Diabeteksen hoidon kompastuskiviä: kortisoni, ENE, lihavuuskirurgia. Valtakunnallinen Diabetespäivä Minna Koivikko

Transkriptio

1 Diabeteksen hoidon kompastuskiviä: kortisoni, ENE, lihavuuskirurgia Valtakunnallinen Diabetespäivä Minna Koivikko

2 Steroidien indusoima diabetes

3 SIDM: määritelmä poikkeava sokeritason nousu glukokortikoidihoitoa saavalla potilaalla riippumaton aiemmasta diabeteshistoriasta

4 SIDM: riskitekijät: potilas ylipaino, erityisesti keskivartalolihavuus aikaisemmin todettu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö korkea ikä raskausdiabetes diabeteksen esiintyminen suvussa vähäinen fyysinen aktiivisuus kohonnut verenpaine uniapnea valtimosairaus

5 SIDM: riskitekijät: hoito hoidon kesto hoitoannos glukokortikoidin tehokkuus Gurwitz et al: diabeteslääkityksen tarve hydrokortisoni 50 mg/päivä 3 x riski hydrokortisoni 100 mg/päivä 6 x riski hydrokortisoni 120 mg/päivä 10 x riski

6 SIDM: prevalenssi Diabetes Metab Res Rev 30: , 2014

7 SIDM: patogeneesi Diabetes Metab Res Rev 30: , 2014

8 SIDM: patogeneesi Diabetes Metab Res Rev 30: , 2014

9 SIDM: hoito Kerta-annoksena aamulla annettava kortisonihoito (prednisoni tai prednisoloni): hyperglykemia painottuu päivään ja iltapäivään (kortisonin vaikutusaikaan) usein plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on normaali tai pieni plasman glukoosipitoisuus pienenee huomattavasti yöllä Käypä hoito

10 SIDM: hoito Kun kortisonihoito aloitetaan ruokavalio -tai tablettihoitoiselle diabeetikolle plasman glukoosipitoisuus mitataan päivällisen jälkeen jos glukoosi on > 8 10 mmol/l, mittaus tehdään myös ennen lounasta, lounaan jälkeen ja ennen päivällistä ja tulosten perusteella aloitetaan insuliinihoito (yleensä) tai tehostetaan tablettihoitoa (vaikutus vaatimaton) Käypä hoito

11 SIDM: hoito Ensisijaisesti suositellaan NPH-insuliinin tai sekoiteinsuliinin ottamista aamuisin tai lounaalla. insuliinivaikutus saadaan kohdistetuksi kortisonivaikutuksen ajankohtaan (puolesta päivästä alkuiltaan) iltainsuliiniin liittyy merkittävä hypoglykemian riski ylimääräisten insuliiniannosten ottaminen illalla voi johtaa yölliseen hypoglykemiaan Käypä hoito

12 SIDM: hoito Kun kortisonihoito aloitetaan insuliinia käyttävälle diabeetikolle plasman glukoosipitoisuuden seurantaa pitää tehostaa insuliiniannoksia suurentaa Käypä hoito

13 SIDM: hoito Jos perusinsuliinina on pitkävaikutteinen insuliinianalogi annosta ei pidä suurentaa väliaikaisen kortisonihoidon aikana hoitoon lisätään aamuisin tai lounaalla otettava NPH-insuliini tai sekoiteinsuliini Käypä hoito

14 Erittäin niukkaenerginen dieetti ENE

15 ENE: toteutus ENE-dieetti, very low energy diet (VLED) tai very low calorie diet (VLCD) sisältää vuorokautta kohti energiaa alle 800 kcal (3.4 MJ) hyvälaatuista proteiinia vähintään 50 g hiilihydraatteja vaihtelevia määriä (10 80 g) välttämättömiä rasvahappoja vähintään 3 g päivittäisen tarpeen vitamiineja ja hivenaineita joko valmisteeseen sisältyvinä tai erillisinä pillereinä

16 ENE: toteutus Käyttöaika on 6 12 viikkoa, enintään 16 viikkoa jakson pituus riippuu liikapainon määrästä ENE-dieettiä ei saa käyttää ainoana hoitona ilman elintapahoitoa, koska silloin tuloksen pysyvyys on huono ENE-dieetin aikana potilas laihtuu aluksi tavallisesti kg viikossa, mutta dieettijakson loppua kohden laihtuminen hidastuu ENE-dieetillä laihtuu 8 16 viikon aikana keskimäärin kg

17 ENE: vasta-aiheet Ehdottomat vasta-aiheet normaali paino (painoindeksi alle 25 kg/m2) vaikea sairaus (esim. epästabiili angina pectoris, aivoverenkierron häiriö, huomattava munuais- tai maksasairaus, vaikea infektio) tyypin 1 diabetes raskaus tai imetys kliininen syömishäiriö psykoosi Suhteelliset vasta-aiheet ikä alle 18 tai yli 65 vuotta painoindeksi kg/m2 kihti

18 ENE: lääkkeiden käyttö Diabeteksen hoitotasapaino hyvä (HbA1c < 64 mmol/mol eli 8%) - oraalinen diabeteslääkitys voidaan lopettaa Diabeteksen hoitotasapaino huono - sulfonyyliureoiden annos puolitetaan - ns. ateriatabletit tauotetaan - metformiini jatkuu - insuliiniherkistäjä jatkuu - DPP4-estäjät jatkuvat - GLP1-analogit tauotetaan Insuliinihoito - pitkävaikutteisen insuliinin annos puolitetaan - ateriainsuliinit tauotetaan

19 ENE: lääkkeiden käyttö Verenpainelääkkeet diureetit tauotetaan jatkossa säätö RR-lukemien perusteella Oraalinen antikoagulanttihoito jatkuu tiiviimpi TT-INR-seuranta

20 ENE: hyödyt Nopea laihtuminen saattaa korjata tyypin 2 diabeteksen tasapainoa paremmin kuin vähäenergiaisella ruokavaliolla laihdutettaessa Diabeteksen tasapaino (HbA1c-arvon perusteella) lienee vuoden kuluttua ENEruokavalion jälkeen parempi kuin vähäenergiaisella dieetillä laihdutettaessa, vaikka paino olisi vähentynyt yhtä paljon

21 Lihavuuskirurgia

22 Lihavuuskirurgia Lihavuusleikkausten määrä ja saatavuus on kasvanut maassamme v v v suurin osa leikkauksista on edelleen mahalaukun ohitusleikkauksia, mutta sleeven eli mahalaukun kavennusleikkausten osuus on hieman noussut Leikkauksia tehdään Helsingissä, Vaasassa, Oulussa, Turussa, Kuopiossa, Lahdessa, Tampereella, Porissa, Joensuussa, Seinäjoella, Kotkassa ja Rovaniemellä Leikkauksia tehdään myös ainakin viidessä yksityissairaalassa

23 Lihavuuskirurgia: SOS Sjöström, J Int Med 2012

24 Lihavuuskirurgia: SOS Peltonen M, Diabetes ja lääkäri 2013

25 Lihavuuskirurgia: SOS Sjöström, J Int Med 2012

26 Lihavuuskirurgia: meta-analyysi 11 tutkimusta 796 potilasta Seuranta-aika max 2 vuotta Gloy et al, BMJ 2013

27 Lihavuuskirurgia: meta-analyysi Gloy et al, BMJ 2013

28 Lihavuuskirurgia: the Catholic University Diabetes Center Mingrone et al, Lancet 2015

29 Lihavuuskirurgia Diabeteslääkitys lopetetaan leikkaukseen Seurantaa jatkettava, koska diabetes ei parane leikkauksella 10 v. kuluttua n. 1/3 potilaista on remissiossa Leikkauksen jälkeen pienelle osalle potilaista voi kehittyä hypoglykemiaongelmaa ruokavalion tarkistus kuiturakeet akarboosi

30 Kotiin vietäväksi Kortisonihoidon yhteydessä huomioi riskipotilaat ja tehosta sokeriseurantaa ENE-dieetin aikana hypoglykemialle alistavaa diabeteslääkitystä tulee redusoida Diabeteslääkkeet loppuvat lihavuusleikkaukseen, mutta seurantaa on jatkettava

31 Kiitos!