PERIOPERATIIVINEN RAVITSEMUSHOITO RAVITSEMUSTERAPEUTIN NÄKÖKULMA

Transkriptio

1 PERIOPERATIIVINEN RAVITSEMUSHOITO RAVITSEMUSTERAPEUTIN NÄKÖKULMA PIA NIKANDER LAILL. RAVITSEMUSTERAPEUTTI, TTM HUS, RAVIOLI, KLIININEN RAVITSEMUSTERAPIAYKSIKKÖ SYÖPÄTAUTIEN KLINIKKA

2 POTILAAN MATKA LEIKKAUKSEEN Lisätutkimuksia Leikkauskelpoisuuden arviointi Osastolle / Leiko Tarve ilmenee Päätös Preop käynti Leikkaus

3 PERIOPERATIIVINEN RAVITSEMUSHOITO KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Lisätutkimuksia Leikkauskelpoisuuden arviointi Osastolle / Leiko Tarve ilmenee Päätös Preop käynti Leikkaus Leikkauskelpoisuuden arviointi tulee aloittaa jo perusterveydenhuollossa - Terveysneuvonta. ravitsemuksen optimointiin tulee aloittaa heti - prehabilitation Tarpeettoman pitkän nestepaaston sijaan kirkkaita nesteitä ad 2 h ennen anestesiaa

4 RAVITSEMUKSEN OPTIMOINTI? Vajaaravitsemusriskin seulonta Riskipotilaille ravitsemushoitosuunnitelma Miten turvataan riittävä energian, proteiinin ja muiden ravintoaineiden saanti tavanomainen ruoka täydennysravintovalmisteet enteraalinen ravitsemus parenteraalinen ravitsemus Minimitavoitteena nykypainon ja lihasmassan ylläpito, ja mahdollisuuksien mukaan anabolisen tilan luominen Preoperatiivinen immunonutritio?

5 VAJAARAVITSEMUKSEN VAIKUTUKSIA ERI ELIMISSÄ/ ELINTEN TOIMINNASSA (1/2) Ahdistuneisuus ja masentuneisuus lisääntyvät Lihasmassa vähenee ja lihaksen energiavarastot pienenevät Lihasten toiminta paranee % muutamassa päivässä, kun ravitsemusta tehostetaan. Lihaksen palautuminen alkuperäiseen tilaan kestää kuitenkin useamman viikon. Sydänlihas pienenee ja sydämen toiminta heikkenee Munuaisten toiminta heikkenee Glomerulusfiltraatio pienenee, kyky erittää kuona-aineita ja säädellä happoemästasapainoa heikkenee Keuhkojen toiminta ja kyky yskiä heikkenee ESPEN Blue book 2011

6 VAJAARAVITSEMUKSEN VAIKUTUKSIA ERI ELIMISSÄ/ ELINTEN TOIMINNASSA (2/2) Ohutsuolen imeytymispintaala pienenee. Ruoansulatusnesteiden tuotanto vähenee. Vaikeasti vajaaravituilla voi ilmetä ravintoaineiden imeytymishäiriöitä ja ripulia Lämmönsäätely heikkenee, jolloin kehon lämpötila laskee 1-2 astetta. Tällöin aivojen toiminta huononee, potilas saattaa muuttua sekavaksi ja kaatumisriski kasvaa Immuunipuolustus heikkenee; erityisesti soluvälitteinen immuniteetti heikkenee ja infektioalttius kasvaa Haavojen paraneminen hidastuu Elämänlaatu heikkenee monin tavoin ESPEN Blue book 2011

7 esim. 80 kg: 5% = 4 kg eli reilun kilon painonlasku kuukaudessa Kondrup POTILAALLE TULEE TEHDÄ RAVITSEMUSHOITOSUUNNITELMA

8 KÄYPÄ HOITO SUOSITUS RAVITSEMUKSEEN LIITTYVIÄ ASIOITA Pieni hemoglobiinipitoisuus korjataan viitealueelle ennen elektiivistä leikkausta. Raudanpuuteanemiaan käytetään ensisijaisesti peroraalista rautalääkitystä. Diabeteksen hyvä tasapaino ennen leikkausta heijastuu myös tavallista parempana leikkauksenaikaisena tasapainona. Lieväkin munuaisten vajaatoiminta suurentaa leikkaus- ja komplikaatioriskiä. Lihavien potilaiden leikkausta edeltävässä arvioinnissa tulee kiinnittää huomiota liitännäissairauksiin, fyysiseen suorituskykyyn ja intubaatioolosuhteisiin. Lihavat potilaat: Jos leikkausta edeltävässä arvioinnissa ilmenee viitteitä merkittävistä liitännäissairauksista, potilas pitää ohjata asianmukaisiin jatkotutkimuksiin ja hoitoon ennen kiireetöntä leikkausta. Lihavat potilaat: Potilaita tulee kannustaa laihduttamaan, sillä jo 5 10 %:n laihtuminen vähentää lihavuuden liitännäissairauksien ilmaantuvuutta ja oireita sekä äkkikuolemia

9 KÄYPÄ HOITO JA ERAS SUOSITUKSET Pieni hemoglobiinipitoisuus korjataan viitealueelle ennen elektiivistä leikkausta. Raudanpuuteanemiaan käytetään ensisijaisesti peroraalista rautalääkitystä. Preoperative anemia is associated with postopertive morbidity and mortality. Vajaaravittu potilas, jonka ruokavalio on niukka Kivennäisaine / Lähteet Viljavalmisteet (% kokonaissaannista) Rauta Sinkki Magnesium Kupari Lihatuotteet (% kokonaissaannista)

10 KÄYPÄ HOITO Diabeteksen hyvä tasapaino ennen leikkausta heijastuu myös tavallista parempana leikkauksenaikaisena tasapainona. Lieväkin munuaisten vajaatoiminta suurentaa leikkausja komplikaatioriskiä. Ruokavaliomuutosten toteuttaminen ja vaikuttavuuden saavuttaminen vaatii vähintäänkin useita viikkoja

11 KÄYPÄ HOITO Lihavien potilaiden leikkausta edeltävässä arvioinnissa tulee kiinnittää huomiota liitännäissairauksiin, fyysiseen suorituskykyyn ja intubaatio-olosuhteisiin. Lihavat potilaat: Jos leikkausta edeltävässä arvioinnissa ilmenee viitteitä merkittävistä liitännäissairauksista, potilas pitää ohjata asianmukaisiin jatkotutkimuksiin ja hoitoon ennen kiireetöntä leikkausta. Lihavat potilaat: Potilaita tulee kannustaa laihduttamaan, sillä jo 5 10 %:n laihtuminen vähentää lihavuuden liitännäissairauksien ilmaantuvuutta ja oireita sekä äkkikuolemia

12 NORTH AMERICAN SURGICAL NUTRITION SUMMIT 2012 Delaying major elective surgery should be considered in the appropriate patient to reduce HbA1c to <7.5 achieve weight loss in patients with BMI >35 12

13 1. Figure 1. Hypothetical relationship of Starvation-related Malnutrition (top graph) and Disease-related Malnutrition (bottom graph) assuming the inflammatory condition is relatively constant with changes in lean body mass. 2 ja 3 1. Liian vähäisestä energian saannista johtuva vajaaravitsemus, johon ei liity inflammaatio (esim. anorexia nervosa) 2. Krooninen tauti tai tila, johon liittyy pitkäaikainen ja lievä tai kohtalainen inflammaatio (esim nivelreuma, haimasyöpä, sarkopeeninen lihavuus) 3. Akuutti tila tai vamma, johon liittyy voimakas inflammaatio (esim. vakava infektio, palovamma) Jensen G L et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010;34: Copyright by The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

14 Figure 2 Extensive muscle wasting can be obscured by large fat mass BMI 17 BMI 25 BMI 38 Fearon, K. et al. (2012) Understanding the mechanisms and treatment options in cancer cachexia Nat. Rev. Clin. Oncol. doi: /nrclinonc

15 PERIOPERATIIVINEN RAVITSEMUSHOITO Lisätutkimuksia Leikkauskelpoisuuden arviointi Osastolle / Leiko Tarve ilmenee Päätös Preop käynti Leikkaus Leikkauskelpoisuuden arviointi tulee aloittaa jo perusterveydenhuollossa - Terveysneuvonta. ravitsemuksen optimointiin tulee aloittaa heti Viimeistään nyt! - vajaaravitsemusriskin seulonta - ravitsemushoitosuunnitelma - arvio tehostetun ravitsemuksen ja/tai immunonutrition tarpeesta Mitä vielä ehtii tehdä? Tarpeettoman pitkän nestepaaston sijaan kirkkaita nesteitä ad 2 h ennen anestesiaa

16 KUN RAVITSEMUKSEN TEHOSTAMISEEN HERÄTÄÄN MYÖHÄÄN - VAJAARAVITSEMUSRISKISSÄ OLEVAN POTILAAN PREOPERATIIVINEN, TEHOSTETTU RAVITSEMUS Tehostettu ravitsemus päivää ennen leikkausta tarvittaessa leikkausta siirretään muutamalla päivällä Jos on oletettavaa, että potilas ei pysty syömään perioperatiivisesti yli 7 vuorokauteen Jos energiansaanti jää alle 60% tarpeesta yli 10 päivän ajaksi Käytännössä: runsasproteiiniset täydennysravintovalmisteet enteraalinen ravitsemus (parenteraalinen ravitsemus)

17 KUN OLLAAN JO MELKEIN LIIAN MYÖHÄISESSÄ - IMMUNONUTRITIO (2)-5-7 vuorokautta ennen leikkausta, ml/vrk aika ei riitä ravitsemustilan kohentamiseen Tarkoituksena buustata elimistön puolustusjärjestelmät kestämään paremmin leikkauksesta aiheutuva stressitila pienentää postoperatiivisten komplikaatioiden riskiä lyhentää sairaalassaoloaikaa Vajaaravitut hyötyvät eniten Tietyissä tilanteissa suositellaan kaikille potilaille Yhtenäisiä kansainvälisiä suosituksia ei toistaiseksi ole Toistaiseksi määritelmä ei ole täysin vakiintunut arginiini, nukleotidit, omega-3-rasvahapot ja/tai glutamiini A-, E-, C-vitamiinit, betakaroteeni sinkki, seleeni

18 IMMUNONUTRITIO Arginiini välttämätön aminohappo stressitilanteessa ja haavojen paranemisessa stimuloi immunosoluja (lymfosyytit) typpioksidin prekursori Omega-3-rasvahapot, EPA, DHA anti-inflammatorisia, analgeettisia

19 IMMUNONUTRITIO MILLOIN JA KENELLE? ESPEN 2006: perioperatiivisesti kaikki isot vatsanalueen syöpäleikkaukset esofagektomia, gastrektomia, pankreatikoduodenektomia kaikki isot pään ja kaulan alueen syöpäleikkaukset laryngektomia, faryngektomia vakavan trauman jälkeen ASPEN 2009: vajaaravitut, isoon syöpäleikkaukseen menevät potilaat North American Surgical Nutrition Summit 2012: patients undergoing major upper or lower gastrointestinal surgeries / any patient anticipating major elective surgery, regardless of preexisting nutritional status

20 PERIOPERATIIVINEN RAVITSEMUSHOITO KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Lisätutkimuksia Leikkauskelpoisuuden arviointi Osastolle / Leiko Tarve ilmenee Päätös Preop käynti Leikkaus Leikkauskelpoisuuden arviointi tulee aloittaa jo perusterveydenhuollossa - Terveysneuvonta. ravitsemuksen optimointiin tulee aloittaa heti - prehabilitaatio Tarpeettoman pitkän nestepaaston sijaan kirkkaita nesteitä ad 2 h ennen anestesiaa

21 Taulukko 5. Paaston pituus eri tilanteissa. Kohderyhmä Nautittu neste ja ruoka Huomioitavaa Kirkkaat nesteet Äidinmaito Kiinteä ruoka, lehmänmaito, äidinmaidonkorvik e Lapsi 2 tuntia 4 tuntia 6 tuntia Esilääkkeen oton yhteydessä voi juoda 75 ml vettä tuntia ennen Aikuinen 2 tuntia 6 tuntia Esilääkkeen oton yhteydessä voi juoda 150 ml vettä tuntia ennen Mahan hidastunut tyhjeneminen: raskaus, ylipaino, diabetes tai muu syy potilaskohtainen arvio potilaskohtainen arvio potilaskohtainen arvio Harkinnan mukaan antasidia, H2-salpaajaa, protonipumpun estäjää tai antiemeettiä Käypä hoito -suositus

22 KIRKKAAT NESTEET Kirkkaiksi nesteiksi luetaan vesi, kirkkaat mehut, tee ja kahvi ilman maitoa, ja preoperatiivisen paaston vaikutuksia vähentämään suunniteltu kirkas, rasvaton hiilihydraattijuoma

23 PREOPERATIIVINEN HIILIHYDRAATTITANKKAUS Tavoitteena leikkauksesta aiheutuvan insuliiniresistenssin estäminen anabolisen aineenvaihdunnan ylläpitäminen Edellisenä iltana kirkas juoma, jossa 100 g HH, aamulla 2 tuntia ennen anestesiaa 50 g HH Keskeisintä 2 tuntia ennen anestesiaa otettavat hiilihydraatit

24 POSTOPERATIIVINEN RAVITSEMUS Postoperatiivinen immunoravitsemus Mahdollisimman nopeasti tavanomainen ruokavalio Perusteettomia erityisruokavaliota tulee välttää pitkäaikainen nestemäinen tai sosemainen ruokavalio on ravitsemuksellinen riski

25 PERIOPERATIIVINEN RAVITSEMUSHOITO Lisätutkimuksia Leikkauskelpoisuuden arviointi Osastolle / Leiko Tarve ilmenee Päätös Preop käynti Leikkaus Vajaaravitsemusriskin seulonta Prehabilitaatio Viimeistään nyt! - vajaaravitsemusriskin seulonta - arvio tehostetun ravitsemuksen ja/tai immunonutrition tarpeesta Immunonutritio Viime hetken tehostettu ruokavalio Preoperatiivi nen hiilihydraatti tankkaus Postoperatiivinen immunonutritio Mahdollisimman nopeasti tavallinen ruokavalio