Tromboosiprofylaksian. nykytilanne. Hannu Miettinen KYS - Kuopio

Transkriptio

1 Tromboosiprofylaksian nykytilanne Hannu Miettinen KYS - Kuopio

2 Tromboosiprofylaksia Vähentää laskimotukoksen aiheuttamia komplikaatioita Ei saa aiheuttaa komplikaatioita

3 Laskimotukos ja keuhkoveritulppa tekonivelleikkauksen jälkeen Altistavia tekijöitä: yli 60 vuoden ikä ylipaino tupakointi, vaihdevuosiin liittyvä hormonikorvaushoito syöpäsairaudet aiemmin sairastettu tromboembolinen tapahtuma leikkaukseen liittyvä nestehukka toipumisen vaatima vuodelepo ja immobilisaatio Laskimotukos ja keuhkoembolia. Käypä hoito, päivitys 2015

4 JAMA. 2012;307(3): : Using current VTE prophylaxis, approximately 1 in 100 patients undergoing TKA and approximately 1 in 200 patients undergoing THA develops symptomatic VTE prior to hospital discharge. Polven tekonivelleikkauksen jälkeen oireettomia laskimotukoksia esiintyy enemmän kuin lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen. Vastaavasti oireisia laskimotukoksia esiintyy enemmän lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen. Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen laskimotukosvaara kestää pitempään (vähintään kuukauden) kuin polven tekonivelleikkauksen jälkeen

5 Tromboosiprofylaksian toteutus: Fysikaaliset keinot ja lääkitys Varhainen mobilisaatio on merkittävin fysikaalinen menetelmä.

6 Tromboosiprofylaksian toteutus Fysikaaliset keinot Varhainen mobilisaatio Tukisukat Painepussipuristushoito Pohjestimulaattorit Alaraajan pumput ESTOLÄÄKKEET

7 Lääkitys Useita eri vaikutusmekanismeihin perustuvia lääkeaineita, joista käytetyimmät ovat (aakkosjärjestyksessä): apiksabaani, dabigatraani, daltepariini, enoksapariini, fondaparinuksi, rivaroksabaani, tintsapariini ja varfariini. Näiden lisäksi on käytettävissä myös muita erityistilanteisiin sopivia lääkkeitä.

8 Lääkitys Tromboosiprofylaksi voidaan aloittaa 6 9 tuntia tekonivelleikkauksen jälkeen tai viimeistään leikkausta seuraavana päivänä, eikä elektiivisissä tekonivelleikkauksissa tarvita leikkausta edeltävää profylaksia hyvän antikoagulaatiotehon saavuttamiseksi

9 Verenvuoto Verenvuodon vaaratekijöitä on useita. Tärkein on hoitamaton verenpainetauti (> 140/90 mmhg). Mikäli potilaalla on verenvuototaipumus (on ollut vakavia verenvuotokomplikaatioita), trombosytopenia (Tromb < 100 x 109/l), anemia (Hkr < 30 %), maksan toimintavika, munuaisten toiminnan vajaus (kreatiniinin poistuma < 30 ml/ min) tai hepariinin indusoima trombosytopenia (HIT, altistaa tukoksille), tromboosiprofylaksin toteutus tulee suunnitella yhdessä hematologin kanssa.

10 Haavan soosaaminen: Predictors of Wound Infection in Hip and Knee Joint Replacement 1181 TKA, 1124 THA infections compared to controls Of the 9 pre-operative, 5 intra-operative, and 5 postoperative factors examined:! only hematoma formation and wound drainage were significant predictors to wound infections Salehet al, J OrthopRes, 2002.

11 Vuototaipumus Perinnöllinen vuototaipumus tai sairaus (esimerkiksi hemofilia tai Von Willebrandin tauti) Tavanomaisten tromboosiestolääkkeiden ohella myös: dipyridamoli, klopidogreeli, prasugreeli, tikagrelori ja danaparoidi, eräät syöpälääkkeet, SSRI-masennuslääkkeet, jotkut kipulääkkeet, glykosaminoglykaanit Hematologin tai muun erikoislääkärin (kuten kardiologin, neurologin) konsultaatio hyvissä ajoin ennen tekonivelleikkausta. Kalaöljy- ja Omega-3-valmisteet tulisi tauottaa n. 2 vk:a ennen leikkausta

12 Profylaksin kesto Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen profylaksi vuorokautta. Polven tekonivelleikkauksen jälkeen riittää vuorokauden profylaksi. Jos potilaalla on laskimotukokselle altistavia riskitekijöitä, esim. aikaisempi laskimotukos tai keuhkoembolia, tromboosiprofylaksin kestoksi suositellaan vähintään 4 vk. Profylaksin kesto on arvioitava potilaskohtaisesti

13 Siltahoito Jos potilas käyttää jo antikoagulaatiohoitoa, tulee sen keskeytystä harkita ennen leikkausta vuotoon ja hematomaan liittyvien komplikaatioriskien minimoimiseksi. Jos antikoagulaatiota ei voida turvallisesti keskeyttää, potilaalle ohjelmoidaan siltahoito

14 Hoitosuositukset antikoagulaation keskeyttämisestä toimenpiteiden yhteydessä American College of Chest Physicians 2006: Varfariinihoidon 4-5 vrk:n keskeytys turvallinen, jos Tromboembolian vuotuinen vaara on pieni (4 %:n luokkaa)

15 Esimerkkejä sydänsairauksiin liittyvästä vuotuisesta (%) tromboosiriskistä ilman antikoagulaatiota Viaton eteisvärinä 1 Kohtalaisen vaaran eteisvärinä 5 Erittäin suuren vaaran eteisvärinä 12 Kaksiliusk. aorttatekoläppä (ST Jude) Yksiliuks. aorttatekoläppä (Björ-Shiley) 23 Kaksiliusk mitraalitekoläppä (St Jude) 22 Useita tekoläppiä 91 ACCP CHEST 2004; 126: 204S-

16 Siltahoito? Jos ASA on sekundaariprofylaksina (esimerkiksi aiemmin sairastettu sydän- tai aivoinfarkti, TIA tai ääreisvaltimosairaus), niin sitä ei tauoteta. Tromboosisprofylaksin indikaatioilla siihen lisätään pienimolekyylinen hepariini, jos potilaan hemostaasi sen sietää. ASA:lla on osittaista laskimotukoksen estovaikutusta, mutta pääasiallisin tromboosiprofylaksi on pienimolekyylinen hepariini.

17 Siltahoito AK-lääkitys lopetetaan 4 vrk ennen tp:tä! Esim. enoksapariini 1 mg/kg x 2 Lopetetaan 24 h ennen tp:tä Tp-aamuna INR LMWH tukosannoksella 6-9 t post.oper. Hoitoannos 24 tuntia leikkauksesta + Marevan INR 2 vrk hoitotasolla LMWH:n voi lopettaa

18 Uudet per os profyl. lääkkeet Ei vasta-aineita vielä Tutkimukset tehty valikoiduilla potilasryhmillä! yllätyksiä Vuoto-ongelmia?

19 Uudet suun kautta otettavat suoravaikutteiset hyytimisen estolääkkeet Antikoagulantit (NOAC, DOAC, non-vitamin- K/direct oral anticoagulants), joita potilailla on käytössä: eteisvärinän aivohalvausriskin vähentämiseksi, laskimotukoksen tai keuhkoembolian hoitoon tai sekundaariprofylaksia varten, tauotetaan erillisen suunnitelman mukaan Tällöin tukosprofylaksi silloitetaan hepariinilla.

20 Suositus Tromboosiprofylaksi toteutetaan fysikaalisin keinoin ja lääkityksellä. Varhainen mobilisaatio on merkittävin fysikaalinen menetelmä, ja se aloitetaan mahdollisimman nopeasti leikkauksen jälkeen, yleensä jo leikkauspäivänä. Kemiallinen tromboosiprofylaksi aloitetaan 6 12 tunnin kuluttua haavan sulusta tai viimeistään ensimmäisenä leikkausta seuraavana vuorokautena.

21 Suositus Suositeltavin lääkevalinta sairaalahoidossa on pienimolekyylinen hepariini. Uusien antikoagulanttien soveltuvuus on syytä testata ennen potilaan kotiutusta, ellei näistä ole jo kokemusta kyseisen potilaan hoidossa. ASA yksin ei ole yleensä suositeltava leikkauksenjälkeiseen laskimoprofylaksiin.

22 Suositus Kemiallisen tromboosiprofylaksin kesto on lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen vrk Polven tekonivelleikkauksen jälkeen vrk.