Tuoreen insuliinipuutosdiabeteksen hoidon aloitus - aikuisilla

Transkriptio

1 Tuoreen insuliinipuutosdiabeteksen hoidon aloitus - aikuisilla Päivi Rautiainen Dosentti, endokrinologi Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä

2 Insuliinin puutteen tunnistaminen Dg vaiheessa ei yksiselitteisiä kriteerejä Ikä, suku, MBO, oireet? Viitteet insuliinin puutteesta: Nopeasti merkittävät hyperglykemiaoireet (polyuria, janotus, laihtuminen) Ketoasidoosi C-peptidi (+gluk) alle 0.3 nmol/l= merkittävä insuliinin puute GAD-vasta-aineet koholla

3

4 Ketoasidoosi Tunnistaminen Oireet: hyperglykemian oireet + pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu, yleistilan lasku, asetonin haju hengityksessä DG: veren ketoaineet* (pikamittari/ P-OHButyr>3mmol/l), metabolinen asidoosi Hoito: nesteytys + K-korjaus + insuliini Vaikeassa (ph < 7) suonensisäinen insuliinihoito (lyhytvaik/ pikains) Lievä/ kohtalainen: sc. Insuliini 1-2 h välein Pitkävaik. analogin voi antaa: voi nopeuttaa asidoosin korjautumista *Betahydroksibutyraatti, asetoasetaatti, asetoni

5 Insuliinikorvaushoidon aloitus - kiireellisyys Kiireellisyys riippuu oireiden kehittymisen nopeudesta ja yleistilasta Yleistila hyvä ja VS vain kohtuullisesti koholla (15 mmol/mol) Voi odottaa seuraavaan päivään Oireinen (polyuria, jano, voimakas laihtumien), alentunut yleistila ja VS reilusti koholla (>15 mmol/mol) Päivystysarvio Tarv ketoasidoosin hoito

6 Hoidon aloitus sairaalassa vai polikliinisesti? Ketoasidoosi: sairaalassa Ei ketoasidoosia: polikliinisesti tai sairaalassa (paikallinen käytäntö!) Polikliininen aloitus: aluksi päivittäin käynnit

7 Insuliinin fysiologinen eritys -tavoitteena on normaalin insuliininerityksen jäljittely Selvitä ensin päivärytmi!

8 Perusinsuliini - analogi (biosimilaari) Aloitusannos painon mukaan ( yks/kg) 50 kg: 8-10 yks kg: yks Detemir 2x /pv aamulla ja illalla Annokset yleensä aluksi tasasuuria 12 tunnin välein Glargiini 100 yks./ml aluksi 1x vrk yleensä iltaan Annosta lisätään 1 2 x viikossa 1 2 yks (5-10 %) jos VS nousee yön aikana/aterioiden välillä

9 Ateriainsuliini - analogi (biosimilaari) Heti alusta HH määrän arvion opettelu Aluksi 0,5-1 yks/10g HH Alussa ateriat kannattaa olla melko samanlaisia Alkuun riittävän yksinkertaisesti jatkossa tarkentaen Rasvan/ proteiinien merkitys verensokeriin Annosten tarkennus VS seurannan perusteella (2 h aterian jälkeen)

10 Insuliiniannoksen säätö Alussa VS lasku rauhallisesti 1. vk: ettei enää >20 mmol/l aterian jälkeisiä, kokonaistaso saa olla >10 mmol/l. (jos VS <8, annospienennys) 2. vk pyritään 10 mmol/l arvoihin Dg-vaiheessa insuliiniresistenssia; sen korjaannuttua insuliinitarve Jos alussa hoitaa VS tasoa nopeasti normaaleiksi: jatkossa helposti hypoglykemiaongelmia Jos VS taso laskee nopeasti, pienennetään tarv insuliiniannoksia

11 Verensokerin seuranta Verensokerin mittauksen ohjaus Tärkeä ymmärtää VS käyttäytyminen; tulosten tulkinta Alkuun tiuhaan Aamu ja erit. ennen päivällistä VS perusteella perusinsuliinin säätö Ateriaparimittauksilla ateriainsuliinin annostelun arvio Sormenpäästä mittaus/ Libre jatkossa?

12 Korjausannostelu kun perusasiat opittu Jos VS on ennen ateriaa tavoitetasoa korkeampi, lisätään ateriainsuliiniin korjaava annos Huomioi myös edeltävä insuliinipistos Korjausinsuliinin annostelu Insuliiniherkkyyden perusteella Sairauspäivinä korjausinsuliinin tarve voi olla suurempi insuliiniresistenssistä johtuen

13 Insuliinihoidon suuntaa antavat nyrkkisäännöt - n 70 kg painavalla insuliinintarve 40-50yks/vrk Insuliiniherkkyys eli Insuliiniyksikön teho -1 yks pikainsuliinia laskee verensokeria 2mmol/l Insuliini- Hiilihydraattisuhde -1 yks pikainsuliinia kattaa n 10g HH HH:n vaikutus verensokeriin -10g HH nostaa verensokeria + 2mmol/l

14 Insuliinihoidon yksilölliset vaikutukset - laskukaavat Insuliiniherkkyys eli Insuliiniyksikön teho 100 : vuorokauden kokonaisinsuliinimäärällä =1 yks pikainsuliinia laskee verensokeria x mmol/l Insuliini- Hiilihydraattisuhde 500 : vuorokauden kokonaisinsuliinimäärällä = 1 yks pikainsuliinia kattaa n x g HH

15 Hoidonohjaus ja tuki Riittävä ohjaus ja tuki sairastumisvaiheessa tärkeitä omahoidon myöhemmän onnistumisen kannalta!! Diabeteshoitajan rooli keskeinen Ravinnon, insuliinihoidon, liikkumisen yhteensovittaminen Erityistilanteet Päävastuu hoidosta diabeetikolla! Ravitsemusterapeutti, jalkaterapeutti Psykososiaalinen tuki!

16 2. Diabeteshoitajan vastaanotto - alkuohjaus 1. Käynti: Potilas tulee ensiavusta, siellä aloitettu insuliinihoito omaseurannan ohjaus: välineet (mitä? ja miksi?) pistosohjaus: välineet (mitä? ja miksi?) ravitsemusohjaus: ei tuoremehuja, ei sok.pitoisia juomia, ei sok. sis. tuotteita annettava kirjallinen materiaali: pistosopas, hyvä näytteenotto tarkista ea:ssa ohjelmoidut labrat (c-peptidi, GAD-va, mikroalb) ohjelmoi ravitsemusterapeutti, sp-kuvaus, sosiaalihoitaja varaa kaksi seuraavaa diabeteshoitajan vo- aikaa varaa lääk. vo- aika yhteystiedot potilaalle, diabeteshoitaja ja os 2K MAHDOLLISUUS OTTAA OSASTOLLE 2K 2. Käynti: Seuraavana päivänä mitä VS mittaustulokset kertovat? mittausten tulkinta päivärytmin kartoitus, ravintoanamneesi ateriainsuliinin aloitus? / sokeristuvat ruoka-aineet insuliinin säilyttäminen hypoglykemia jaettava kirjallinen materiaali: tyypin 1 diabetes - opas 3. Käynti: Seuraavana päivänä VS mittaustulosten tarkastelu, insuliinin omasäätöön ohjausta pistospaikat, neulan vaihto kertausta dm sairautena yksilöllisesti kertausta hoitotarvikelähete hh laskentaan ohjaus 4. Käynti insuliiniannosten hakeminen, mitä VS mittaustulokset kertoo kertausta varaa jalkojenhoitaja Jatko-ohjaus yksilöllisesti kuten aiemminkin: Hoidonohjauksen suunnitelmallisuus 1. Diabeteshoitajan vastaanotot: 2 4 vk insuliiniohjaus kertaus: insuliinin säilytys, pistosalueiden kierrätys, neulan vaihto liikunta ja diabetes keskustelua diabeteksen herättämistä tunteista RR-mittaus 2 kk (HBA1c ja paino) mittaustulosten tulkintaa, annosten omasäätely sairaspäivien hoito, ketoasidoosi hypoglykemia kertaus RR-mittaus 5 kk (HBA1c ja paino) mittaustulosten tulkintaa Alkoholi- AUDIT-lomake, tupakka Raskaus, matkailu Suun terveys RR-mittaus 8 kk (HBA1c, paino,) mittaustulosten tulkintaa, insuliinien vaikutusajat omaseurannan merkitys RR-mittaus 12 kk (lääkärin vastaanoton yhteydessä) keskustelua diabeteksen herättämistä tunteista käyntitiheys insuliiniannosten hakeminen ravitsemusterapeutin vastaanotto uudelleen tarv. sairaspäivät, matkailu, jne Siun sote T1DM hoitopolku

17 Remissiovaihe (Honeymoon-vaihe) Alkuvaiheen jälkeen insuliinintarve tilapäisesti Insuliinintarve < 0,5 yks/kg/vrk, kun HBA1c <7,5% Uusi määritelmä: Insuliiniannokseen suhteutettu A1c eli IDAA1c < 9 (HbA 1c (%) + [4 insuliiniannos (yks/kg/vrk)] Haiman beta-soluissa vielä kapasiteettia jäljellä N. 60% T1diabeetikoilla Kesto muutama kuukausi pari vuotta (keskimäärin 9kk) Jonka jälkeen insuliinitarve alkaa lisääntyä jälleen

18 Lopuksi Tunnista insuliininpuute/ Ketoasidoosi Hoidon aloituksen kiireellisyys oireiden/ yleistilan perusteella Hoidon aloitus polikliinisesti /sairaalassa (paikallinen käytäntö) Keskeistä alkuhoidossa on riittävä hoidonohjaus!!