Luennon sisältö. Lastenpatologiaa. Patologian työnjako (HUSLAB) Mitä lastenpatologia on? Mitä lastenpatologi tutkii? Mitä lastenpatologia on?

Transkriptio

1 Luennon sisältö Lastenpatologiaa Jouko Lohi HY Patologian laitos ja HUSLAB Patologian keskuslaboratorio Mitä lastenpatologia on? Lastenpatologian erityispiirteitä Lasten benignejä kasvaimia Lasten maligneja kasvaimia Kehitysanomalioita Mitä lastenpatologia on? Tieteenala ja kliininen spesialiteetti Aiemmin suppea erikoisala, nykyään patologian alainen erityispätevyys Suomessa: työikäistä lääkäriä, joista töissä 162 patologia 10 lastenpatologia Maailmalla: Vakiintunut patologian osa-alue Vahva asema USA:ssa, Britanniassa, Ranskassa, Hollannissa, Saksassa ym. Fetaalipatologia osin eriytynyt Patologian työnjako (HUSLAB) Aikuispotilaiden näytteille klinikkakohtaiset (elinryhmäkohtaiset) osastot: Gastroenterologinen patologia, gynekologinen patologia, rintapatologia, maksapatologia, munuaispatologia, uropatologia, endokriininen patologia, KNK-patologia, neuropatologia Lasten- ja nuorten sairaala hoitaa monia eri lastentautien ja lastenkirurgian alan potilaita Lastenpatologit tutkivat LNS näytteet Monipuolinen näytemateriaali ja sairauskirjo Laaja kliinispatologinen meetingtoiminta Mitä lastenpatologia on? Lasten kudosnäytteiden histopatologista diagnostiikkaa - harvoin sytologiaa Sikiöanomalioiden, obstetristen ja perinataalisten terveysongelmien selvitystä Istukkapatologia Sikiöobduktiot (110/v) Loppuraskauden ja perinataaliset obduktiot (70/v) Lasten kuolinsyyn selvitystä Lapsiobduktiot (14/v) Mitä lastenpatologi tutkii? Gastro- ja kolonoskopianäytteitä: keliakia, refluksitauti, tulehdukselliset suolistosairaudet Ihon ja subcutiksen patteja Munuais- ja maksabiopsioita: glomerulonefriitit, sappitieatresia, neonataalihepatiitti, aineenvaihduntasairaudet Kehityshäiriöitä ja jäänteitä Keuhkosekvesterit, suoliduplikaatit, kystat, rakenneanomaliat, suolen pseudo-obstruktio ja Mb. Hirschsprung Transplantaatiopatologiaa elinsiirteen hyljintä, käänteishyljintä, siirteen toiminta, infektiot Syöpätauteja Obduktiopatologiaa Sikiöt: geneettiset ja muut epämuodostumat, muut sikiökuolemat (fetus mortus) Lapset: maligniteetit, synnynnäiset sydänviat ym. kehityshäiriöt, syndroomat

2 Lastenpatologian erityispiirteitä Lapsilla pitkälti eri sairaudet kuin aikuisilla Eri ikäkausina eri sairauksia Keskosuuteen liittyvät ongelmat: bronkopulmonaarinen dysplasia ja nekrotisoiva enterokoliitti Eri ikäisillä eri tyyppisiä kasvaimia Osalla sairauksia syndromaattinen tausta Down: sydänviat, leukemia-alttius, Mb Hirschsprung Paljon harvinaisuuksia ja geenivirheitä Suomalainen tautiperintö ja metaboliset sairaudet Tyrosinemia ja maksasyöpä, kongenitaalinefroosi ym. Lasten kasvaintaudit pääosin erilaisia kuin aikuisilla: ei karsinoomia, sen sijaan paljon leukemioita ja sarkoomia sekä blastoomia, osaan peritty alttius Potilas 1 7v 11kk poika Intrauteriinisesti todettu vas. keuhkossa adenomatoidi malformaatio, jota syntymän jälkeen ei enää havaittu Nyt kuumeilua, kylkikipua ja yskää. Thx- RTG:ssä vasemmalla lohkopneumonia Pneumonian hoidon jälkeen vas. Keuhkon alalohko poistettu näytteeksi

3 Keuhkon adenomatoidi malformaatio Harvinainen malformaatio (1:5000-1:10 000) voi tulla esiin prenataali UÄ-tutkimuksessa valtaosalla diagnoosi ensimmäisten elinpäivien - kuukausien aikana unilateraalinen 95%, yksi lohko 80-90% muita anomalioita 20% (etenkin tyyppi 2) munuaisten ageneesi, keuhkosekvestraatti, sydänanomaliat, jejunumatresia, keuhkohypoplasia ym. bronkioloalveolaarisen karsinooman riski lisääntynyt Lasten hyvänlaatuiset kasvaimet Benignit kasvaimet ovat paljon yleisempiä kuin malignit Joskus vaikea erottaa onko kyseessä todellinen neoplasia vai epämuodostuma heterotopia = kypsää solukkoa väärässä paikassa, esim. lisämunuaissolukkoa munasarjoissa hamartooma = saman elimen kypsää solukkoa epäjärjestyksessä (malformaatio-deformaatio-disruptio-sekvenssisyndrooma)

4 Lasten hyvänlaatuiset kasvaimet Hemangioomat = verisuonikasvaimet Suonimalformaatiot: Kapillaarisuonten epämuodostumat Imutie-epämuodostumat (lymfangioomat) Laskimoepämuodostumat Arterio-venöösit epämuodostumat Benignit mesenkymaaliset kasvaimet: myofibroomat, fibromatoosit, nodulaarinen faskiitti Teratoomat Neurofibroomat - neurofibromatoosi Infantiili (juveniili) hemangiooma Yleinen, jopa 5-10% lapsista Tytöillä, alle 1000 g keskosista 25%:lla Yli puolet kasvoissa, myös raajoissa ja vartalolla Vastasyntyneellä tai ilmaantuu muutaman viikon iässä kasvaa nopeasti kuukausia vuoden Involoituu useita vuosia spontaanisti Tyypillinen histologia, istukan kapillaarisuoniston kaltainen Glut-1- positiivinen suonisto Hoitovaihtoehtoina seuranta, propranololi, kirurgia Infantiili hemangiooma vastasyntyneellä ja tilanne 2 v. iässä, spontaani regressio Teratoomat Kasvaimia jotka sisältävät useasta eri alkiokerroksesta peräisin olevia kudoskomponentteja Ekto-,meso- ja endodermaaliset komponentit Neuraalinen kudos, glia, iho, henkitorvi, suoli, luuta, hampaita! Kypsä ja epäkypsä teratooma, malignisoituminen Vastasyntyneellä sakrokokkygeaalinen teratooma Pikkulapsilla ja nuoruusiässä kiveksissä ja ovarioissa sekä keskiviivassa retroperitoneumin, mediastinumin, ja pään ja kaulan alueella Sakrokokkygeaalinen teratooma

5 Lasten maligniteetit Harvinaisia, vain 2% syövistä tulee esiin lapsuusiässä Suomessa 150/v (n. 1 milj lasta alle 16v) Lapsilla yli 90% mesodermaalista alkuperää (leukemioita, sarkoomia ym.) Karsinoomat harvinaisia (aikuisilla 85%) Diagnoosivaiheessa usein levinneitä Lasten syövät ikäryhmittäin 0-4 vuotta 5-9 vuotta vuotta Leukemia Retinoblastooma Neuroblastooma Wilmsin tuumori Hepatoblastooma Pehmytkudossarkoomat (erityisesti rhabdomyosarkooma) Teratoomat Aivokasvaimet Leukemia Retinoblastooma Neuroblastooma Hepatosellulaarinen karsinooma Pehmytkudossarkoomat Aivokasvaimet Ewingin sarkooma Lymfoomat Hepatosellulaarinen karsinooma Pehmytkudossarkoomat Osteosarkooma Kilpirauhaskarsinooma Hodgkinin tauti Lasten maligniteetit solukko on usein primitiivistä, sikiökehityksen aikaisen solukon kaltaista (embryonaalista), blastoomat esim. nefroblastooma (Wilmsin kasvain), neuroblastooma, hepatoblastooma, medulloblastooma small round blue cell tumors: neuroblastooma, lymfooma, rhabdomyosarkooma, Ewingin sarkooma, Wilmsin tuumori immunohistokemialliset värjäykset keskeisiä tunnistamisessa spontaani tai hoidon aiheuttama kypsyminen mahdollista spesifit geneettiset muutokset, translokaatiot syndroomiin liittyvät kasvaimet Lasten syövän diagnostiikka diagnoosiin pyritään kuvantamistutkimuksilla ja paksuneulabiopsialla Histopatologinen diagnoosi hoidon perusta Monipuoliset tutkimukset, mm. genetiikkaa, usein niukka näytemateriaali haasteena levinneisyystutkimukset (luuydinnäyte) preoperatiivinen sytostaattihoito (+sädehoito) leikkauspreparaatti usein täysin nekroosissa, hoitovasteen arviointi levinneisyydestä huolimatta usein varsin hyvä ennuste, 75% paranee pyrkimys minimoida hoidosta aiheutuvat haitat

6 Lasten leukemiat akuutti lymfoblastileukemia (ALL) ja akuutti myeloinen leukemia (AML) tavallisimmat lämpöilyä, väsymystä, infektio-oireita joskus luu- ja nivelkipua kookas maksa ja perna kalpeus, verenpurkaumat, mustelmat, anemia veressä blasteja Luuydintutkimus: sivelyvalmiste, virtausssytometria, luuydinbiopsia, FISH, PCR Akuutti lymfoblastileukemia Lasten lymfoomat Useita eri tyyppejä Lymfoblastilymfooma tavallisin Hodgkinin tauti teini-iässä kaulan ja mediastinumin imusolmukkeet mediastinaalinen non-hodgkin lymfooma NHL (us. T-soluinen) vatsan alueen Burkittin lymfooma nopeakasvuinen, kiire! anaplastinen suurisolulymfooma Neuroblastooma yleisin kallonulkoinen solidi tuumori pienten lasten tauti, puolet alle 2 v. lähtöisin lisämunuaisen tai sympaattisen hermoston soluista, 2/3 retroperitoneaalisia yleisoireita: kuumetta, laihtumista, luukipuja Metastasoi (>50%): luu, maksa, imusolmukkeet tyyppi IV-S on alle 1-vuotiaan maksaan, ihoon ja luuytimeen levinnyt tauti, jossa valtaosa paranee ilman hoitoa Potilas 2 3v2kk tyttö Sentraalinen hypoventilaatiosyndrooma (Ondinen kirous) PHOX2b-geenin mutaatio, hermoston kehitykseen osallistuva transkriptiotekijä Hirschprungin tauti Neuroblastoomariskin vuoksi vatsan UÄ, jossa paravertebraalisesti oikealla neuroblastoomasuspekti muutos Kolme munanmuotoista tuumoria, kapealla kannakkeella kiinni toisissaan, läpimitat 35mm, 35 mm ja 28 mm neuroblastooma

7 ganglioneuroblastooma Survival: overall 50-60% stages1, 2, 4S: 75-90% stage 3-4, <1,5y: 40-50% stage 3-4, >1,5y: 25% Wilmsin tuumori eli nefroblastooma tavallisin vatsanseudun palpoitava tuumori, yleensä kivuton, joskus verivirtsaisuutta 2-5 vuoden iässä joskus molemminpuolinen, nefrogeeniset jäänteet voi liittyä synnynnäisiin epämuodostumiin, esim. Denys-Drashin (WT1) ja Beckwith-Wiedemannin syndroomaan (WT2) sytostaattihoito + kirurgia (+sädehoito), lähes 90% paranee Wilmsin tuumori Hepatoblastooma lasten yleisin maksatuumori pienten lasten tauti, 68% alle 2 v. muistuttaa sikiökautista maksaa, usein mukana myös erilaistuvia kudoksia kuten lihasta, sidekudosta ja luun kaltaista osteoidia Maksan tuumori + anemia, pahoinvointi, kipu Kemoterapia, kirurginen hoito ja tarvittaessa maksansiirto, eloonjäämisennuste 70% Potilas 3 2v 4kk poika Maksaresekaatti Koko 11 x 10 x 6 cm, paino 365 g kova kalkkeutunut tuumori 9 x 5 x 8 cm kalkkeutunut nodulus 6 cm kaksi yhteensä 4 cm läpimittaista pehmeämpää nodulusta

8 maksa hepatoblastooma retikuliini CD34 Hepatoblastooma Diagnoosihetkellä 40-60% unresectable, kemoterapian jälkeen näistä ad 85% kirurgisesti hoidettavissa Kemoterapia, kirurginen hoito ja tarvittaessa maksansiirto, eloonjäämisennuste 70% Stage I 100%, stage II 75%, stage III 65%, stage IV 0-27% Sarkoomia Rhabdomyosarkooma 2-5(-15) -vuotiaat; pää, urogenitaalit, raajat Synoviaalisarkooma t(x;18), hidaskasvuinen, reagoi vain kirurgiaan Ewingin sarkooma/pnet pitkien luiden diafyysi, lantio, pehmytkudos; spesifi geenitranslokaatio t(11;22) Osteosarkooma keskim. esiintymisikä 15 v., pitkien luiden metafyysi, esim. reisiluu, sääriluu, olkavarrenluu Keuhkometastaasit!

9 osteosarkooma Ewingin sarkooma rhabdomyosarkooma Morbus Hirschsprung Aganglionoosi, kongenitaalinen megacolon Suolen intramuraalisten ganglionsolujen puute johtaa affisioidun segmentin pysyvään kontraktioon Johtuu vagaalisten hermopienan solujen puutteellisesta migraatiosta (raskausviikot 5-12) Insidenssi 1:5000, pojat 85% yl. sporadisia, 10% familiaalisia (ret-mutaatio) Assosioituu Sndr. Down, sydänviat, kuurous, Ondinen kirous Morbus Hirschsprung Diagnosoidaan yl. ensimmäisten elinkuukausien aikana: distaalinen obstruktio, vatsan pullotus, ummetus, enterokoliitti Aganglioninen segmentti anuksesta proksimaalisuuntaan: Lyhyt segmentti: anus-distaalinen sigma (80%) Pitkä segmentti (transversum 10%, caecum 5%), joskus proksimaaliseen duodenumiin saakka Ultralyhyt segmentti: anaalisfinkteri Hoito: affisioituneen segmentin poisto 75% 3-5% Submukoottinen Pleksus (Meissneri) 3. pleksus 15% 5% rare Myenterinen Pleksus (Auerbachi)

10 Potilas 4 3 vrk:n ikäinen poika isällä Hirschprungin tauti ei ole tehnyt meconiumiaan spontaanisti laparotomiassa colon narumainen, epäily total colon Mb Hirschprungista totaali suolen aganglionoosi. Poistettu colon (26cm) ja distaalista ohutsuolta (37 cm) Morbus Hirschprung Sekä colonissa että ileumissa aganglionoosi, joka ulottuu ileumissakin resektiopintoihin saakka Myös appendixissa aganglionoosi

11 Potilas 5 8 kk poika erittävä napagranulooma Sinus ducti omphalomesentericis Reunoilla ihoa, keskellä paksusuolityyppistä limakalvoa, jossa ulseraatio ja reaktiivisia muutoksia Laidoilla fibroosireaktio Omfalomesenteerisen tiehyeen jäänne Lastenpatologia Lapsilla omat sairaudet Rakenneanomalioita, kehitysjäänteitä Paljon harvinaisuuksia, yksilöitä, syndroomia Maligniteetit harvinaisia, mutta muistettava Diagnoosin saaminen niukasta materiaalista haastavaa, vaatii erityistutkimuksia: immunohistokemiaa, molekyylipatologiaa Omfalomesenteerisen tiehyen (vitelline duct) anomalioita: 1) Koko tiehyeen persistenssi, 2) cysta, 3) sinus, 4) Meckelin divertikkeli, 5) juoste (vitelline band) Lapsella hyvä kyky kestää vaikeitakin hoitoja ja toipua, elämä edessä!