Hoitokontaktin kirjaamisen auditointi. Matti Liukko MHL-Palvelut oy

Transkriptio

1 Hoitokontaktin kirjaamisen auditointi Matti Liukko MHL-Palvelut oy

2 Matti Liukko WONCA luokituskomitea ICPC, Kuntaliitto: DRG, RAVA, FIM Laatujohtaminen Kuntaliitto , Lahti toimialajohtaja Lääkäri ja vapaa taiteilija 2009 Terveyden huollon erikoislääkäri, MQ, PD (bus.exc.) ISO 9000 auditoija, Kings Fund auditoija, EN koulutus

3 DRG kirjausten arviointi Veli-Pekka Prinssi ja Matti Liukko 2000 sairauskertomusta 7 keskussairaalaa Selvästi tunnistettavissa yksiköt, joissa asiaan on paneuduttu Voidaanko oikeasti vertailla sairaanhoitopiirejä? Suuret vaihtelut ja puutteet. Päädiagnoosit ok, muuten suuria eroja DRG ollut käytössä jo vuosia silti kirjaamisessa edelleen paljon parantamisen varaa Kuinka pian PDRG (tai muukaan luokitus) saadaan luotettavaksi ja vertailukelpoisuuden mahdollistavaksi Kirjatut tiedot ovat kliinisen terveydenhuollon johtamisen työkalu tai tulisi olla Pitäisikö tutkia hoidon sisällön vaihtelua ja tuloksia yksiköissä, jotka kirjaa ja koodaa hyvin verrattuna yksiköihin joissa ei niin kurinalaista

4 HILMO / DRG koodaamisesta ja potilastietojen kirjaamisesta Selvästi tunnistettavissa yksiköt, joissa asiaan on paneuduttu Voidaanko oikeasti vertailla sairaanhoitopiirejä? Suuret vaihtelut ja puutteet Mikä sairaala on Suomen paras kirjaamaan? Kirjatut tiedot ovat kliinisen terveydenhuollon johtamisen työkalu tai tulisi olla Pitäisikö tutkia hoidon sisällön vaihtelua ja tuloksia yksiköissä, jotka kirjaa ja koodaa hyvin verrattuna yksiköihin joissa ei niin kurinalaista

5 Kirjaamisen laadun lähtökohdat ja virhelähteet erikoissairaanhoidossa 1. Mitä asiantuntijat kirjaavat tapahtumasta Asiantuntijan kirjaaminen potilastietojärjestelmään Eri asiantuntijoiden kirjaaminen ja sen merkitys, lääkärit + muut Erilaiset potilastietojärjestelmät ja niiden välinen tiedon yhteensovittaminen (Esim HUS Miranda Oberon ym spesifit ohjelat) 2. Miten kirjatusta kootaan tietoa Hilmo poiminta vaikuttaa työläältä ja hankalalta. Tietopuutteita syntyy 3. Ovatko sairaanhoitopiirien toimintaa kuvaavat tiedot vertailukelpoisia Eroja toimenpiteiden kirjaamisessa ja mitä pitäisi kirjata (tp tpn tekijä, kuvantaminen - kirjataanko kuvantaminen ja lisäksi toimenpiteeksi Ovatko kirjaamisen ja tiedon keruun ohjeet selkeitä? Tulkinnanvaraisuutta on liikaa

6 Kliinisistä auditoinneista kliiniset auditoinnit samoin kuin itsearvioinnit on tarkoitettu terveydenhuoltoyksikön johdon työkaluksi toiminnan laadun ja turvallisuuden parantamiseksi. Aikaisemmassa auditoinnissa kirjatut havainnot ja suositukset olisi käytävä läpi ja selvitettävä, kuinka annetut suositukset ja kehitysehdotukset on toimeenpantu. Aikaisempi auditointiraportti on hyvä olla osana auditoijille annettavaa ennakkomateriaalia Itsearvioinnin toteutumisen arviointi olisi oltava yksi auditoinnin painopistealue. Auditoijien olisi osattava ottaa kantaa siihen, miten itsearvioinnit on suoritettu ja ennen kaikkea miten auditoitavan yksikön johto on käsitellyt tuloksia ja miten tulokset on otettu käyttöön.

7 Mitä auditoidaan? Hyvää käytäntöä Hoidon indikaatiot (oikeutusarviointi), hoitomenetelmät ja hoitotulosten seuranta kansallisen konsensuksen perusteella. Hoitoprosesseja (tehdään niin kuin on sovittu) Poikkeavien tapahtumien rekisteröinti ja raportointi Hyvää kirjaamista Kirjaamisen oikeellisuutta Ammatillista osaamista ja pätevyyttä

8 Kuka auditoi? Auditoijien pätevyys- ja koulutusvaatimukset on määriteltävä Auditoijille olisi järjestettävä koulutusta auditointitekniikasta ja valituista auditointikriteereistä.

9 Auditointikriteerit Standardit Miten auditoidaan? Sovitut kansalliset tms hyvät käytännöt Sovitut arvioitavat kohteet (esim sairauskertomusten kirjaamisen auditointi) Auditointimenetelmä Tarkastus (havainnointi, haastattelu jne) Sairauskertomusten läpikäyminen

10 Kirjaamisen laatu suhteessa mihin? Terveydenhuollossa pyritään määrittämään ja kirjaamaan potilaan ongelma, toimintakykyä, tehtyjä toimenpiteitä Kirjausten perusteella pitäisi pystyä kuvaamaan potilaan hoidon, hoivan ja kuntoutuksen tarve Asiantuntijan vapaa teksti ja arvio Luokitukset ja nimikkeistöt yritys jäsentää potilaan ongelmaa ja hoitoa vertailtavaksi

11 Mitä palveluista tarkastellaan VÄESTÖ 80 % 20 % palveluista VEÖSTÖ 20 % 80 % resursseista PDRG PDRG RAVA tms 15-D tms CCM > 50 %

12 Muuta mitattavaa - huomoitavaa Toimintakyky Mittareita on: FIM, MMSE, RUGRAI JNE Koettu elämän laatu 15D Severity of disease Jne Diagnoosi kuvaa rajallisesti potilaan ongelmaa ja hoidon tarvetta Vaikka mitattaisiin, ei ilmeisesti hyödynnetä tehdyissä vertailuissa

13 RAVAN KEHITYS LAHDESSA HOIDON PORRASTUKSEN ERI TASOILLA Keskiarvot ,5 3,0 2,5 2,0 1,5 2,0 2,2 2,3 2,5 3,0 2,9 2,3 2,5 2,8 2,6 2, ,0 0,5 0,0 Kotihoito Omaishoito Palvelutalot Ostopalveluasuminen PALJON VERTAILULJA MHL-Palvelut KUNTIEN 2012 VÄLILLÄ TEHTY

14 P DRG --- DRG Perusterveydenhuollossa episodit ovat monimutkaisempia Alku monimuotoinen ei lääkärin lähete Diagnoosi (ICPC-ICD10) ei välttämättä määrite Kattava syiden kirjaaminen vielä tärkeämpää kuin erikoissairaanhoidossa Ongelmat usein epämääräisempiä Mitä PDRG tarkastelee? Kirjaamisen auditoinnin verryttely lääkäri hoitaja työpari toimi Olisi syytä auditoida ja arvioida kuten erikoissairaanhoidossakin

15 Pohdintaa - parannusehdotuksia Kaikki keskeiset asiantuntijat käyttäisivät yhteistä käynnin syy luokitusta. Esim ICPC (toimii hyvin perusterveydenhuollossa) Myös kodinhoitajat, puheterapeutit ym Erikseen omat asiantuntijuuteen perustuvat koodaukset - onko näiden osalta mahdollisuus konversioon linkkaamiseen kuten ICD10 - ICPC:llä tehty? P-DRGn osalta kirjaamisen auditointi perusteltu Meneekö välisuoritteet oikeaan episodiin Meneekö tutkimukset oikeaan episodiin Diagnoosien oikeellisuus PDRGn kehittäminen ja parantaminen