksi tuumorin kasvua voidaan nähdä kapselin ulkopuolella pleomorfisena. Pleoformisen adenooman yhteydessä puhutaan ns. pseudokapselista. 5 Pleomorfinen adenooma on hitaasti kasvava hyvänlaatuinen tuumori, mutta siinä voi tapahtua maligni transformaatio yleensä useiden vuosien jälkeen. Tyypillistä tällaiselle kasvaimelle on pleomorfisen adenooman kaltaiset alueet ja karsinooma-alueet. 6 1

2 Hoito: Monomorfiset adenoomat Täydellinen tuumorin poisto on välttämätöntä ja yleensä parantava. Sen sijaan epätäydellinen poisto tyypillisesti johtaa multinodulaariseen kasvuun ja lisääntyneeseen malignin transformaation riskiin. On huomattava, että pleomorfiset adenoomat eivät alun pitäen ole multinodulaarisia, sen sijaan epäonnistunut primaarinen poisto yleensä johtaa multinodulaarisen kasvun esiintymiseen. Näissä on yleensä monomorfinen eli samankaltainen rakenne. Usein rakenne on joko trabekulaarinen tai kanalikulaarinen. Niistä puuttuu yleensä pleomorfisten adenoomien sidekudoskomponentit. Monomorfisia adenoomia on hyvin montaa eri tyyppiä ja luokittelu perustuu hyvin pitkälle kuvailevaan histologiaan. 7 8 Warthinin tuumori Warthinin tuumorit muodostavat noin 10 % sylkirauhasten kasvaimista. Lähes kaikki ovat parotiksessa ja noin 5 % on bilateraalisia. Intraoraalisia Warthinin tuumoreita on tuskin koskaan esiintynyt. tyypillisesti esiintyy keski-ikäisillä tyypillisesti muodostaa pehmeän kystisen massan parotiksen alempaan lohkoon Kasvaimessa on kaksi rakennekomponenttia; rauhasmainen epiteeli ja lymfaattinen kudos. Pitkät pylväsmäiset eosinofiiliset epiteliaaliset solut ympäröivät ja työntyvät kystisiin tiloihin. Epiteliaalisen komponentin lisäksi nähdään epiteliaalisten rakenteiden välissä osio, joka koostuu pienistä lymfosyyteistä. Usein nähdään myös itukeskuksia. Warthinin tuumori on hyvänlaatuinen Mukoepidermoidikarsinooma Monomorfiset adenoomat mukaan lukien Warthinin tuumori ovat hyvänlaatuisia ja niillä on vähäisempi uusiutumistaipumus kuin pleomorfisilla adenoomilla. Mukoepidermoidikarsinooma voi olla suhteellisen hyvänlaatuinen tai voi käyttäytyä toisaalta tyypillisen karsinooman tavoin. Se muodostaa noin 10 % intraoraalisista sylkirauhaskasvaimista. Tavallisin esiintymispaikka suuontelossa on suulaki. Potilaat ovat tyypillisesti keski-ikäisiä tai vanhempia

3 Kasvaimessa on kaksi pääkomponenttia; suuret vaaleat limaa erittävät solut, jotka tyypillisesti reunustavat suuria tai pieniä kystisiä tiloja ja epidermoidisolujen juosteet. Huonommin erilaistuneet kasvaimet muistuttavat levyepiteelikarsinoomaa, mutta niissäkin on jonkin verran limaa erittäviä soluja. Mukoepidermoidikarsinoomien prognoosi ei ole luotettavasti ennustettavissa yksinomaan histologiasta. Ne voivat invasoida ja metastasoida näyttäessään sytologisesti täysin benigneiltä. Laaja eksisio on sen tähden tarpeen. Yleensä katsotaan kuitenkin, että mitä enemmän epidermoidikomponenttia on sen huonompi ennuste Asinussolukarsinooma Käsittää noin 2 % intraoraalisista sylkirauhaskasvaimista. Tyypillisesti enemmän tai vähemmän samankaltainen histologinen näkymä, jonka muodostavat suuret tummasti värjääntyvät basofiiliset solut, joissa usein on jyväisellinen sytoplasma. Kyseiset solut muistuttavat seröösisiä asinussoluja. Usein tuumorisolut ovat laajoina mattoina ilman tarkkaa järjestäytymistä. Toisinaan tavataan kuitenkin jonkin verran asinaarista ryhmittymistä Polymorfinen matalan maligniteettiasteen karsinooma (PLGA) Asinussolukarsinoomat, vaikka sytologisesti näyttävät hyvänlaatuisilta, voivat olla invasiivisia ja metastasoida. Tämän vuoksi laaja eksisio on tarpeen. Tuumori esiintyy pääosin pienissä sylkirauhasissa, erityisesti suulaessa. Invaasiosta ja hermohakuisesta kasvutaipumuksestaan huolimatta kasvaimeen sairastuneiden ennuste on hyvä. Paikallisia uusiutumisia tavataan noin 20 %:ssa tapauksia, mutta paikalliset ja kaukometastaasit ovat harvinaisia

4 Histologisesti kasvaimessa todetaan invaasiota ympäröiviin kudoksiin, olkoonkin, että makroskooppisesti kasvain näyttää tarkkarajaiselta. Kasvaimen solut ovat vaaleita antaen vaikutelman mikroskoopissa siitä, että kyseessä on alivärjääntynyt näyte. Solut ovat pieniä tai keskikokoisia ja niissä on soikea tuma, joka värjääntyy heikosti ja usein on rakkulamainen rakenteeltaan. Mitoosit ovat harvinaisia. Tyypillinen piirre tälle kasvaimelle on morfologinen suuri variaatio tuumoreiden välillä ja myös saman tuumorin eri alueilla. Keskeisemmät mikroskooppiset piirteet ovat lobulaarinen rakenne, jossa tavataan toisinaan perifeerisiä palisadimaisesti järjestyneitä pylväsmäisiä soluja tai papillaarinen tai papillaarikystinen rakenne tai seulamaiset alueet, jotka muistuttavat adenokystistä karsinoomaa tai trabekkelit tai pienet duktusten kaltaiset alueet Epiteliaalinen myoepiteliaalinen karsinooma Tuumori koostuu pääosin kahdesta solutyypistä, jotka muodostavat tiehyeen kaltaisia rakenteita. Sisempi kerros soluista on tiehyiden kaltaisia soluja ja uloimpi kerros kirkkaita soluja. Tuumori esiintyy pääosin suurissa sylkirauhasissa, jossa esiintyy ehkä 80 % kaikista kyseisen diagnoosin kasvaimista. Esiintyy myös vanhemmalla iällä yli 70-vuotiailla usein. Kasvaimessa voi esiintyä perineuraalista vaskulaarista invaasiota ja uusiutumiset ja metastaasit eivät ole harvinaisia. Tuumori on tavallisesti multinodulaarinen. Se voi olla kapseloitunut, mutta usein kapseli on epätäydellinen ja tuumorinodulukset kasvavat kapselin läpi. Ulkoiset solut, jotka ovat siis kirkkaita, ovat immunohistokemiallisilla markkereilla myoepiteliaalisiin soluihin sopivia värjääntyvyydeltään. Tuumorissa havaitaan harvoin mitooseja ja sytologisesti variaatio on suhteellisen vaatimaton. Erotusdiagnostisena seikkana pitää ottaa huomioon muut kirkassoluiset sylkirauhaskasvaimet, joita tavataan useita Adenokystinen karsinooma Muodostaa noin 13 % intraoraalisista sylkirauhaskasvaimista. Tyypillisesti muodostuu pienistä tummista soluista, jotka muodostavat tiehyen kaltaisia aukkoja seulamaiseen tai pitsimäiseen rakenteeseen. Stroomassa on usein hyaliininen tai musinoottinen muutos. Sanalla sanoen näkymä on usein emmentaali- eli tahkojuuston kaltainen. tuumorilla on myös suuri taipumus perineuraaliseen invaasioon ja perineuraalisesti tapahtuvaan leviämiseen CD 117 positiivinen eli C-kit positiivinen

5 Tuumori on hitaasti kasvava. Se on vaikea poistaa kokonaisena johtuen siitä, että tuumorin rajat ovat epätarkkarajaiset. metastasoi myöhään radikaali eksisio on tarpeen pitkän ajan prognoosi on erittäin huono Adenokarsinoomat ja muut karsinoomat Nämä muodostavat noin 12 % intraoraalisista sylkirauhaskasvaimista ja yleensä kohderyhmänä on yli 60-vuotiaat potilaat Hyvin differentoituneet kasvaimet muodostavat glandulaarisia rakenteita tai kystia, joissa on papillaarista luumeniin päin suuntautuvaa kasvua. Huonommin erilaistuneet kasvaimet osoittavat suurempaa sellulaarista pleomorfismia. differentoitumattomat karsinoomat ja levyepiteelikarsinoomat ovat harvinaisia ja niitä nähdään useimmiten vanhuksilla Karsinooma pleomorfisessa adenoomassa Pleomorfinen adenooma voi muuttua pahanlaatuiseksi usean vuoden hitaan kasvun jälkeen. Tavataan uusiutuvissa pleomorfisissa karsinoomissa tai vanhoissa fibroottisissa tuumoreissa. Pleomorfisen adenooman karsinooma käsittää noin 7 % pienten sylkirauhasten kasvaimista, mutta jopa 30 % sublinguaalirauhasen tuumoreista Nekrotisoiva sialometaplasia Mikroskopialtaan kasvaimet ovat tyypillisesti adenokarsinoomia tai differentoitumattomia karsinoomia, joissa on invaasiota lähiympäristöön ja laajaa destruktiota. Kuitenkin tyypillisesti lähialueilla nähdään alkuperäisen pleomorfisen adenooman histologista rakennetta. Esiintyy tavallisimmin suulaessa, toisinaan nuorilla ihmisillä. Kyseessä on iskeeminen muutos. Voi liittyä toisinaan puudutusaineiden aiheuttamaan vasokonstriktioon. Histologiassa todetaan levyepiteelimetaplasiaa, joka on lähtöisin siis sylkirauhasen tiehyeestä

6 Ympärillä voidaan nähdä nekroottisia asinuksia, vaihtelevan asteista tulehdusinfiltraattia, erityisesti periferiassa. Näytteessä esiintyy usein myös intaktia sylkirauhaskudosta. Joissakin tapauksissa voidaan nähdään suonitiloissa stenoosia, tromboosia ja suonten ahtaumaa. Tärkeä differentiaalinen diagnostiikka on nimenomaan levyepiteelikarsinooma tai mahdollisesti sylkirauhasperäinen mukoepidermoidikarsinooma, koska levyepiteelimetablasiaa, jota siis esiintyy nekrotisoivassa sialometaplasiassa, voi esiintyä toisinaan pikarisoluja. Sylkirauhasen kystat (mukoseelet) Mukoottinen ekstravasaatiokysta Kaikkein tavallisin pehmytkudosten kysta. Tyypillisesti pienissä sylkirauhasissa erityisesti alahuulessa. Etiologia: Todennäköisesti syntyy tiehyen vauriosta, joka johtaa puolestaan rauhaseritteen vuotoon ja sen seurauksena syntyy syljen muodostamia lammikoita, joita ympäröi pehmytkudokset, joissa puolestaan todetaan tulehdussolureaktio. Lammikkojen yhteydessä syntyy kysta, jota verhoaa fibroblastit. Epiteeliä ei tavata. Sen sijaan fibroottinen reunus on usein komprimoitunut Mukoottinen retentiokysta On mukoottista ekstravasaatiokystaa harvinaisempi. Se muodostuu siitä, että sylkirauhasen tiehyt tukkiutuu. Tässä tapauksessa histologisesti voidaan todeta kystaa reunustavan litistynyt tiehyen epiteeli. Kaikki mukoseelet mukaan lukien mukoottiset ekstravasaatiokystat ja mukoottiset retentiokystat hoidetaan yksinkertaisesti eksisiolla, mutta vaurioitunut sylkirauhanen on syytä myös poistaa, jotta voitaisiin välttyä uusiutumiselta

7 Krooninen epäspesifinen sialoadeniitti Etiologia: Tyypillisesti jonkinlainen sylkirauhasen tiehyen tai tuotannon obstruktio on kyseessä. Usein tavataan sylkikivi. Yleensä duktusten ympärillä tavataan kroonisia inflammatorisia soluja. Tiehyet laajenevat, asinukset degeneroituvat ja yleensä lisääntynyt fibroottinen kudos korvaa tuhoutuneita rakenteita Sylkikivet Kroonisesti tulehtuneet sylkirauhaset eivät parane itsestään ja ne on tarpeellista poistaa. Tässä yhteydessä voidaan pois sulkea myös sylkirauhaskasvaimen mahdollisuus. Sylkikivet syntyvät yleensä niduksen eli ytimen ympärille. Nidus on orgaanista materiaalia, erityisesti submandibulaarirauhasessa. niduksen ympärille muodostuu konsentrisia kalsiumsuoloista muodostuneita renkaita kiviä voi olla useita rauhasessa tai yksittäinen tiehyessä sylkikiveen liittyy yleensä sialoadeniitti ja duktuksen laajeneminen Sylkikivet näyttävät lamellaarisilta rakenteilta tai multippeleilta pienemmiltä ryhmittymiltä, jotka yhtyvät muodostamaan yhden yhtenäisen massan. Sylkirauhaskivet pitää poistaa, koska tiehyen tukkeuma altistaa rauhasen infektiolle. ympäröivässä tiehyessä voidaan nähdä levyepiteelimetaplasiaa ja tulehdusta nähdään yleensä tiehyen ympärillä olevassa sidekudososiossa

8 Sjögrenin syndrooma ja siihen kytkeytyvät taudit Sjögrenin syndrooma käsittää kuivan suun, kuivat silmät ja sidekudostaudin tavallisesti reumatoidiartriitin. siccasyndroomaan ei liity sidekudostautia ja se eroaa myös immunologisilta löydöksiltään sylkirauhasen lymfoepiteliaalinen leesio on sama histologisesti kuin Sjögrenin syndrooma nämä eri taudit kohdistuvat yleensä iältään yli 50-vuotiaisiin naispotilaisiin Sylkirauhasiin infiltroi lymfosyyttejä ja plasmasoluja alkuvaiheessa yleensä periduktaalisesti. Sen jälkeen infiltraatti leviää ulospäin ja tämä johtaa progressiivisesti asinusten tuhoon, mutta yleensä sylkirauhastiehyet ovat resistentimpiä Mahdollisesti ainoastaan lymfosyyttejä ja plasmasoluja tavataan ja hyperplastista tiehytepiteeliä on nähtävänä (ns. epimyoepiteliaalisia saarekkeita). Tyypillisesti lymfoplasmasyyttinen infiltraatti pysyy sylkirauhaslohkojen sisällä eikä ylitä septojen rajoja. Yllä oleva histologinen kuvaus sopii parhaiten suurten sylkirauhasten ehkä parotisen histologiseen näkymään. Sen sijaan pienissä alahuulen sylkirauhasissa ei yleensä epimyoepiteliaalisia saarekkeita tavata päinvastoin kuin siis parotiksessa. Parantavaa hoitoa ei ole olemassa ja lymfoomariski on olemassa. Oireenmukaista hoitoa voidaan antaa kserostomiaan ja kseroftalmiaan