Katsaus tieteessä Esa Jämsen LT, tutkija, erikoistuva lääkäri Tekonivelsairaala Coxa ja TAYS esa.jamsen@uta.fi Heli Helminen LL, osastonylilääkäri kirurgian yksikkö Pasi Nevalainen LT, erikoislääkäri, kliininen opettaja TAYS, sisätautien vastuualue, ja Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö Hanna Viitanen LT, osastonylilääkäri leikkaus- ja anestesiayksikkö Helena Vähävuori sairaanhoitaja (ESH), konsultoiva diabeteshoitaja sisätautien yksikkö Eeva Korpi-Hyövälti LL, osastonylilääkäri sisätautien yksikkö Kirjallisuutta 1 Hall GM, Peerbhoy D, Shenkin A, Parkers CJR, Salmon P. Hip and knee arthroplasty: a comparison and the endocrine, metabolic and inflammatory responses. Clin Sci 2000;98:71 9. 2 Lipshutz AK, Gropper MA. Perioperative glycemic control: an evidence-based review. Anesthesiology 2009;110:408 21. 3 Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Insulin resistance: a marker of surgical stress. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999;2:69 78. 4 Akhtrar S, Barash PG, Inzucchi SE. Scientific principles and clinical implications of perioperative glucose regulation and control. Anesth Analg 2010;110:476 97. 5 Gustafsson UO, Thorell A, Soop M, Ljungqvist O, Nygren J. Haemoglobin A1c as a predictor of postoperative hyperglycaemia and complications after major colorectal surgery. Br J Surg 2009;96:1358 64. 6 Pili-Floury S, Mitifiot F, Penfornis A ym. Glycaemic dysregulation in nondiabetic patients after major limb prosthetic surgery. Diabetes Metab 2009;35:43 8. 7 Kiljunen M, Lahtela J. Hyperglykemia ja diabetes sairaalapotilailla. Suom Lääkäril 2009;40:3313 20. Vertaisarvioitu VV Kirurgisen potilaan hyperglykemian hoito Leikkauksen aiheuttama stressitila johtaa potilaan veren glukoositason nousuun, stressihyperglykemiaan, joka altistaa leikkauskomplikaatioille. Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden tutkiminen ja diabeteksen hoitotasapainon arviointi kuuluu rutiinitoimenpiteisiin ennen leikkausta. Kaikkien sairaalahoidossa olevien potilaiden verensokeritasoa tulee seurata säännöllisesti leikkauksen jälkeen, ja glukoositason muutoksiin on reagoitava aktiivisesti. Insuliinihoito on aiheellinen, jos verensokeri ylittää 10 mmol/l. Hoito toteutetaan pitkävaikutteisen ja pikainsuliinin (ateriainsuliini) yhdistelmällä. Stressihyperglykemian menestyksekäs hoito edellyttää koko hoitoyksikön sitoutumista hoitokäytäntöön. Diabeteshoitajalla on keskeinen rooli insuliinihoidon toteutuksessa ja muun hoito henkilökunnan ohjauksessa. Leikkaus tai trauma laukaisee elimistössä stressitilan, jossa adrenaliinin, noradrenaliinin, kasvuhormonin, kortisolin, glukagonin ja proinflammatoristen tulehduksen välittäjäaineiden pitoisuudet verenkierrossa suurenevat nopeasti (1,2). Näiden hormonaalisten muutosten seurauksena glukoneogeneesi ja glykogenolyysi kiihtyvät samalla, kun glukoosin käyttö energianlähteenä perifeerisissä kudoksissa (erityisesti lihaksissa) vähenee ja kehittyy insuliiniresistenssi. Insuliiniresistenssi ja stressihyperglykemia vaikeutuvat suhteessa leikkaukseen liittyvän kudosvaurion määrään, ja siten ne ovat vaikeampia esimerkiksi avoleikkauksessa kuin laparoskooppisessa toimenpiteessä (3). Leikkaukseen tai traumaan liittyvä immobilisaatio heikentää insuliiniherkkyyttä entisestään. Stressireaktion seurauksena veren glukoositaso alkaa nousta: kehittyy stressihyperglykemia. Nousu voi alkaa jo leikkauksen aikana, ja se saavuttaa huippunsa 1. 2. leikkauksenjälkeisenä nä (kuvio 1). Hyperglykemian riski on suurin potilailla, joilla on jo ennen leikkausta insuliiniresistenssi, kuten tyypin 2 diabetesta tai metabolista oireyhtymää sairastavilla (4). Stressihyperglykemia voi kuitenkin kehittyä myös potilaille, joilla ei tiedetä olevan glukoosiaineenvaihdunnan häiriötä (5,6). Akuutin sairauden yhteydessä ilmenevä hyperglykemia lisää komplikaatioriskiä ja kuolleisuutta. Tämä on todettu useissa eri potilasryhmissä, erityisesti sydäninfarkti-, aivoverenkiertohäiriö- ja tehohoitopotilailla (7). Kirurgian alalla selvin näyttö leikkauksenaikaisen ja -jälkeisen hyperglykemian vaikutuksista leikkaustuloksiin on raskaassa kirurgiassa. Sydänkirurgiassa hyperglykemia lisää kuolleisuutta ja leikkausinfektioita riippumatta siitä, onko potilaalla diabetes (4,8,9,10,11). Stressihyperglykemian aktiivisella hoidolla on pystytty vähentämään leikkausinfektioiden ilmaantuvuutta ja ainakin diabetespotilaiden kuolleisuutta (8,10,12). Retrospektiivisten tutkimusten perusteella stressihyperglykemia on yhteydessä leikkausinfektioihin myös selkä- (13), tekonivel- (14) ja rintaleikkauksissa (15) sekä yleis- ja vatsaelinkirurgiassa (16,17,18,19) ja verisuonikirurgiassa (4). Elinsiirtoleikkauksissa on havaittu, että hyperglykemia altistaa siirteeseen liittyville ongelmille ja infektioille (20,21). Frischin ym. 3 184 potilaan tutkimuksessa hyperglykemia lisäsi infektioiden, munuaisten akuutin vajaatoiminnan ja sydäninfarktin riskiä muissa kuin sydänkirurgisissa leikkauksissa (22). Potilailla, joilla ei ollut diabetesta, glukoositason nousu lisäsi kuolleisuutta lähes eksponentiaalisesti, kun taas diabetespotilaiden glukoositaso ei ollut yhteydessä kuolleisuuteen. Tässä katsauksessa käsitellään kirurgisen aikuispotilaan hyperglykemian hoitoa hoitoketjun eri vaiheissa ja erityisesti elektiivisiin toimenpiteisiin liittyvän sairaalahoidon yhteydessä. Esimerkinomaisesti kuvaamme erikseen Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä noudatettavia diabeteksen seulontakäytäntöjä ennen leikkausta sekä potilaiden hyperglykemiaa leik 3297
katsaus Hyperglykemia leikkaushoitojakson aikana Vaikka hyperglykemian haitoista on vahva näyttö, ideaalista leikkauksenjälkeistä verensokerikuvio 1. Kapillaarinäytteistä määritetyn plasman glukoosipitoisuuden muutokset tekonivelleikkauksen jälkeen. Glukoosi, mmol/l 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Leikkaus 8 Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg 1997;63:356 61. 9 Latham R, Lancaster AD, Covington JF, Pirolo JS, Thomas CS. The association of diabetes and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:607 12. 10 Furnary AP, Wu Y, Bookin SO. Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures: the Portland Diabetic Project. Endocr Pract 2004;10 Suppl 2:21 33. 11 Swenne CL, Lindholm C, Borowiec J, Schnell AE, Carlsson M. Perioperative glucose control and development of surgical wound infections in patients undergoing coronary artery bypass graft. J Hosp Infect 2005;61:201 12. 12 Haga KK, McClymont KL, Clarke S ym. The effect of tight glycaemic control, during and after cardiac surgery, on patient mortality and morbidity: A systematic review and meta-analysis. J Cardiothorac Surg 2011;6:3. 13 Olsen MA, Nepple JJ, Riew KD ym. Risk factors for surgical site infection following orthopaedic spinal operations. J Bone Joint Surg Am 2008;90:62 9. 14 Mraovic B, Suh D, Jacovides C, Parvizi J. Perioperative hyperglycemia and postoperative infection after lower limb arthroplasty. J Diabetes Sci Technol 2011;5:412 8. 1. leikkauksenjälkeinen 2. leikkauksenjälkeinen 3. leikkauksenjälkeinen 4. leikkauksenjälkeinen kaushoitojakson yhteydessä. Katsauksessa ei käsitellä hyperglykemian hoitoa kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä tai teho-osastoolosuhteissa. Koska glukoositason määritykseen aiemmissa tutkimuksissa käytetyt menetelmät vaihtelevat, verensokeritasoa käytetään jatkossa yleiskäsitteenä eri yhteyksissä raportoiduille glukoosiarvoille. Leikkaukseen valmistautuminen Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden diagnosoinnin ja diabetespotilaiden hoitotasapainon arvioinnin tulee kuulua elektiivistä leikkausta edeltäviin rutiinitoimenpiteisiin. Potilaalle tulee kertoa glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden sekä diabeteksen hoitotasapainon vaikutuksesta leikkauskomplikaatioiden riskiin. Leikkauksen onnistumiseen kohdistuvat odotukset voivat motivoida potilasta kiinnittämään enemmän huomiota elintapatekijöihin ja diabeteksen hoitoon. Koska väestötasolla diabetesta sairastavista kaksi kolmasosaa on diagnosoimatta (23), diabetesta tulee aktiivisesti seuloa erityisesti tukija liikuntaelinsairauspotilailta (ml. tekonivelpotilaat) ja (sepelvaltimoiden) ohitusleikkaussekä verisuonikirurgisilta potilailta. Näissä potilasryhmissä glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat vielä yleisempiä kuin väestötasolla (24,25) (Jämsen, Esa ja tutkimusryhmä, julkaisematon havainto). Seulonnan apuna voi käyttää diabeteksen riskitestiä (http://www.diabetes.fi/diabetestietoa/diabeteksen_ehkaisy/riskitesti/) (26), jossa poikkeavan tuloksen saaneet tulee ohjata sokerirasituskokeeseen (27). Glykosyloitunut hemoglobiini (HbA 1c ) on hiljattain hyväksytty keinoksi diagnosoida tyypin 2 diabetes (28). Raja-arvona on 48 mmol/mol (6,5 %). Tason 42 48 mmol/mol (6 6,5 %) ylittävien pitoisuuksien on todettu ennustavan leikkauksenjälkeistä hyperglykemiaa (5,29,30, 31), joten tässä suhteessa HbA 1c sopii myös leikkausta edeltävään arviointiin. Biologisen variaation vuoksi tosin toistomittauksiakin on ehdotettu (32). Suuren riskin potilasryhmissä, erityisesti sydän- ja verisuonikirurgisilla potilailla, tulee kuitenkin suosia sokerirasituskoetta, sillä HbA 1c :n herkkyys yksinään ei välttämättä riitä (33), ja lievemmilläkin glukoosiaineenvaihdunnan häiriöillä voi olla merkitystä (25,34,35). Diabetesta sairastavien leikkauspotilaiden ennen leikkausta määritetyllä HbA 1c :llä ei hieman yllättäen ole itsenäistä ennustearvoa leikkausinfektioriskin suhteen (9,36). Leik kauksen liittyvä stressireaktio kuitenkin vaikeuttaa tyypin 2 diabetekseen liittyvää insuliiniresistenssiä, ja siksi stressihyperglykemia on sitä vaikeampi, mitä huonompi diabeteksen hoitotasapaino on ennen leikkausta. Kirurgisten potilaiden HbA 1c -tavoitetaso on sama kuin yleensäkin suositellaan: tablettilääkehoidossa alle 6,5 %, insuliinihoidossa alle 7 % (27). Ennen leikkausta näihin tavoitteisiin kannattaa pyrkiä aktiivisesti, vaikkakaan tutkimuksia, joissa olisi selvitetty hyperglykemian preoperatiivisen hoidon vaikuttavuutta leikkaustulokseen, ei ole (4). Ideaalitapauksessa glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt diagnosoidaan ja diabeteksen hoitotasapaino tarkistetaan perusterveydenhuollossa, kun potilaalle kirjoitetaan lähete elektiiviseen leikkaukseen. Tällöin leikkauksen odotusaikana voidaan reagoida poikkeaviin tuloksiin, tarvittaessa käynnistää lääkehoito ja optimoida diabeteksen hoitotasapaino. Vaihtoehtoisesti diabetesseulonta voidaan toteuttaa erikoissairaanhoidossa, jolloin riskinä on leikkauksen viivästyminen, mutta toisaalta potilaan motivaatio tutkimuksiin ja hoitoon voi olla parempi. 3298
tieteessä 15 Vilar-Compte D, Alvarez de Iturbe I, Martín-Onraet A, Pérez-Amador M, Sánchex-Hernández C, Volkow P. Hyperglycemia as a risk factor for surgical site infections in patients undergoing mastectomy. Am J Infect Control 2008;36:192 8. 16 Pomposelli JJ, Baxter JK 3rd, Babineau TJ ym. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. J Parenter Enteral Nutr 1998;22:77 81. 17 McConnell YJ, Johnson PM, Porter GA. Surgical site infections following colorectal surgery in patients with diabetes: association with postoperative hyperglycemia. J Gastrointest Surg 2009;13:508 15. 18 Ata A, Lee, J, Bestle SL, Desemonde J, Stain SC. Postoperative hyperglycemia and surgical site infection in general surgery patients. Arch Surg 2010;145:858 64. 19 Eshuis WJ, Hermanides J, van Dalen JW ym. Early postoperative hyperglycemia is associated with postoperative complications after pancreatoduodenectomy. Ann Surg 2011;253:739 44. 20 Marvin MR, Morton V. Glycemic control and organ transplantation. J Diabetes Sci Technol 2009;3:1365 72. 21 Parekh J, Niemann CU, Dang K, Hirose R. Intraoperative hyperglycemia augments ischemia reperfusion injury in renal transplantation: a prospective study. J Transplant 2011;2011:652458. Julkaistu verkossa 4.9.2011. 22 Frisch A, Chandra P, Smiley D ym. Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in noncardiac surgery. Diabetes Care 2010;33:1783 8. 23 Salopuro T, Saaristo T, Korpi-Hyövälti E ym. Lihavuuden ja glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyydessä on selviä alueellisia eroja Suomessa. D2D-hankkeen tuloksia. Suom Lääkäril 2010;65:2381 8. 24 Anderson RE, Brismar K, Ivert K. Only a minority of patients referred for elective coronary artery bypass surgery have risk factors diagnosed and treated according to established guidelines. Diab Vasc Dis Res 2007;4:112 6. 25 Dunkelgrun M, Schreiner F, Schockman DB ym. Usefulness of preoperative oral glucose tolerance testing for perioperative risk stratification in patients scheduled for elective vascular surgery. Am J Cardiol 2008;101:526 9. 26 Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003;26:725 31. 27 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2009. 28 Metso S. Glykosyloitunut hemoglobiini diabeteksen diagnostiikassa. Pääkirjoitus. Suom Lääkäril 2011;66:133 4. tasoa, tiukan glukoosikontrollin merkitystä ja intensiivisen hoidon kestoa ei tunneta (4). Potilaan ikä ja muut sairaudet vaikuttavat tavoiteltavaan verensokeritasoon ja toisaalta siihen, kuinka suuri hypoglykemiariski hoidossa voidaan hyväksyä. Mitä suurempi leikkaus on laajuudeltaan (kudostuhon määrä, verenhukka), sitä vaikeampi insuliiniresistenssi ja hyperglykemia kehittyy (3). Esimerkiksi nivustyräleikkauksessa tai laparoskooppisessa sappileikkauksessa insuliiniresistenssin muutos on 20 30 %:n luokkaa (37), kun taas avoimessa kolekystektomiassa se on noin 2 3-kertainen (38) ja raskaassa suolistokirurgiassa vielä suurempi (3). Vatsaelinkirurgian jälkeen nopea paluu enteraaliseen ravintoon ja ennen leikkausta annettu hiilihydraattipitoinen ravintolisä (verrattuna paastoon) parantavat insuliiniherkkyyttä ja siten korjaavat hyperglykemiaa (39,40). Myös postoperatiivisella kivunhoidolla voi olla merkitystä, sillä akuutti kipu lisää insuliiniresistenssiä (41). Stressihyperglykemian aktiivinen hoito on ollut laajan kiinnostuksen kohteena sen jälkeen, kun yhdysvaltalaisessa pitkittäistutkimuksessa onnistuttiin vähentämään diabetespotilaiden kuolleisuutta ja komplikaatioita sydänleikkauksen jälkeen. Potilaiden stressihyperglykemian hoitoa tehostettiin insuliini-infuusioilla ja laskemalla verensokerin tavoitearvoja asteittain alle 8,3 mmol/l:n tasoon (10). Satunnaistettujen tutkimusten tulokset intensiivisen insuliinihoidon hyödyistä ovat kuitenkin ristiriitaisia (12,42,43, 44). Hoitotuloksen kannalta ratkaisevaa näyttää olevan verensokeritaso, johon intensiivisellä hoidolla pyritään. Esimerkiksi Griesdalen ym. meta-analyysissa (43) kirurgisten tehohoitopotilaiden intensiivinen insuliinihoito (verensokerin tavoitetaso 6,1 8,3 mmol/l) oli yhteydessä kolmannesta pienempään kuolleisuuteen. Sen sijaan NICE-SUGAR-tutkimuksen (44) kirurgisten potilaiden alaryhmässä, jossa tavoitetaso oli matalampi (4,5 6,0 mmol/l), tulos oli päinvastainen. Vastaavasti sepelvaltimoiden ohitusleik kauspotilaiden kuolleisuuden on havaittu olevan suurempi ja komplikaatioiden yleisempiä, kun leikkauksenjälkeinen sokeritaso laskee alle 7,0 8,1 mmol/l:n tason tai ylittää 10 mmol/l (45,46). Muissa kuin sydänleikkauksissa diabetespotilaiden infektioriski lisääntyy, kun leikkauksenjälkeinen verensokeritaso ylittää 8,3 mmol/l (36). Yhdysvaltojen diabetesliitto suosittaa suonensisäistä insuliinihoitoa saaville kriittisesti sairaille potilaille verensokeritasoa 7,8 10,0 mmol/l (47). Muilla kirurgisilla potilailla ja leikkauksenjälkeisen akuuttivaiheen jälkeen (vuodeosastolla, kun on palattu tavanomaiseen ravitsemukseen) ateriaa edeltävien sokeriarvojen tulee olla alle 7,8 mmol/l ja jatkuvasti alle 10,0 mmol/l. Myös muut tahot ovat suositelleet tavoitetasoksi alle 10,0 mmol/l (4,48). Alle 6,1 mmol/l:n verensokeritasoon ei tule pyrkiä. Hoitotavoitteet ovat samat potilailla, joilla on tiedossa diabetes ja niillä, joille hyperglykemia kehittyy ilman tietoa aiemmasta glukoosiaineenvaihdunnan häiriöstä. Hyperglykemian lääkehoito leikkaushoitojakson aikana Diabetespotilaat (erityisesti insuliinihoitoiset) on hyvä sijoittaa leikkauslistan alkuun. Päälinjat diabetespotilaiden seurannasta ja hoidosta leikkauksen yhteydessä on esitetty taulukossa 1. Varjoainetutkimusten ja akuuttien leikkauskomplikaatioiden (esim. sydäntapahtumat) yhteydessä metformiinilääkitys on pidettävä tauolla, kunnes tilanne asettuu ja munuaisfunktio sallii sen aloittamisen uudelleen. Iäkkäiden potilaiden ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavien kohdalla on syytä ottaa huomioon sulfonyyliureaan liittyvä pitkittyneen hypoglykemian riski. Leikkaukseen liittyvän insuliiniresistenssin vuoksi kotona käytössä olleita insuliiniannoksia ei tule rutiinimaisesti pienentää. Verensokeriseuranta (4 6 kertaa ssä) on nähdäksemme aiheellista toteuttaa raskaan kirurgian jälkeen kaikille potilaille. Erityisen tärkeää tämä on diabeetikoille ja niille potilaille, joilla on valtimosairauksien ja diabeteksen riskitekijöitä (ylipaino, verenpainetauti, hyperkolesterolemia) tai joilla leikkausta edeltävissä verikokeissa on todettu glukoosiaineenvaihdunnan poikkeavuus. Jos ei-diabetespotilaan sokeritaso pysyy normaalina, seuranta voidaan päättää 1. 2. leikkauksenjälkeisenä nä. Insuliinihoito on aiheellista aloittaa kaikille potilaille, joiden verensokeritaso seurannassa ylittää 10 mmol/l. Hoito toteutetaan pitkävaikutteisen perusinsuliinin ja ennen aterioita annettavan pikainsuliinin yhdistelmällä. Edelleen yleisesti käytettyä pelkän pikainsuliinin tai lyhytvaikutteisen insuliinin toistettua annostelua glukoosiseurannan perusteella ( tarvittava insuliini tai korjausinsuliini ) tulee välttää, sillä se 3299
katsaus tusannos on 0,2 KY/kg. Diabetespotilaille, vakavaa hyperglykemiaa sairastaville (yli 15 mmol/l) tai vaikeasti lihaville (painoindeksi yli 35 kg/m 2 ) sekä esimerkiksi vaikeissa infektiotilanteissa voi suurempi aloitusannos (0,3 0,4 KY/kg) olla aiheellinen. Puolet insuliiniannoksesta annetaan perusinsuliinina ja toinen puoli pikainsuliinina (aspart-, glulis- tai lisproinsuliini) ennen n pääaterioita (aamiainen, lounas, llinen). Perusinsuliinina käytetään NPH- tai detemirinsuliinia, joka annostitrauksen helpottamiseksi voidaan jakaa kahteen annokseen. Hitaasti kehittyvän ja pitkäkestoisen vaikutuksensa vuoksi glargiini-insuliini soveltuu huonosti leikkauksenjälkeiseen muuttuvaan tilanteeseen. Jos ateriaa edeltävä verensokeri ylittää 10 mmol/l, ateriainsuliiniin lisätään korjausannos. Ellei potilas pysty ruokailemaan, pikainsuliini annetaan silti vastaavaan aikaan samoilla annoksilla, ja hypoglykemiariskin pienentämiseksi käytetään 5-prosenttista glukoosi-infuusiota, kunnes ravitsemus suun kautta onnistuu. Pikainsuliinin annon jälkeen vaikeimmin hyperglykeemisten potilaiden glukoositaso on hyvä kontrolloida kahden tunnin kuluttua ja tarvittaessa on annettava ylimääräisiä korjausannoksia. Taulukossa 2 on esimerkki insuliiniannoksista aloitettaessa monipistoshoitoa leikkauksen jälkeen potilaalle, joka ei ennen leikkausta ole käyttänyt insuliinia. Koska potilaan ominaisuudet, toimenpide ja ravitsemuksen toteutuminen vaikuttavat leikkauksenjälkeisen insuliiniresistenssin vaikeuteen, hoito tulee suunnitella yksilöllisesti kullekin potilaalle. Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää, että sokeritason muutoksia seurataan ja niihin reagoidaan muuttamalla insuliiniannoksia. Jos pikainsuliiniantaulukko 1. Diabetespotilaiden hoito leikkauksen yhteydessä. TABLETTIHOITOINEN DIABETES Leikkaus Oraaliset diabeteslääkkeet tauolle Aloitetaan 5 % glukoosi-infuusio, jos verensokeri on aamulla, leikkauksen aikana tai heräämössä alle 6 mmol/l Jos verensokeri on aamulla yli 10 mmol/l, aloitetaan pitkävaikutteinen insuliini Verensokerin seuranta 3 4 tunnin välein Leikkauksen aikana ja heräämössä yli 10 mmol/l verensokeri korjataan pikainsuliinilla Leikkauksen jälkeen Verensokerin seuranta 3 4 kertaa vuorokaudessa Oraaliset diabeteslääkkeet aloitetaan uudelleen ja glukoosi-infuusio päätetään, kun syöminen ja juominen onnistuvat Jos verensokeri seurannassa yli 10 mmol/l, aloitetaan insuliinihoito INSULIINIHOITOINEN DIABETES Leikkaus Annetaan kotiannos pitkävaikutteista aamuinsuliinia Ennen leikkausta aloitetaan 5 % glukoosi-infuusio ravinnotta olleille potilaille tai jos verensokeri on alle 6 mmol/l Verensokerin seuranta 2 4 tunnin välein Leikkauksen aikana ja heräämössä yli 10 mmol/l verensokeri korjataan pikainsuliinilla Leikkauksen jälkeen Verensokerin seuranta 4 6 tunnin välein Glukoosi-infuusiota jatketaan, kunnes syöminen ja juominen onnistuvat Pitkävaikutteisen insuliinin annostelua säädetään pikainsuliinin tarpeen perusteella Hyperglykemia korjataan pikainsuliinilla Hypoglykemia korjataan 10 % glukoosi-infuusiolla ja insuliiniannoksia pienennetään 29 Donatelli F, Cavagna P, Di Dedda G ym. Correlation between preoperative metabolic syndrome and persistent blood glucose elevation during cardiac surgery in nondiabetic patients. Acta Anesthesiol Scand 2008;52:1103 10. 30 Moitra VK, Greenberg J, Arunajadai S, Sweitzer B. The relationship between glycosylated hemoglobin and perioperative glucose control in patients with diabetes. Can J Anaesth 2010;57:322 9. 31 Masla M, Gottschalk A, Durieux ME, Groves DS. HbA1c and diabetes predict perioperative hyperglycemia and glycemic variability in on-pump coronary artery bypass graft patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011;25:799 803. 32 Braga F, Dolci A, Montagnana M ym. Revaluation of biological variation of glycated hemoglobin (HbA(1c)) using an accurately designed protocol and an assay traceable to the IFCC reference system. Clin Chim Acta 2011;412:1412 6. taulukko 2. on tehottomampaa kuin suunnitelmallinen monipistoshoito ja altistaa niin hyper- kuin hypoglykemiallekin (7,49,50) ja kirurgisilla potilailla myös leikkauskomplikaatioille (50). Suuremman hypoglykemiariskin (50) vuoksi kirurgisten potilaiden insuliiniannosten on syytä olla maltillisempia kuin konservatiivisesti hoidettavien potilaiden. Sopiva insuliinin aloi Esimerkki insuliiniannoksista aloitettaessa monipistoshoito leikkauksen jälkeen potilaille, joilla ei aiemmin ole ollut käytössä insuliinia. Paino, Insuliinin Perus- Pikainsuliini ateriaa edeltävän glukoosin kg vrk-annos insuliini (mmol/l) perusteella (0,2 KY/kg) (0,1 KY/kg) < 7 7 10 10 12 13 15 16 18 > 18 < 70 11 13 6 7 0 1 2 2 3 2 3 3 4 4 5 70 100 14 20 7 10 0 2 3 3 4 3 4 4 5 5 6 > 100 21 30 11 15 0 3 5 4 6 4 7 5 8 6 9 3300
tieteessä taulukko 3. Pikainsuliinin annostelu ja reagointi ateriaa edeltävään hyperglykemiaan (yli 10 mmol/l) riippuen insuliinin päivittäisestä kokonaisannoksesta. Ateriaa edeltävä insuliinin kokonaisannos vuorokaudessa verensokeri, mmol/l < 30 KY 30 39 KY 40 49 KY 50 65 KY < 7 tauko, kontrolloi verenokeri kahden tunnin kuluttua 7 10 Normaali pikainsuliiniannos = 1/3 perusinsuliinin annoksesta 10 12 +1 +1 +1 +1 13 15 +1 +2 +2 +3 16 18 +2 +3 +4 +5 > 18 +3 +4 +6 +7 (kontrolloi verensokeri kahden tunnin kuluttua) 33 Tekumit H, Cenal AR, Polat A, Uzun K, Tataroglu C, Akinci E. Diagnostic value of hemoglobin A1c and fasting plasma glucose levels in coronary artery bypass grafting patients with undiagnosed diabetes mellitus. Ann Thorac Surg 2010;89:1482 7. 34 van Kuijk JP, Dunkelgrun M, Schreiner F ym. Preoperative oral glucose tolerance testing in vascular surgery patients: long-term cardiovascular outcome. Am Heart J 2009;157:919 25. 35 Astor M, Softeland E, Daryapeyma A, Jonung T. Dysglycemia in vascular surgery patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:447 51. 36 King JT Jr, Goulet JL, Perkal MF, Rosenthal RA. Glycemic control and infections in patients with diabetes undergoing noncardiac surgery. Ann Surg 2011;253:158 65. 37 Thorell A, Efendic S, Gutniak M, Häggmark T, Ljungqvist O. Development of postoperative insulin resistance is associated with the magnitude of operation. Eur J Surg 1993;159:593 9. 38 Thorell A, Nygren J, Essén P ym. The metabolic response to cholecystectomy: insulin resistance after open compared with laparoscopic operation. Eur J Surg 1996;162:187 91. 39 Lidder P, Flanagan D, Fleming S ym. Combining enteral with parenteral nutrition to improve postoperative glucose control. Br J Nutr 2010;103:1635 41. 40 Gustafsson UO, Ljungqvist O. Perioperative nutritional management in digestive tract surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011;14:504 9. 41 Greisen J, Juhl CB, Grofte T, Vilstrup H, Jensen TS, Schmitz O. Acute pain induces insulin resistance in humans. Anesthesiology 2001;95:578 84. 42 Gandhi GY, Murad MH, Flynn DN ym. Effect of perioperative insulin infusion on surgical morbidity and mortality: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Mayo Clin Proc 2008;83:418 30. noksia täytyy lisätä hyperglykemian ( 10 mmol/l) vuoksi, puolet tästä ylimääräisestä insuliinista siirretään 1 2 vrk välein perusinsuliiniannokseen. On huomattava, että myös ennen aterioita annettavia pikainsuliiniannoksia on suurennettava, kun insuliinin kokonaisannos kasvaa (taulukko 3). Insuliinihoidon yhteydessä alle 6,1 mmol/l:n verensokeritaso on aihe insuliiniannosten pienentämiselle ripeästi, ja potilaita tulee seurata tarkasti hypoglykemian välttämiseksi. Insuliinihoitoisten diabetespotilaiden hyperglykemiaan tulee reagoida noudattamalla samaa periaatetta. Tarvittava korjausannos pikainsuliinia voidaan arvioida päivittäisen insuliiniannoksen perusteella: jakamalla luku 100 päivittäisellä insuliiniannoksella (kaikki yksiköt) saadaan selville, kuinka paljon yksi yksikkö insuliinia laskee verensokeria. Korjausannos on ateriaa edeltävän verensokeripitoisuuden ja tavoitetason erotus jaettuna tällä luvulla. Tietyissä erityistilanteissa, kuten sepelvaltimoiden ohitusleikkauksissa, käytetään insuliini-infuusiota (pikavaikutteinen insuliini liotettuna fysiologiseen keittosuolaliuokseen), jonka ohessa annetaan glukoosia 5-prosenttisena liuoksena. Insuliini-infuusio mahdollistaa nopeamman reagoinnin sokeritason muutoksiin, ja annostelemalla insuliini suonensisäisesti vältetään akuutisti sairaiden potilaiden perifeerisen ja pintaverenkierron muutosten aiheuttama vaihtelu insuliinin imeytymisessä. Insuliiniinfuusion käytännön toteutus on kuvattu tarkemmin muualla (51,52). Teho-osasto- tai tehovalvontaolosuhteissa tapahtuvan akuuttihoidon jälkeen hyperglykemian hoito noudattaa edellä kuvattuja periaatteita. Hyperglykemian jatkohoito Vaikka vaikein hyperglykemia korjaantuu muutamassa ssä, osa leikkauksen aiheuttamista muutoksista glukoosiaineenvaihdunnassa korjaantuu hitaammin muutamien viikkojen aikana (3). Hyperglykemian korjaantuessa insuliiniannoksia on pienennettävä hypoglykemian välttämiseksi. Leikkauksen yhteydessä aloitettu insuliinihoito voidaan purkaa, kun ateriaa edeltävä verensokeri on alle 7 mmol/l, eikä arvo ylitä kymmentä aterianjälkeisessäkään mittauksessa käytännössä, kun päivittäinen insuliinintarve on alle 8 10 yksikköä. Jos verensokeritaso on vakaa ja hyvällä tasolla, potilas voidaan kotiuttaa suoraan sairaalasta. Jos taas hyperglykemian hoito on vaatinut insuliinihoidon aloitusta ja päivittäistä annosten lisäystä akuuttivaiheessa, jatkohoito on syytä toteuttaa tiiviimmässä seurannassa terveyskeskuksen vuodeosastolla hyperglykemiaan liittyvien komplikaatioiden, erityisesti infektioiden, välttämiseksi. Insuliiniresistenssi ylläpitää katabolista tilaa, minkä seurauksena leikkauspotilaan toipuminen pitkittyy (3). Haavan paranemisen pitkittymisen, haavan infektoitumisen tai toistuvien infektioiden (esim. virtsatieinfektiot) tulee herättää epäily hyperglykemiasta. Diabetesta on epäiltävä myös, jos verensokeritaso jää koholle leikkauksenjälkeisen akuuttivaiheen jälkeen. Diagnoosin asettamiseksi hoito joudutaan useimmiten kuitenkin purkamaan ja ohjaamaan potilaat diabetestutkimuksiin kotiutumisen jälkeen. Myös potilaat, joilla ei ole tiedossa olevaa diabetesta, mutta joille leikkauksen yhteydessä kehittyy hyperglykemia, on syytä ohjata diabeteshoitajan vastaanotolle diabetesriskin arvioimiseksi ja elintapaohjausta varten. Lopuksi Hyperglykemian intensiivisen hoidon tulokset eri potilasryhmissä ovat olleet odotettua huonommat (12,42,43,44), ja tutkimustieto intensiivistä glukoosikontrollia maltillisemman tai leikkausta edeltävän hyperglykemian hoidon vaikuttavuudesta niukkaa. Kuitenkaan stressihyperglykemian merkitystä leikkauskomplikaatioiden riskitekijänä ei pidä väheksyä. Hyperglykemian merkitystä korostaa se, että siihen voidaan lääkehoidolla vaikuttaa tehokkaasti niin leikkauksen yhteydessä kuin jo siihen valmistauduttaessa. 3301
katsaus 43 Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM ym. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180:821 7. 44 NICE-SUGAR study investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283 97. 45 Finney SJ, Zekveld C, Elia A, Evans TW. Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA 2003;290:2041 7. 46 Bhamidipati CM, LaPar DJ, Stukenborg GJ ym. Superiority of moderate control of hyperglycemia to tight control in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;141:543 51. 47 American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2011. Diabetes Care 2011;34 Suppl 1:S11 61. 48 Qaseem A, Humphrey LL, Chou R, Snow V, Shekelle P. Use of intensive insulin therapy for the management of glycemic control in hospitalized patients: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011;154:260 7. 49 Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A ym. Randomized study of basalbolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care 2007;30:2181 6. 50 Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S ym. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (RABBIT 2 surgery). Diabetes Care 2011;34:256 61. 51 Inzucchi SE. Management of hyperglycemia in hospital setting. N Engl J Med 2006;355:1903 11. 52 Krikorian A, Ismail-Beigi F, Moghissi ES. Comparisons of different insulin infusion protocols: a review of recent literature. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010;13:198 204. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Esa Jämsen, Heli Helminen, Hanna Viitanen, Helena Vähävuori: Ei sidonnaisuuksia. Pasi Nevalainen: Matka-, majoitus- tai kokouskulut (Novartis Finland). Eeva Korpi-Hyövälti: Luentopalkkio (Oy Eli Lilly, Sanofi, NovoNordisk, MSD), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Oy Eli Lilly, Sanofi, NovoNordisk, MSD, BMS/AstraZeneca). English summary www.laakarilehti.fi > in english Management of stress hyperglycaemia in surgical patients Diabeteksen yleistymisestä huolimatta hoitohenkilökunnan ja lääkärienkin taidot ja tietämys diabeteksen hoidosta akuuttitilanteissa ovat usein puutteellisia. Toisaalta hyperglykemian sisätautista hoitoa ei välttämättä nähdä kirurgian osaston tehtäväksi. Stressihyperglykemian asianmukaisen hoidon tulee kuitenkin olla osa kirurgisen potilaan hyvää hoitoa. Toimivan hoitokäytännön luominen edellyttää eri ammattiryhmien ja erikoisalojen (sekä leikkaukseen valmistautumisen osalta perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon) välistä yhteistyötä ja huolellista suunnittelua. Kirurgi, sisätautilääkäri, anestesiologi ja diabeteshoitaja muodostavat työryhmän ytimen. Erityisen tärkeää hyperglykemian tehokkaan hoidon onnistumisen kannalta on koko hoitoyksikön sitoutuminen sovittuun hoitokäytäntöön. Asiaan vihkiytyneellä diabeteshoitajalla on keskeinen rooli stressihyperglykemian hoidon toteuttamisessa ja myös henkilökunnan kouluttamisessa ja ohjaamisessa. Omat kokemukset Etelä- Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä Seinäjoen keskussairaalassa aloitettiin leikkauspotilaiden diabeteksen seulonta vuonna 2010. Seulonnan tavoitteena on tunnistaa diabetesta tietämättään sairastavat ja huonossa hoitotasapainossa olevat diabetespotilaat, ja ohjata heidät hoitoon ennen leikkausta. Samalla luotiin sairaalanlaajuinen hyperglykemian hoitokäytäntö leikkaushoitojakson aikana. Seulonta Potilaat saavat poliklinikkakutsun mukana tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskin arviointilomakkeen, jonka he täyttävät kotona ja tuovat mukanaan kirurgiselle poliklinikalle. Jos diabetesriskipisteitä on yli 15, sairaanhoitaja ohjaa potilaan ottamaan yhteyttä oman terveyskeskuksen diabeteshoitajaan. Terveyskeskuksessa tehdään sokerirasituskoe, määritetään lipidiarvot ja tarvittaessa aloitetaan asianmukainen lääkehoito. Diabetesta sairastavat potilaat ohjataan hoidon tehostamista varten omaan terveyskeskukseen, jos kirurgian poliklinikkakäynnin yhteydessä määritetty HbA 1c on yli 55 mmol/ mol (7 %) tai glukoosi (satunnaisnäyte) yli 10 mmol/l. Keskussairaalassa jonohoitaja tarkistaa seulontarajan ylittäneiden potilaiden hoidon ja tutkimusten toteutumisen kotipaikkakunnalla ja tarvittaessa neuvottelee kirurgin kanssa leikkauksen siirrosta. Diabetesta sairastavien ja niiden potilaiden, joiden diabetesriskipisteet ylittävät 15, sähköiseen sairauskertomukseen lisätään erillinen diabeteslehti poliklinikkakäynnin yhteydessä merkiksi verensokeriseurannan tarpeesta leikkaushoitojakson aikana. Tähänastisen kokemuksen perusteella noin 90 % potilaista on täyttänyt riskitestin, ja heistä 10 20 %:lla pisteet ylittävät seulontarajan. Myös osa diabetesta sairastavista potilaista on jouduttu käännyttämään terveyskeskukseen hoitotasapainon parantamiseksi. Dehkon 2D-hankkeen myötä perusterveydenhuollossa on totuttu diabetesseulontaan ja -ohjaukseen, eikä työmäärää ole pidetty liiallisena. Leikkauksen odotusaika tarjoaa jouston varaa siten, että leikkausajan siirtäminen hyperglykemian vuoksi on harvinaista. Tiedonkulussa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä on vielä puutteita. Hoito vuodeosastoilla Leikkauksen jälkeen verensokeria seurataan 4 6 kertaa vuorokaudessa, ja aspartinsuliinia annostellaan mittausten perusteella aterioille. NPH-insuliini (0,1 KY/kg) aloitetaan, jos verensokeri ylittää 10 mmol/l. Insuliinihoidon aloittamisesta päättää lääkäri. Muuten insuliiniannosten säätämisestä huolehtii osastoilla säännöllisesti kiertävä konsultoiva diabeteshoitaja yleisen ohjeistuksen mukaisesti. Diabeteshoitaja myös ohjaa muuta hoitohenkilökuntaa ja valvoo hoidon toteutumista. Insuliini-infuusioita ei käytetä vuodeosastoilla. Useimmiten tullaan toimeen pienehköllä insuliiniannoksella. Käytännössä suurimmat vaikeudet liittyvät siihen, ettei insuliinihoitoa ole aloitettu hyperglykemiasta huolimatta, perusinsuliinin aloituksessa on viivytelty tai pikainsuliini on jätetty antamatta ennen ateriaa (jos verensokeri on ollut normaali ) tai insuliini on annettu väärään aikaan. Hypoglykemia on varsin harvinaista, kun glukoosi-infuusiota jatketaan, kunnes ravitsemus suun kautta onnistuu. Potilaat suhtautuvat pääsääntöisesti myönteisesti insuliinihoidon aloitukseen ja osa opettelee pistämään insuliinin itse. Jatkohoidon suunnittelemiseksi potilaan tilanteesta informoidaan tämän luvalla kotikunnan diabeteshoitajaa. n 3302
tieteessä english summary Esa Jämsen M.D., Ph.D. Coxa, Hospital for Joint Replacement, and Tampere University Hospital esa.jamsen@ uta.fi Heli Helminen, Pasi Nevalainen, Hanna Viitanen, Helena Vähävuori, Eeva Korpi-Hyövälti Management of stress hyperglycaemia in surgical patients Surgical stress may induce hyperglycaemia even in patients without diabetes. Perioperative hyperglycaemia has been associated with a higher risk of postoperative complications, particularly infections, in both diabetic and non-diabetic patients. Screening for diabetes should be part of the preoperative routines. Ideally, screening and necessary laboratory tests (fasting glucose, glycosylated haemoglobin, oral glucose tolerance test) would be performed in primary health care at the time of referral to avoid delaying surgery. Close follow-up and reacting to changes in glucose levels are essential in order to successfully manage stress hyperglycaemia during hospitalization. During and after surgery glucose should be measured regularly (4 6 times daily). In critically ill surgical patients, the target glucose level is 7.8 10.0 mmol/l. In other surgical patients, glucose levels should be 6.1 7.8 mmol/l before meals and not higher than 10.0 mmol/l at any time point. Insulin should be started when glucose exceeds 10 mmol/l. The starting dose for insulin is 0.2 IU/kg, half of which is given as long-acting insulin (insulin NPH or detemir) and the remaining given as shortacting insulin before meals. Administering insulin on a sliding scale basis is not recommended. To avoid hypoglycaemia, a 5% glucose infusion is given until the patient can resume normal feeding. After surgery, delayed wound healing and infectious complications may be due to hyperglycaemia. Appropriate diagnostic procedures for diabetes are also indicated if glucose remains high after the acute postoperative phase. Diabetes nurse consultations and life style guidance are recommended for all non-diabetic patients who develop perioperative hyperglycaemia. Stress hyperglycaemia is a potentially modifiable risk factor for postoperative complications and mortality, and glucose control should be considered a part of good care of surgical patients, although the evidence about the effectiveness of preoperative or postoperative control of hyperglycaemia in elective surgery is weak. To be able to effectively manage stress hyperglycaemia, surgical units should develop local guidelines for its management in co-operation with surgeons, internists, diabetes nurses, and ward staff. 3302a