Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa?

Transkriptio

1 Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Dosentti, kardiologi Erkki Ilveskoski Yleislääkäripäivät

2 Sidonnaisuudet Luennoitsija ja/tai muut asiantuntijatehtävät St. Jude Medical, Novartis, AstraZeneca Tukea työnantajan määräämiin ammatillisiin koulutustilaisuuksiin Boston Scientific, Abbott Esittäjän nimi

3 Sepelvaltimotaudin lääkehoidon tavoitteet Ennusteen parantaminen = sydäntapahtumien (kuolema, sydäninfarkti, uusintarevaskularisaatiot, sairaalahoitojaksot) estäminen Oireiden lievittäminen toiminta- ja työkykyisyys, elämänlaatu 3

4 TAYS Sydänkeskus Oy

5 Lääkehoito, ESC suositus

6 Ennustetta parantavat lääkkeet 6

7 ASA Kaikille sepelvaltimotautipotilaille (yleensä 100 mg/vrk) ASAlle allergisille klopidogreeli 75 mg/vrk Haitallinen antikoaguloiduilla potilailla (poisluettuna sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen) 7 Berger et al. Am J Med 2008

8 Statiinit Parantavat ennustetta LDL alle 1,8 mmol/l tai 50 %:n pienenemä (=kyseessä erityisen korkean riskin potilas!) Jos ei hoitotavoitteeseen Etsetimibi (?) PCSK9-inhibiittorit (???) 8

9 ACE:n estäjät Hypertensiota ja/tai diabetesta sairastavalle ennustetta parantamaan Vasemman kammion vajaatoiminnassa (ejektiofraktio 40%) ennustetta parantamaan Pienen riskin potilailla näyttö ennustehyödystä epävarma 9

10 Ennustetta parantavat lääkkeet NNT (number needed to treat) -luvut Berger et al. Am J Med

11 Oireita lievittävät lääkkeet 11

12 Beetasalpaajat Ensilinjan oireita lievittävä lääke Erinomainen anti-iskeeminen teho Syke laskee, supistuvuus vähenee à sydänlihaksen hapentarve vähenee Verenpaine laskee à Iskemia vähenee, oireet lievittyvät Parantavat ennustetta kun potilaalla on systolinen sydämen vajaatoiminta (EF < 40 %) Sydäninfarktin jälkeen??? 12

13 Beetasalpaajan käyttö ja ennuste Kalifornialainen rekisteri po;lasta 37%:lla NSTEMI Andersson et al. JACC Erkki Ilveskoski

14 Bangalore et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014 Beetasalpaaja parempi vain sydäninfark4n sairastaneilla! Erkki Ilveskoski

15 REACH-rekisteri 15 Bangalore et al. JAMA.2012;308:

16 Beetasalpaajiin liittyvät ongelmat Haittavaikutukset Rasitusväsyminen Bradykardia Perifeerinen vasokonstriktio Impotenssi Ei sovellut potilaille, joilla Sinusbradykardia, johtumishäiriö Vaikea astma/copd 16

17 Nitraatit Oireen hoitoon, ei ennustenäyttöä Valmistemuodot Kielenalustabletti/suihke Pitkävaikutteiset valmisteet (isosorbidimononitraatti, isosorbididinitraatti) Laastari Tavallisimmat haitat päänsärky, ortostaattinen hypotensio 17

18 Kalsiuminestäjät Verapamiili diltiatseemi - dihydropyridiinit Verapamiilia ja diltiatseemi EI systolisessa vajaatoiminnassa Kun potilas ei siedä beetasalpaajaa Oireita lievittävä teho osoitettu beetasalpaajan veroiseksi Yhdistämistä beetasalpaajaan ei suositella Dihydropyridiinit (amlodipiini, nifedipiini, felodipiini) Rintakipuoireen hoitoon beetasalpaajan (+nitraatin) rinnalla Verenpaineen hoitoon, amlodipiini myös vajaatoiminnassa 18

19 CAMELOT-tutkimus 19 Nissen et al. JAMA. 2004;292:

20 Anti-iskeemisten lääkkeiden vertailua 20 Heidenreich PA et al. JAMA 1999

21 Ivabradiini estää sinussolmukkeessa tahdistajasolukon depolarisaatiota à syke laskee Indisoitu rintakipuoireen hoitoon, kun sinusrytmi ja beetasalpaajat eivät sovi tai ovat vasta-aiheisia SIGNIFY-tutkimus satunnaistettu, lumekontrolloitu ivabradiini ei parantanut ennustetta vakaata sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla 21

22 SIGNIFY-tutkimus 22 Fox et al. N Engl J Med 2014;371:

23 Potilastapaus 72-vuotias mies, CABG v.-89 Vuoden ajan CCS3 angina pectoris EKG:ssa sr 45/min Koronaariangiografiassa 3/15 vaikea tauti, ei tmpkohteita Anti-iskeeminen lääkitys Bisoprololi 5 mg x1 Nitrolaastari 5 mg/24h klo 8-20 Isosorbidimononitraatti 20 mg x 2 Miten tehostat lääkitystä? 23

24 Potilastapaus, jatkoa Tarkennetaan anamneesia Ormox käytössä aamulla ja ILLALLA! à Muutentaan annostelu 20 mg aamu, 20 mg päivä ELI muista nitraattitoleranssi! Lisätään lääkitykseen amlodipiini 5 mg x 1 24

25 TAKE HOME MESSAGE. Kun sepelvaltimotautipotilaan oireet palaavat tai vaikeutuvat, tarkista 1) ovatko ennustetta parantavat lääkkeet käytössä? Aspiriini (100 mg/vrk) Statiini (LDL alle 1.8 mmol/l) ACE:n estäjä (systolinen vajaatoiminta, diabetes, hypertensio) 2) onko oireita lievittäviä lääkkeitä käytössä ja riittävällä annoksella? Beetasalpaajat Kalsiuminestäjät (sykkeeseen vaikuttavat / DHP:t) Pitkävaikutteinen nitraatti 25