Preoperatiivinen ravitsemus

Transkriptio

1 Preoperatiivinen ravitsemus Ravitsemusseminaari Anne Pohju, laill.ravitsemusterapeutti, TtM HYKS Sisätaudit ja kuntoutus

2 Leikkausta edeltävä arviointi. Käypä Hoito suositus 2014.

3 Optimoidun toipumisen ohjelma

4 Prehabilitaatio leikkauspotilaalla Vähintään 4 5 viikon ajan ennen leikkausta Sairauteen liittyvän vajaaravitsemuksen tunnistaminen ja hoito Mahdollista parantaa potilaan ravitsemustilaa ja vaikuttaa kehonkoostumukseen Liikunta- ja hengitysharjoitukset Rentoutus- ja mielenhallintatekniikat Ravitsemuskuntoutus Prehabilitaatio erityisesti iäkkäille, hauraille, sarkopenisille, syöpäpotilaille mm. Perry et al. 2016, Carli et al. 2017

5

6 Preoperative nutritional care 1(2) Assessment of nutritional status before surgery (GPP) Nutritional therapy should be given perioperatively to patients with malnutrition and those at nutritional risk (GPP) Patients with severe nutritional risk shall receive nutritional therapy prior to major surgery (A) even if operations including those for cancer have to be delayed (BM). A period of 7 14 days may be appropriate (0). Grade A/0. Severe nutritional risk, the presence of at least one of the following criteria: Weight loss > % within 6 months BMI < 18,5 kg/m 2 SGA Grade C or NRS-2002 > 5 Serum albumin < 30 g/l (with no evidence of hepatic or renal dysfunction) Weimann et al. Clin Nutr 2017.

7 Preoperative nutritional care 2(2) Whenever feasible, the oral/enteral route shall be preferred (A) If PN is necessary to meet energy needs, it should be combined with oral nutrition whenever possible. With special regard to cancer patients undergoing multimodal therapy support of a dietitian should be integrated very early. Unrelated to the nutritional status, patients who do not meet their energy needs from normal food, it is recommended to encourage these patients to take ONS (GPP) Preoperatively, ONS shall be given to all malnourished cancer and high-risk patients undergoing major abdominal surgery. A special group of high-risk patients are the elderly people with sarcopenia. Grade A. Immune modulating ONS can be preferred (0) and administered 5 to 7 days preoperatively. Grade 0/GPP. Weimann et al. Clin Nutr 2017.

8 ONS & surgical patient: complications reduced and costs saved!

9 Immunoravitsemus? Pystytäänkö ravitsemuksen keinoin tukemaan immuunipuolustusta kestämään paremmin leikkauksesta aiheutuva stressi? Riittääkö pelkkä energian ja proteiinin antaminen?

10 Mikä immunoravitsemus? Täydennysravintovalmisteita, joihin erityisesti lisätty: Arginiini Välttämätön aminohappo stressitilanteessa ja haavojen paranemisessa Stimuloi immunosoluja (lymfosyytit) Typpioksidin eriaste Omega-3-rasvahapot, EPA, DHA Anti-inflammatorisia, analgeettisia Nukleotidit, mahdollisesti glutamiini

11 Tutkimusten heikkouksia Verrataan keskenään immunovalmistetta ja tavanomaista ruokavaliota 2 annosta immunovalmistetta = 600 kcal, proteiinia, vitamiineja, kivennäisaineita JA arg/epa/nukleotidit ± glu Missä määrin korvaa muuta ruokavaliota / tulee sen lisäksi? Vajaaravitsemusta ei välttämättä ole huomioitu Ei välttämättä eroteltu tehohoitopotilaita ja elektiiviseen leikkaukseen meneviä Eri tutkimuksissa käytetty erilaisia valmisteita, eri määriä, eripituisia aikoja Vaihtelua ja epäselvyttä postoperatiivisten komplikaatioiden määrittelyssä

12 Immune modulating nutrition pre-/peri- /postoperatively? Administration of immunonutrition seems to be beneficial In major elective open abdominal surgery (Marimuthu et al. 2012) In reducing postoperative infectious complications when given pre-/peri- /postoperatively and in reducing non-infectious complications and hospital LoS when given peri- or postoperatively In patients going to elective surgery for GI malignancies (Osland et al. 2014) In reducing postoperative infectious complications and LoS when given peri- or postoperatively In patients going to upper GI surgery (Wong et al. 2016) In reducing wound infections and LoS when given postoperatively Immunonutrition seems to be cost effective Weimann et al. Clin Nutr 2017.

13 Currently there is no clear evidence for the sole use of specific formula enriched with immunonutrients in the PREoperative period. Therefore, the superiority of immune-enriched supplements has not been proven in the preoperative period. Peri- or at least postoperative administration of specific formula enriched with immunonutrients should be given in malnourished patients undergoing major cancer surgery (B) Weimann et al. Clin Nutr 2017.

14 Miksi preoperatiivista ravitsemusta?

15 Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk. Jie et al. Nutrition 2012; 28: Komplikaatioiden esiintyvyys % * * Preoperatiivinen ravitsemushoito Kontrolliryhmä Ei komplikaatioita 1 komplikaatio Väh. 2 komplikaatiota

16 Lihavuuden huomioiminen leikkautta edeltävässä arvioinnissa

17 Lihava kirurginen potilas Lihavuus sinänsä ei suurentane anestesiariskiä, kun BMI on korkeintaan 40 kg/m 2 Liitännäissairauksien riskien takia huomiota tulee kiinnittää vaikeasti (BMI yli 35 kg/m 2) ja sairaalloisesti (BMI yli 40 kg/m 2 ) lihavien potilaiden arviointiin. Potilaita tulee kannustaa laihduttamaan, sillä jo 5 10 % laihtuminen vähentää lihavuuden liitännäissairauksien ilmaantuvuutta ja oireita sekä äkkikuolemia. Käypä Hoito: Leikkausta edeltävä arviointi

18 Lihavuus ja leikkauskomplikaatiot? Pidempi leikkausaika Suurempi verenmenetys leikkauksessa Uusintaleikkausten tarve suurempi Haavainfektioiden riski suurempi Sairaalloisen lihavilla myös muut komplikaatiot (keuhkokomplikaatiot, laskimotukokset jne.) Tulokset kuitenkin jossain määrin ristiriistaisia mm. Tsai & Schumann 2016, Tjeertes et al. 2015

19 Laihdutuksen hyödyt ennen leikkausta? VLCD ennen lihavuuskirurgiaa on hyvin siedetty (Cleveland et al. 2016) Pienentää maksan kokoa, vähentää viskeraalista rasvaa, näkyvyys leikkauksessa parempi à turvallisuus paranee Hyötyä myös laparoskooppisessa kolekystektomiassa (Jones et al. 2016)

20 Sarkopeninen lihavuus? Iäkkäät, lihavat potilaat? Mahdollisesti ravitsemus- ja liikuntainterventio yhdessä Huonosti toteutettu laihdutus saattaa entisestään pienentää lihasmassaa ja luuntiheyttä sekä heikentää toimintakykyä. à Vaikutus leikkauskomplikaatioihin?

21 Preoperatiivinen paasto?

22 Preoperatiivinen paasto Kirkkaat nesteet sallittu 2 tuntia ennen elektiivistä leikkausta Vesi, mehu ilman hedelmälihaa, kahvi ja tee ilman maitoa Kiinteä ruoka sallittu 6 tuntia ennen elektiivistä leikkausta Preoperatiivinen hiilihydraattitankkaus Potilaiden (myös diabeetikoiden) on turvallista juoda hiilihydraattipitoisia juomia 2 tuntia ennen elektiivistä leikkausta Hiilihydraattipitoisten juomien nauttiminen ennen elektiivistä leikkausta parantaa subjektiivista hyvinvointia, vähentää janon ja nälän tunteita ja vähentää postoperatiivista insuliiniresistenssiä

23 Preoperatiiviset hiilihydraattijuomat Annostus: 4 x 200 ml edellisenä iltana 2 x 200 ml 2 h ennen leikkausta 1 pullo = 25 g HH, 100 kcal Annostus: 1 x 400 ml edellisenä iltana 1 x 400 ml aamuyöllä ennen klo 4 1 x 400 ml 2 h ennen leikkausta 1 pussi = 47,5 g HH, 190 kcal (sekoitetaan 400 ml vettä)

24