Lassi Nelimarkka, LT Kliininen ope2aja Sisätau8en ja endokrinologian el

Transkriptio

1 Lassi Nelimarkka, LT Kliininen ope2aja Sisätau8en ja endokrinologian el Turun yliopisto, kliininen laitos, sisätau8oppi TYKS, Medisiininen toimialue, endokrinologia Alueellinen diabeteskoulutus

2 Hengitystiheys ñ Verenvirtaus lihaksissa ñ Pupillat laajenevat Adrenaliini, kortisoli Syke ñ Intestinaaliset lihakset relaksoituvat Verenpaine ñ Verensokeri ñ

3 Tulehdukset Hypertyreoosi Premenstruaalivaihe kuukau8skierrossa Akuu8t yleissairaudet tai traumat Kor8kosteroidihoito Matkustaminen aikavyöhykkeiden yli

4 Infek8oiden yhteydessä stressihormonien eritys lisääntyy ja samalla insuliinin tarve lisääntyy Akuu8ssa infek8ossa verensokeria seura2ava alkuun 1-2h välein Pikainsuliinia otetaan 2-4h välein Jos U-keto + tai P-Keto > 1,5, niin pikainsuliinia ote2ava enemmän Sairauden pitki2yessä myös perusinsuliinin tarve kasvaa Nostotarve yksilöllistä (+10-20%?) ja riippuu infek8on vaikeusasteesta Rii2ämätön insuliinihoidon tehostus johtaa Keto-aineiden muodostumiseen/ lisääntymiseen ja ketoasidoosin riski kasvaa merki2äväs8 Erityises8 po8laat, joiden glukoositasapaino on valmiiksi eri2äin huono esim. HbA1c 12-14% ( mmol/mol) P-Gluk keskim. 16,5-20 mmol/l

5 Vatsaoireisen diabee8kon ketoaineet mita2ava aina (mielellään P-Keto) Huomioitava, e2ä oksentelu ja pahoinvoin8 voivat olla: Oireita ketoasidoosista Merkkejä lisääntyneestä insuliinin tarpeesta Gastroenteriiain sairastuneilla diabee8koilla varsin usein harhakäsitys, e2ä : Eihän sitä ateriainsuliinia tarvitse pistää, kun ei kerran mitään syökään

6 Po8las ohjeiste2ava: 1) Mi2aamaan verensokeria alkuun 1h-2h välein (myös P-Keto herkäs8!) 2) Annostelemaan ateriainsuliinia rii2äväs8 hyperglykemian korjaamiseksi (vaikka ei ole syönyt mitään) pyritään korjaamaan P-Gluk noin 8 mmol/l:aan 3) Ruokaillessa ateriainsuliinitarve per 10 ghh lisääntynyt tavanomaisesta 4) Taudin pitki2yessä myös perusinsuliiniannoksia noste2ava! Insuliinihoidon tehostama2a jä2äminen ripuli- ja oksennustaudin yhteydessä on yksi yleisimmistä ketoasidoosin syistä niilläkin tyypin 1 diabee8koilla, joiden aikaisempi glukoositasapaino on ollut erinomainen

7 Kortisoli vaikuttaa aineenvaihduntaamme monin tavoin

8 1 3 2 Kortisoli: Aiheuttaa insuliiniresistenssiä häiritsemällä insuliinisignalointia (GLUT4) Erit. Lihaskudoksessa à Glukoosin hyväksikäyttö ê Lisää glukoneogeneesiä Lisää lipolyysiä Lisää proteolyysiä 11β-HSD1 11β-hydroksisteroididehydrogenaasi tyyppi 1 Ekspressoituu maksassa ja rasvakudoksessa Pelkistää kor;sonin kor;soliksi 11β-HSD2 11β-hydroksisteroididehydrogenaasi tyyppi 2 Ekspressoituu munuaisissa Hape2aa kor8solin kor8soniksi

9 Vaikutuksen voimakkuus ja kesto riippuu mm Käyte2ävästä glukokor8koidivalmisteesta Annostelu8heydestä Prednison ja Prednisolon yleisimmin käyte2yjä Hyperglykemia pahenee kahden päämekanismin kau2a: Insuliiniresistenssi lisääntyy Glukoneogeneesi kiihtyy

10 Geneerinen nimi Table?vahvuudet Max pitoisuus Vaikutuksen kesto Hydrocor;son 20 mg annosekvivalen? Deksametasoni 1 mg, 1,5 mg, 4 mg 1-2h 48h 0,5 mg Prednisoni 5 mg, 40 mg 2h 36 h 5 mg Prednisoloni 5 mg, 20 mg, 40 mg 2h 36 h 5 mg Metyyliprednisoloni 4 mg 1,5-2h 36 h 4 mg Hydrokor8soni 10 mg 1-2h 10 h 20 mg Lähde: Pharmaca Fennica 2016

11 Astman/COPD:n pahenemisvaihe Tulehduksellisten suolistosairauksien (Coli8s ulceros, Mb Crohn) pahenemisvaihe Vaikea nivelreuma ja muut sidekudossairaudet Basedowin taudin silmäoireyhtymä Subakuua tyreoidiia Polymyalgia rheuma8ca ja temporaaliarteriia Kasvohermohalvaus, op8kusneuriia Vaikeat ihosairaudet Sarkoidoosi Eräiden veritau8en ja syöpien tukihoito Elinsiirtojen jälkeinen immunosuppressio Kohonnut kallonsisäinen paine (deksametasoni)

12

13 59-vuo8as mies, jolla ennestään: Insuliinin puutosdiabetes Hoitona Lantus 38 ky aamuisin, Novorapid aterioilla Glukoositasapaino on ollut hyvä Viimeisin HbA1c 7,6% (12/2015) Diabeteskomplikaa8ot: Munuaisten vajaatoiminta (Krea pitkään 150 luokkaa) ASO-tau8 Varvasamputaa8on ja femoropopliteaalisen ohitus 6/15 Verenpainetau8 Trombosytopeniaa ja makrosyyastä anemiaa tutki2u hematologialla. B12-vitamiininpuutos. Maksakirroosi (alkoe8ologia, nykyään alkoa eri2äin harvoin)

14 Po8las nyt nefrologian osastolla makroskooppisen hematurian, anemisoitumisen sekä munuaisten vajaatoiminnan aku8soitumisen vuoksi. Krea noussut 1 kk aikana Epäilty inters88elliä nefriiaä po8laalle aloite2u Prednisolon 60 mg x1...ja jo alkoi tapahtua sokeririntamalla

15 Lantus 38 ky aamuisin Novorapid 1,0 ky/10ghh Klo 14 aloite2u Prednisolon 60 mg x1

16 SIS-takapäivystäjää konsultoitu klo 20 po8laan sokereista Anne2u ohjeet antaa Novorapid 12 ky he8 Lantus 38 ky aamuisin jatkunut, Novorapid 1,0-2,0 ky/10ghh (annoksen tuplaus lounaalla ja päivällisellä ei käytännössä toteutunut) aamusta alkaen Protaphane 14 ky (Lantus+Novorapidin lisäksi) ja anne2u ohjeet Protaphanen annosnostosta + korjaavista Novorapid-annoksista

17 Klo 08 Prednisolon 60 mg x1

18 -Lantus kevenne2y aamuisen hypon takia 30 ky:öön -Novorapidin käy2ö edelleen liian varovaista -Protaphanen annosta ei jostain syystä noste2u - Klo 08 saanut Prednisolon 60 mg x1

19 -Lantus 30 ky - Protaphane 34 ky (+20 ky nosto) -Novorapid 32 ky/vrk - Klo 08 saanut Prednisolon 60 mg x1

20 -Lantus 30 ky - Protaphane 20 ky -Novorapid ennallaan ky/vrk - Klo 08 saanut Prednisolon 60 mg x1

21 Aamulla klo 08 annosteltu Prednisolon vaiku2aa verensokereihin jo 3h tableaen otosta ja vaikutus jatkuu h Hyperglykemian hoitoa tehoste2ava jo ennen lounasta, lounaalla ja päivällisellä Lantus-annosta ei saa nostaa tyypin 1 diabee8kolla, jolla aloite2u GK-hoito (lisää yöllisen hypoglykemian riskiä, kun Prednisolonin vaikutus alkaa hiipumaan) (sama asia Levemir, Toujeo, Tresiba)

22 Mielekkäintä on lii2ää olemassa olevaan monipistoshoitoon NPH-insuliini piste2ynä saman aikaan, kun Prednisolon annostellaan (tarv. x 1-2 per vrk) NPH-insuliinin vaikutus alkaa 1,5-2 tunnin kuluessa, on voimakkaimmillaan 4 12 tunnin välillä (ka2aa juuri sen ajan, kun Prednisolon vaiku2aa maksimaalises8 verensokeriiin) Mikäli ilmaantuu aamuisin hypoja, niin kevennä pohjalla olevaa perusinsuliinia esim %

23 Infek8ot lisäävät stressihormonien eritystä ja samalla insuliinin tarve lisääntyy Akuu8n infek8on alkuvaiheessa 8ivis verensokeriseuranta ja hyperglykemian korjaus pikainsuliinilla Pahoinvoin8 ja oksentelu voivat olla merkkejä insuliinin tarpeen lisääntymisestä ja myös ketoasidoosista Nosta myös perusinsuliiniannoksia infek8on pitki2yessä Gastroenterii8n yhteydessä pikainsuliinia tarvitaan, vaikka po8las olisi ravinno2a

24 Glukokor8koidihoito aiheu2aa diabee8kolla hyperglykemiaa lisääntyneen insuliiniresistenssin ja glukoneogeneesin kau2a GK:n vaikutus tulee he8 esiin ja on annosriippuvainen NPH-insuliini piste2ynä GK-valmisteen antoajankohtana on oiva valinta hyperglykemian hoitoon olemassa oleva monipistoshoito jatkuu ennallaan ja GK-annoksen pienentyessä pienennetään NPH-insuliinin annosta NPH:n annostarve on yksilöllinen ja riippuu myös käyte2ävästä glukokor8koidista ja sen annoksesta Pitkävaiku2eisen perusinsuliinin (Lantus, Levemir, Toujeo, Tresiba ) annoksen nostaminen GK-hoidon yhteydessä johtaa helpos8 yöllisiin hypoglykemioihin Insuliinipumppuhoidossa olevilla muutetaan insuliiniannostelun porrastusta (esim. klo välisenä aikana, jos GK annostellaan klo 08) ja tehostetaan ateriaboluksia erityises8 lounaalla ja päivällisellä