Koodikirjaamisen auditoinnin tulokset KYS Erva-alueelta (2014)

Transkriptio

1 Koodikirjaamisen auditoinnin tulokset KYS Erva-alueelta (2014) Kansallinen DRG-keskus

2 Esityksen sisältö Auditoinnin tausta ja tarkoitus Auditointimenetelmä Yleiset havainnot kirjaamisesta (pää- ja sivudiagnoosit, toimenpiteet) Kirjaamisen vaikutus DRG ryhmittelyyn ja CMI:in Yhteenveto, ehdotuksia kehittämiskohteiksi, suosituksia Page 2

3 Auditoinnin tausta DRG lisenssisopimuksen mukaan Kansallinen DRG-keskus tuottaa vuosittain joka viidennelle sairaalalle koodikirjaamisen auditoinnin osana DRG lisenssisopimuksen toteutumista DRG johtoryhmän päätöksellä auditoinnit toteutetaan Ervaalueittain, keskussairaaloissa auditoidaan 400 ja yliopistosairaaloissa 600 hoitojaksoa Page 3

4 Kristiina Kahur 2012 HYKS Erva-alue 2013 TAYS Erva-alue 2014 KYS Erva-alue 2015 OYS Erva-alue 2016 TYKS Erva-alue Page 4

5 Auditoinnin tarkoitus on arvioida potilaan hoitotapahtumien kirjaamiskäytäntöjä ja se perustuu hoitojaksolla tallennettujen tietojen tarkastamiseen Säännöllisen koodikirjaamisen auditoinnin avulla käyttäjät saavat tietoa kirjaamisen laadusta ja voivat havaintojen perusteella tehdä merkittäviä muutoksia kirjaamiseen ja näin parantaa kliinistä dokumentointia Page 5

6 Auditointimenetelmä Page 6

7 Page 7 Kristiina Kahur, MD MPH Auditoinnin tyypit S i s ä i n e n U l k o i n e n E t ä i n e n P a i k a n p ä ä l l ä M a n u a a l i n e n O h j e l m o i t u

8 Käytännön järjestelyt Auditointi Raportointi ja palaute Page 8

9 Käytännön järjestelyt Kristiina Kahur, MD MPH Lupapyynnöt, protokolla Ohjeistus, sopimukset Yhteyshenkilöt, tilat, aikataulut Tietojärjestelmät, tunnukset, aineiston poiminta Audittoijen matkajärjestelyt Page 9

10 Auditointi Kristiina Kahur, MD MPH Golden arbiter Vertailu Auditoija 2 Auditoija 1 Auditoijat vertaavat tietoja sairauskertomusmerkintöihin Tietokantaan tehdään merkinnät diagnoosi- ja toimenpidekoodien oikeellisuudesta/virheellisyydestä Page 10

11 Raportointi ja palaute Kristiina Kahur, MD MPH Auditoidun aineiston analyysi Väliraportin kirjoittaminen, joka toimitetaan sairaanhoitopiirille Palautetilaisuus sairaanhoitopiirissä Loppuraportti Page 11

12 Auditoinnin kohteena v oli KYS Erva-alue Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä (PKSSK) Itä-Savon sairaanhoitopiiri (ISSHP) Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri (PSSHP) Etelä-Savon sairaanhoitopiiri (ESSHP) Keski-Suomen sairaanhoitopiiri (KSSHP) Page 12

13 Auditoitava aineisto Otos vuoden 2013 HILMO rekisteristä tai muusta (tarkemmasta) rekisteristä sairaalan tietojärjestelmistä auditoinnin kohteena olevista hoitojaksoista, sisältäen seuraavat tiedot: henkilötunnus hoitojakson alkamis- ja päättymisajankohta erikoisala päädiagnoosi sivudiagnoosit päätoimenpide sivutoimenpiteet radiologian koodit poistumistapa (kotiin/siirto saman laitoksen sisällä tai toiseen hoitolaitokseen/kuollut) Page 13

14 Hoitojaksojen jakauma SHP:t Page 14

15 Aineiston jakauma erikoisala Page 15

16 Yleisiä havaintoja Page 16

17 Päädiagnoosi Päädiagnoosilla tarkoitetaan potilaan hoidon kannalta kyseisessä hoitotilanteessa ensisijaista tai suoraan senkertaiseen hoidon syyhyn liittyvää diagnoosia Päädiagnoosiksi merkitään se terveysongelma tai tauti, joka on ollut tärkein kyseisen hoitotapahtuman aihe Hoitokontaktin päädiagnoosi ei välttämättä ole perussairaus Perussairaus voi olla päädiagnoosi tai jokin sivudiagnooseista Välitön kuolinsyy on useimmiten päädiagnoosi, muttei aina Komplikaatio voi olla päädiagnoosi Lääkäri päättää diagnoosin Page 17

18 Päädiagnoosin oikeellisuus (shp) Page 18

19 Päädiagnoosin oikeellisuus (kons/oper) Page 19

20 Päädiagnoosin oikeellisuus (kons erikoisalat) Page 20

21 Päädiagnoosin oikeellisuus (oper erikoisalat) Page 21

22 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu 8 tai 9 lopullinen päädiagnoosi ennen auditointia (shp) Page 22

23 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu 8 tai 9 lopullinen päädiagnoosi ennen auditointia (kons/oper) Page 23

24 Kristiina Kahur Sivudiagnoosi(t) Sivudiagnooseilla tarkoitetaan muita potilaan hoidon kannalta kyseisessä hoitotilanteessa merkityksellisiä diagnooseja, joilla on vaikutusta potilaan tutkimiseen, hoitoon, ennusteeseen tai hänen välittömään terveydentilaansa Sivudiagnoosina kirjataan esim.: Potilaan perusongelma (jos se ei ole päädiagnoosi) Merkittävät myötävaikuttavat sairaudet Komplikaatio, joka ei ole päädiagnoosi Kaikki hoitoon vaikuttavat diagnoosit tulee kirjata diagnooseja, joilla ei ole vaikutusta hoitojakson kulkuun, ei tarvitse kirjata Sivudiagnoosit määräävät pääsääntöisesti ns. CCominaisuuden DRG:ssä Page 24

25 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu sivudiagnoosit ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (shp) Page 25

26 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu sivudiagnoosit ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (kons/oper) Page 26

27 Sivudiagnoosien määrä per hj ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (shp) Page 27

28 Sivudiagnoosien määrä per hj ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (kons/oper) Page 28

29 Esim. puuttuvista sivudiagnooseista Page 29

30 Hoitojaksojen osuus (%), joilla päätoimenpide on puutteellinen tai virheellinen (shp) Page 30

31 HJ osuus (%), joissa DRG muuttui auditoinnin jälkeen (shp) Kristiina Kahur, MD MPH Page 31

32 HJ osuus (%), joissa DRG muuttui auditoinnin jälkeen (kons/oper) Kristiina Kahur, MD MPH Page 32

33 Casemix indeksi (CMI) Casemix indeksi on kaikkien hoitojaksojen painokertoimien summa jaettuna hoitojaksojen määrällä Keskimäärin CMI on yksi (=1), siitä korkeampi arvo viittaa vaikeampihoitoisiin potilaihin ja päinvastoin, jos CMI on <1, sitten hoidon vaikeusaste on matalampi Page 33

34 CMI muutos Page 34

35 Yhteenveto Page 35

36 Päädiagnoosit Kirjautuvat kohtuullisen hyvin Yhteenveto (1) 92-97% konservatiivista (keskiarvo 94%) ja 91-99% operatiivisista (95%) hoitojaksoista päädiagnoosi on kirjattu oikein Sivudiagnoosit Sivudiagnoosien kirjaaminen vaihtelee erikoisaloittain Usein puuttui paljon sivudiagnoosikoodeja, vaikka ne oli mainittu epikriisitekstissä Päiväkirurgian hoitojaksoilla sivudiagnoosien kirjaaminen puutteellista Perussairaudet voivat kuitenkin vaikuttaa hoitojakson kulkuun ja niiden pitäisi olla kirjattu leikkauskertomuksen lisäksi. Sivudiagnooseista merkittäviä ovat esimerkiksi kansantaudit, krooniset kansantaudit ja elämäntapaa kuvaavat diagnoosit Page 36

37 Toimenpiteet Yhteenveto (2) Kirjaaminen vaihtelee, sairaanhoitopiireillä on eroja tavassa kirjata toimenpiteitä Konservatiivisilla hoitojaksoilla puuttuu usein päätoimenpide esim. UÄ, unipolygrafia, pään TT, tähystykset, sydämen rytminsiirto jne. Koodeja ei aina löydy myöskään epikriisistä, mutta tehdyt toimenpiteet on kyllä mainittu epikriisin tekstissä Osa toimenpiteistä (jopa päätoimenpiteistä) ei ollut siirtynyt HILMO:on, vaikka ne oli kirjattu toimenpidekertomukseen ja/tai epikriisiin Ei kirjaamisen laadun vaan tiedonsiirron ongelma Page 37

38 Kehittämiskohteita Pää- ja erittäin sivudiagnoosien kirjaamiseen pitää kiinnittää enemmän huomiota (Pää)toimenpiteet pitää kirjata tietyllä koodilla mahdollisimman tarkasti Kansallisia kirjaamisohjeita tulisi noudattaa Page 38

39 Suosituksia Mahdollisuus tilata räätälöityjä followup auditointeja niillä erikoisaloilla, joissa kirjaamisessa on ollut ongelmia ja näin seurata, onko auditoinnin jälkeen annetut ohjeet parantaneet kirjaamisen laatua Räätälöityjä auditointeja voi tilata erikoisaloittain tai sairausryhmittäin ja erikseen sovittuja hoitojaksojen määrinä sen mukaan, kun organisaatio haluaa kirjaamisen laatua tarkistaa Page 39

40 KIITOS Kristiina Kahur, MD, MPH Johtava konsultti Kansallinen DRG keskus