TERVEYDENHUOLLON TUOTTEISTUKSEN KEHITTÄMINEN HOITOKONTAKTEISTA HOITOKOKONAISUUKSIIN MARTTI VIRTANEN NORDIC CASEMIX CENTRE 6.11.2009
DIAGNOSIS RELATED GROUPS Diagnooseihin, toimenpiteisiin ikään, sukupuoleen, hoidonpäättymistapaan (ja hoidon kestoon) perustuva potilaiden/hoitojaksojen tai -kontaktien ryhmitys Casemix-järjestelmä, joka perustuu terveydenhuollon (sairaaloiden) toiminnasta rutiininomaisesti kerättäviin tietoihin
PERUSONGELMA Terveystaloustieteen tarve sairaaloiden toiminnan vertailemiseen Eri sairaaloilla on erilaisia potilaita kustannusten vertailu ei ole mahdollista ilman potilasjakauman (casemix) aiheuttaman kustannusvaihtelun vakiointia Kustannusvaihtelu johtuu terveydenhuollon luonteesta hoidettavat yksilöt ovat erilaisia ja kustannukset vaihtelevat Vaihtelun vakiointi edellyttääsopivan kokoisia ryhmiä, joissa esim. resurssien tarve voidaan matemaattisesti kuvata ja ennustaa Ryhmän sisäisen samankaltaisuus vähentää vaihtelua ja parantaa ennusteiden tarkkuutta Vertailun pitääolla lääketieteellisesti mielekäs, jotta tuloksia voidaan käyttäätoiminnan kehittämiseksi
MISTÄ RYHMITYKSEN PERUSTA? Aiemminkin rekisteröidyn tiedon käyttäminen Mahdollistaa vanhojen aineistojen käytön Valmiit kriteerit tiedon laadun tarkistamista varten Yhden erikoisalan potilaat eivät ole riittävän samankaltaisia Yksittäisiädiagnooseja on liikaa ja samaan diagnoosiin voi liittyäerilaisia ja kustannuksiltaan eritasoisia toimenpiteitä Toimenpiteet ovat kustannusten kannalta ratkaisevan tärkeitä, mutta niitäkin on liikaa eikäkaikille potilaille tehdä toimenpiteitä Perusajatus: Diagnooseja ja toimenpiteitä täytyy ryhmitellä ja ryhmiä täytyy yhdistellä Ryhmien mielekäs yhdistely mahdollistaa alkuperäisen tiedon laadun tarkastamisen
RYHMITTELYN PERUSIDEA Lääketieteellisesti ja ekonomisesti mielekkäiden ryhmien muodostaminen käyttäen olemassa olevaa tietoa Kuhunkin ryhmään kuuluvien potilaiden tulee muodostaa lääketieteellisesti mielekäs kokonaisuus Kuhunkin ryhmään kuuluvien potilaiden tulee olla kustannuksiltaan samankaltaisia Kustannushomogeenisuus
TERVEYDENHUOLLON TUOTTEISTUS Väestövastuu Hoitopäivä/poliklinikkakäynti - tuotteistus Toimenpidepalkkiojärjestelmä DRG-tuotteistus 6
VÄESTÖVASTUU Tuottaja vastaa sovitun väestöryhmän palveluiden saatavuudesta Korvaus määräytyy väestöryhmän koon mukaan Ikä, sairastavuus ja eritystarpeet voidaan huomioida vakiointien avulla Tuoftajanstrategia: Hyvähoito säästäätuottajan kustannuksia Insentiivi: Pidä potilas poissa sairaalasta 7
HOITOPÄIVÄ/ POLIKLINIKKAKÄYNTI - TUOTTEISTUS Hoitopäivä/ pkl-käyntihinnoitellaan kattamaan keskimääräiset kustannukset Todellinen kustannushajonta on erittäin suuri Hoitopäivissä toimenpidepäivät ovat erityisen kalliita Tuottajan strategia: Mahdollisimman paljon halpoja hoitopäiviä ja poliklinikkakäyntejä Insentiivi: Pidä sängyt lämpiminä 8
TOIMENPIDEPALKKIOJÄRJESTELMÄ Fee for service Voidaan yhdistää esim hoitopäivä/pkl-käynti järjestelmään Toimenpiteiden kustannukset katetaan toimenpidekohtaisella maksulla Tuottajan strategia: Tehdään mahdollisimman paljon temppuja Insentiivi: Tee paljon, haittavaikutukset korjataan lisätempuilla 9
DRG-TUOTTEISTUS - NYKYMALLI Hoitokontaktikohtainen hinnoittelu perustuen käsiteltävään ongelmaan ja hoitomuotoon Kirurginen/konservatiivinen Jokaisesta hoitokontaktista lähtee erillinen lasku Toimenpiteet, hoitopäivät, pkl-käynnit, laboratoriotutkimukset, kuvantamistutkimuksetjneovat välituotteita, joiden hinta muodostaa tuotteen kustannukset Tuottajan strategia: Hoitokontakti tulee mahdollisuuksien mukaan rajata niihin toimenpiteisiin, jotka vaikuttavat ryhmittelyyn. Hoitokokonaisuus tulee mahdollisuuksien mukaan pilkkoa pienempiin osiin. Insentiivi: Juoksuta potilaita, ne ovat tyytyväisiä jatkuvasta huolenpidosta 10
DRG ALKUPERÄINEN MALLI Kehitetty USA:ssa 60-70-lukujen taitteessa Tyypillinen hoitomuoto on ollut pitkät sairaalahoidot Hoidettu potilas käsite Kotiutettaessa koko ongelma oli useimmiten käsitelty Hinnoittelun kohteena oli mielekäs hoitokokonaisuus (episodi) Järjestelmäoli kallis ja useimpien potilaiden kannalta epäedullinen DRG-järjestelmäninsentiivilyhyempiin hoitojaksoihin oli tarkoituksenmukainen Tuloksia on syntynyt! 11
EPISODI Hoitokokonaisuus eli episodi Kaikki saman ongelman käsittelyyn liittyvät hoitokontaktit Episodityypit Akuutti lyhytaikainen episodi Infektio Akuutti pitkittynyttä hoitoa vaativan ongelman episodi Sappikivitauti Monet syövät Koronaarisairaus Krooniset sairaudet Pysyvät (parantumattomat) ongelmat Diabetes Reuma Metabolinen oireyhtymä 12
TERVEYSPALVELUJEN TUOTTEISTUKSEN PERIAATTEET: HOIDETTU EPISODI 2004 2005 2006 Subepisodi 2005 - syntymäpäivä-syntypäivä Subepisodi 2005 - vuosi episodin alusta Episodi 2005 hoito päättyy 2005 Episodi ei pääty 2005 Episodi alkaa mutta ei pääty 2005 13
TOISTUVAT EPISODIT Akuutti infektio infektiokierre Ensimmäiset episodit käsitellään erillisinä Toistuvuuden kriteerien täyttyessä rekisteröidään kierre Muita samantapaisia päänsärky, kouristukset 14
PÄÄLLEKKÄISET EPISODIT Diabetes, verenpainetauti ja lihavuus? Metabolinen syndrooma? Diabetes ja lonkkamurtuma Aidosti erilliset ongelmat Hoidon haittavaikutukset Perusongelman hoidon osa?? Erillinen ongelma maksaja? Akuutti hoito ja kuntoutus Lomittuvat Tarve erotella, koska: Osa potilaista kuolee akuuttivaiheessa Osa sairaaloista ei hoida kuntoutusvaihetta 15
EPISODIN TUNNISTAMINEN NYKYISISTÄ TIEDOISTA? Sama ongelma? Sama päädiagnoosi? Vaihtuu hoidon vaiheen mukaan Päädiagnoosi siirtyy sivudiagnoosiksi? Sama DRG? Kirurginen ja konservatiivinen hoito? Sama MDC? Sama diagnoosikategoria Sekin liian väljä Aikarajaus? Edellisten tukena käyttökelpoinen Sama episodi voi jatkua pitkään ja inaktiiviset välijaksot voivat olla pitkiä Optimaalinen hoito toteutetaan mahdollisimman harvoilla kontakteilla Yli 90% ilmeisesti helposti tunnistettavissa Riittää tutkimuskäyttöön, ei riitä laskutuskäyttöön 16
HOITOKOKONAISUUS Kanta-hankkeen käsite Pakollinen tieto Luvan hallinnan väline Potilaan annettava lupa kunkin palveluntuottajan oman organisaation ulkopuolisten tietojen käytölle Lupa on periaatteessa kontaktikohtainen kroonisen sairauden yhteydessätarvitaan helposti kymmeniä lupia Potilaalla on mahdollisuus antaa lupa kaikkien samaan hoitokokonaisuuteen liittyvien kontaktien käsittelyyn Edellyttää, että kaikki kontaktit on liitetty samaan hoitokokonaisuuteen Hoitokokonaisuus on kroonisen sairauden osalta elinikäinen episodi Casemix järjestelmiä varten tarvitaan rajauksia: Erikoissairaanhoidon episodi vs perusterveydenhuollon episodi Krooniset ja pitkäkestoiset sairaudet on pakko jakaa ajallisesti rajatuiksi ylläpitoepisodeiksi Esim diabeteksen seuranta 1 vuosi Ei kalenterivuosi syntymäpäivästäsyntymäpäivään tai 1 vuosi ongelman alusta 17
TERVEYSPALVELUJEN TUOTTEISTUKSEN PERIAATTEET: HOIDETTU EPISODI 2004 2005 2006 Subepisodi 2005 - syntymäpäivä-syntypäivä Subepisodi 2005 - vuosi episodin alusta Episodi 2005 hoito päättyy 2005 Episodi ei pääty 2005 Episodi alkaa mutta ei pääty 2005 18
TERVEYDENHUOLLON TUOTTEISTUS TILAAJAN STRATEGIA Tavoite Laadukkaiden terveyspalvelujen tuottaminen väestön tarpeiden mukaisesti välttäen kustannusten riistäytyminen hallinnasta Strategia Toiminnan kustannukset on pakko kattaa, jotta olemassa olevaa järjestelmää voidaan hyödyntää mahdollisimman tehokkaasti Korvausjärjestelmän tulee antaa insentiivi, joka kannustaa kustannusten hallintaan ja laadukkaaseen tuotantoon Kustannuskehityksen ennustettavuus on sekä tilaajan että tuottajan talouden suunnittelun kannalta ratkaisevat tärkeä tekijä 19
TOIVEIDEN TYNNYRI Läpinäkyvyys Mistä maksetaan? Mahdollisimman yksityiskohtaista tietoa Tikkilaskutus tieto häviä yksityiskohtiin Mahdollisimman laajasti summattua tietoa Väestövastuu yksityiskohdista ei välitetä Oikeudenmukaisuus Meidän kunta maksaa vain meidän hoitomme, muut hoitakoot omansa Tarvitaan mahdollisimman yksityiskohtaista tietoa Sitten me saadaan nopeaa, tehokasta ja hyvänlaatuista palvelua?? Ennustettavuus Budjetin olisi syytä pitää paikkansa Sairastumislupa? Käytännössä riskien tasaaminen riittävän isoissa hallinnollisissa yksiköissä Mutta kun J-kyläläiset ramppaa alvariinsa K-S KS:ssa ja aiheuttaa tolkuttomasti kustannuksia!! 20
EPISODIDRG DRG-episodi Alkaa kontaktin syntyessä uuden hoitokokonaisuuden takia tai hoitokokonaisuuden edellisen seurantajakson päätyttyä seuraavalla kontaktilla Päättyy kun ongelma on hoidettu tai aikaraja katkaisee seurantajakson Loogisesti kullakin hoitokontaktilla voidaan käsitellä useampaa kuin yhtä episodia 21
EPISODIN OSAT Erikoissairaanhoidon episodiin kuuluu Hoitojakso vuodeosastolla Poliklinikkakäynti Päiväkirurgia Laboratoriokäynnit Kuvantamiskäynnit Sarjahoidot Sädehoito, fysioterapia, lääkehoitosarjat Hoidon haittavaikutuksen aiheuttama uusi episodi? Tehohoito toisessa sairaalassa! Suunnittelematon hoito toisessa sairaalassa? Kesken jääneen hoidon loppuun saattaminen Erikoissairaanhoidon episodiin ei kuulu Perusterveydenhuollon kontaktit Suunniteltu siirto ylemmälle tai alemmalle hoidon porrastuksen tasolle Erillinen avohoidon DRG häviää Vain avohoidossa käsitellyt episodit edellyttävät nykyisen avo-drg:n kaltaisia ryhmiä Käsite päiväkirurgia menettää entisestään merkitystään 22
EPISODIDRG LASKUTUSJÄRJESTELMÄN PERUSTANA Prospektiivinen järjestelmä Episodi laskutetaan, kun se on luotettavasti todettu käynnistyneen annettujen kriteerien mukaisesti Useimmiten ongelmaton Toistuvien ongelmien suhteen selkeät kriteerit tärkeät Episodi käynnistyy viimeistään sen päättyessä Tuottaja sulkee muun kuin kroonisen sairauden episodin katsoessaan potilaan tulleen hoidetuksi Tuottaja vastaa kohtuullisen varoajan puitteissa saman ongelman hoidon lisäkustannuksista 23
LAATU JA DRG Vastuu saman ongelman jatkohoidosta Vastuu hoidon haittavaikutusten hoidosta DRG-episodi kohtainen kuolleisuus Palaute hoidon porrastuksen muilta tasoilta Perusterveydenhuolto => Erikoissairaanhoito Aluesairaala Keskussairaala Yliopistosairaala Haittavaikutkset! DRG-episodi kohtainen potilastyytyväisyys Koko hoitoprosessin arviointi! 24
EPISODIDRG:N KEHITTÄMINEN Kustannuslaskentaa varten tarvitaan vuonna X päättyneet episodit Analyysin on perustuttava 3 vuoden aineistoon Vuoden X-1 kustannukset on saatava mukaan kustannuksiin Vuoteen X+1 jatkuvat episodit suljetaan pois käsittelystä Käytettävissäolevien tietojen perusteella muodostetaan episodit BM-projektissa kehitetään parannettua algoritmiäepisodin muodostukseen Tarkka potilaskohtainen kustannuslaskenta välttämätön kehitysympäristössä HUS 3-vuoden aineisto? 25
LOPPU Kiitos kärsivällisyydestä KYSYMYKSIÄ?! 26