Diabetesta sairastava kirurgisessa toimenpiteessä. Jorma Lahtela, Sisätautien klinikka, TAYS

Transkriptio

1 Diabetesta sairastava kirurgisessa toimenpiteessä Jorma Lahtela, Sisätautien klinikka, TAYS

2 Sairaalapotilaiden hyperglykemia Hyperglykemian yleisyys Diagnostiset kriteerit Veren glukoosin vaikutus paranemiseen Miten hyperglykemiaa pitäisi hoitaa tehon ulkopuolella?

3 Potilaista, % Hyperglykemia: yleisyys sairaalassa 50 Diabetes 50 Ei diabetesta 40 78% 40 26% < > < >11.2 Keskimääräinen glukoosi, mmol/l Kosiborod M, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49: :283A-284A.

4 Hyperglykemian* yleisyys sairaalapotilailla 12% 26% 62% Normoglykemia Diabetes tiedossa Uusi diabetes n = 2,020 * Hyperglykemia: paastoglukoosi 7.0 mmol/l tai satunnainen 11.1 mmol/l X 2 Umpierrez G et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002

5 Potilaita (%) IGT ja diagnosoimaton T2DM sydäninfarkti- ja aivohaveripotilailla 2-h OGTT IGT dianosoimaton T2DM Sydäninfarkti Norhammar (n=181) Norhammar A, et al. Lancet 2002;359: Matz K, et al. Diabetes Care 2006; Aivohaveri Matz (n=238)

6 Potilaita (%) Pneumoniapotilaiden ennuste tuloverensokerin mukaan Sokeri sairaalaan tullessa (mmol/l) 30 * * * * Kuolleisuus Komplisoituminen *P <0.05 vs BG < 11 mmol/l. N = 2,471 0 < <11 11-<14 14 BG (mmol/l) McAllister FA, et al. Diabetes Care. 2005;28:

7 Tapausverrokki tutkimus, 108,593 potilasta, muu kuin sydänkirurgia. *Riskisuhde (Odds) perioperatiiviselle kuolleisuudelle on 1.19 (95% CI ) glukoosin mmol/l nousua kohti

8 Kuolleisuus (%) Hyperglykemia: itsenäinen sairaalakuolleisuuden ennustaja %* 10 *P < % 3.0% Normoglykemia Diabetes tiedossa Uusi diabetes Umpierrez G, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:

9 Suositus Jokaiselta sairaalaan joutuvalta mitataan - HbA 1c elektiivinen - Normaali < 42 mmol/mol (6%) - Toimenpideraja > 48 mmol/mol (6.5%) tai - random sokeri päivystys - Normaali < 7.0 mmol/l - Toimenpideraja > 10 mmol/l - - myös HbA 1c mitattava Moghissi ym. AACE 2012

10 Diabeteksen hoito sairaalassa Insuliini -suositeltu Tabletit -ei yleensä suositella i.v. insuliini -kriittisesti sairas (valvonta/teho) s.c. insuliini -ei-kriittisesti sairas 1.ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care Diabetes Care. 2015;38:(suppl 1).

11 AACE/ADA Consensus Diabeteksen tablettilääkkeet sairaalassa Sulfonyyliureat: pitkäkestoinen hypoglykemia Metformiini kontraindisoitu: munuaisen toiminta ja varjoaineet Tiasolidiinidionit: turvotus ja sydämen vajaatoiminta DPP4 ja GLP1 heikko teho paastoglukoosiin, voi aiheuttaa pahoinvointia SGLT2: kokemukset vähäiset Kaikki: teho riittämätön Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009

12 Keinot hoitaa hyperglykemiaa sairaalapotilailla Jatkuva iv insuliini - Lyhytvaikutteinen (humaani) insuliini - Pikavaikutteiset analogit (ei dataa) Monipistohoito (basal/bolus) - NPH ja lyhytvaikutteinen insuliini - Pitkä ja pikavaikutteiset insuliinit (analogit) Sekoteinsuliinit (premixed insulins) - Avohoitoon siirryttäessä Sliding scale lyhytvaikutteinen insuliini

13 Sokeri Insuliinivaikutuksen vuoristorata (sliding scale) Insuliinipistos. Ei insuliinia Aika

14 BG, mmol/l Basal-Bolus vs Sliding Scale a a a b b b b Sliding Basal-bolus a P<.05. b P< Hoitopäivät Sliding scale: insuliinia annettiin 4 kertaa päivässä Basal-bolus: perusinsuliini kerran päivässä; ateria-insuliini aterioille U/kg/pv x BG mmol/l U/kg/pv x BG mmol/l Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30:

15 Miten sokeritasapaino hoidetaan sairaalassa (ACP) Standardisoitu protokolla Moniammatillisesti sovittu ja testattu - hoitajan rooli keskeinen - jatkuva henkilökunnan koulutus - potilasohjaus (mm tuore dm)

16 Insuliinihoito sc Insuliinin tarve yleensä (1.0) yks/kg/vrk 1) Perusinsuliini: 50% 2) Ateriainsuliini: 1 yks/10 hh grammaa 3) Korjausinsuliini (annostitraus): - 1 yks / 2 mmol/l yli verensokeritavoitteen - huomioi stressin ja tilapäiset resistenssitekijät - n 50% osuus korjausannoksesta voidaan siirtää perusinsuliiniin 1-2 pv:n välein

17 Kliinisessä käytössä olevat insuliinit Ateria-insuliinit - Lyhytvaikutteinen (humaani) - Pikainsuliinit (analogit): aspart, lispro, glulisiini Perusinsuliinit - Keskipitkävaikutteinen: NPH - Pitkävaikutteiset analogit: detemir, glargiini, tresiba Seosinsuliinit - Lyhyt ja pitkävaikutteinen (mix bifaasinen jne) - Humaani: Insuman comp 25/75 - Analogit: - Humalog Mix25 ja Mix50, Novomix 30

18 Intensiivinen insuliinihoito kriittisesti sairailla potilailla (ISU) 100 Survival in ICU (%) Intensive treatment Conventional treatment 43% vs 8.5 mmol/l 23% T2DM N = 1, Days After Admission Conventional: insulin when blood glucose > 11.9 mmol/l. Intensive: insulin when glucose > 6.1 mmol/l and maintained at mmol/l. van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:

19 Intensiivinen insuliinihoito kriittisesti sairailla potilailla (ISU) N = 1, vs 8.5 mmol/l 23% T2DM -10 Blood Mortality Sepsis Dialysis Transfusion Polyneuropathy Reduction (%) % 46% 41% 50% 44% van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:

20 NICE-SUGAR Randomisoitu, prospektiivinen ja sokkouttamaton, potilaita 6104 Oletus yli 3 vrk hoitotarve ICU:ssa Randomisaatio 2 ryhmään Sokeritavoite mmol/l (intensiivi, n=3054) ja < 10 mmol/l (perinteinen n=3050) 3 kk seuranta NEJM 2009

21 Tulokset; Nice-Sugar 829 potilasta (27.5%) kuoli intensiiviryhmässä 751 pot. (24.9%) perinteisen hoidon ryhmässä, ero 2.6% (p=0.02) Ei eroja medisiinisen ja kirurgisen ICU:n välillä Vaikeita hypoglykemioita (<2.2 mmol/l) oli 6.8%:lla intensiiviryhmässä ja 0.5%:lla perinteisessä (p=0.001)

22 Vincent; Crit Care Med 2010

23 Kiljunen ym. SLL 2009

24 Diabetes sairaalapotilailla (2015), I Aloita insuliini, jos hyperglykemia > 10 mmol/l Jos insuliini aloitetaan, verensokerin tavoite on mmol/l useimmille potilasryhmille Iv insuliini valvontaolosuhteissa Hoitoprotokolla ja kirjalliset ohjeet i.v. insuliinihoidossa tarvitaan tiheää verensokerin seurantaa Ei-kriittisesti sairaat: Verensokerin tavoiterajat epäselviä. Jos hoito insuliinilla, paasto < 7.8 mmol/l ja random < 10 mmol/l ovat yleensä turvallisia tavoitteita

25 Diabetes sairaalapotilailla (2015), 2 Säännöllinen s.c. insuliini, jossa perusannos ja ravintoon sekä verenglukoosiin perustuvat korjausannokset Glukoosin monitorointi kaikilla, joilla korkea hyperglykemiariski Hypoglykemian tunnistus- ja hoitoprotokolla tulee olla olemassa ja testattu käyttöön jokaisessa hoitolaitoksessa HbA 1C mitattava kaikilta sairaalaan joutuvilta, ellei sitä ole mitattu 3 kk sisällä Potilaat, joilla havaitaan diabeettiset sokeriarvot ensimmäistä kertaa sairaalahoidon aikana, tulee ohjata seurantaan ja seurantaohjelma dokumentoitava

26 Laadunarviointi sairaaloissa; 37 akateemista sairaalaa, US X (%) SD (%) Range (%) DM historia dokumentoitu HbA 1c mitattu < 30 pv tai tullessa Lab gluc < 8 t saapumisesta BG monitorointi > 4x/vrk % potilaista insuliini (MDI, iv, CSII) Boord JB ym. Hosp Med 2009

27 Diabetes Hyperglykemia - Inflammaatio, oksidatiivinen stressi, endoteelidysfunktio Hypoglykemia - Arytmiat, inflammaatio, CNS toimintahäiriöt Verensokerin vaihtelu (MAGE) - Oksidatiivinen stressi, inflammaatio

28

29 Insuliinipumput; teknologia 29

30 Suljettu järjestelmä Sensori pumppu tietokone - Hypoglykemiassa hidas Multisensori - Syke, hikoilu, lämpö ym Valvontayksiköt

31 Mitä viime vuosina on opittu? Sairaalapotilaiden verensokeri merkittävä ennustemittari Interventiotutkimusten tulokset ovat ristiriitaisia - Tavoiterajat (?) - Diabetes / ei diabetesta? - Hypoglykemiat Avoimia kysymyksiä useita - Verensokeritaso ja variabiliteetti - Optimaalinen ravinto (parent / enter?) Optimaalinen sokeritaso vaikea saavuttaa/ylläpitää - Haaste kokonaisuudessaan henkilökunnalle - Lisätyö/lisävastuu henkilökunnalle - Verensokerin mittausteknologia/dokumentointi epätyydyttävä - Sairauskertomusongelmat - Testatun protokolla puuttuminen/puutteet yksiköissä

32 Additional

33

34

35