HYVÄ VASTAANOTTO Hyvä vastaanotto projektin väliraportti Matinkylän terveysasema
2 Sisällysluettelo 1 Johdanto... 3 1.1 Tausta... 3 1.2 Tavoitteet... 3 1.3 Terveysasematiedot... 3 2 Lähtötilanne terveysasemalla... 4 2.1 Tasapainomittauksen tulokset... 4 3 Kehittämiskohteet... 6 3.1 Lääkärin vastaanottoaikojen saatavuus... 6 3.2 Lääkäreiden puhelinajat... 6 3.3 Hoidon tarpeen arviointi... 6 3.4 Potilastoimisto... 6 3.5 Sairaanhoitajien ajanvarauskirjat... 7 3.6 Lääkärien ajanvarauskirjat... 7 3.7 Työhyvinvointi... 7 4 Pohdintaa... 9 5 Liitteet... 10
3 1 Johdanto 1.1 Tausta Espoo aloitti yhteistyön Qulturumin kanssa vuonna 2008. Hyvä vastaanotto -hanke käynnistyi vuonna 2010 ja Espoossa kaikki terveysasemat ovat osallistuneet siihen. Matinkylän ja terveysasema tulivat mukaan hankkeeseen sen toisella kierroksella 09/2010. Samalle kierrokselle osallistui Puolarmetsän terveysasema, jonka kanssa olemme tehneet hankkeen tiimoilta yhteistyötä. Osallistujakokoonpano on vaihtunut Matinkylän terveysasemalla hankkeen aikana. Matinkylän terveysasemalta ovat olleet mukana alusta asti lääkäri Elina Nohrström, terveyskeskusavustaja Pia Halonen sekä sairaanhoitaja Riitta Rusanen. Hankkeeseen osallistumisen aikana apulaisylilääkäri Olli Huuskonen ja terveydenhoitaja Pauliina Kujala siirtyivät muualle töihin ja jäivät pois Hyvä vastaanotto-ryhmästämme. Uutena jäsenenä ryhmäämme on tullut terveydenhoitaja Anna-Mari Leppäkoski huhtikuussa 2011. 1.2 Tavoitteet Ensimmäisessä seminaarissa asetimme tavoitteeksi lääkärin ajanvarausjonojen purkamisen ja pääsyn lääkärin vastaanotolle kahden viikon sisällä. Lisäksi asetimme tavoitteeksi lääkärin puhelinajan saamisen viikon sisällä ja yhteyden saamisen terveysasemalle samana päivänä. Työhyvinvointi on noussut hankkeen aikana tärkeäksi kehittämiskohteeksi. Keskeiset toimenpiteet hankkeen aikana 09/2010-5/2011 työseminaarit 22. 23.9.2010, 1.-2.12.2010, 2.-3.2.2011 ja 4.5.2011 tasapainomittaus 25.10 5.11.2010 TeleQ alkoi Matinkylän terveysasemalla 1.11.2010 ja Puolarmetsän terveysasemalla 9.12.2010 T3 -mittaukset työtyytyväisyyskysely työhyvinvointimittari kokoukset kehittämispäivä 15.4.2011 1.3 Terveysasematiedot Matinkylän terveysaseman alueella asui vuonna 2010 18686 asukasta. Henkilöstöä on yhteensä 19 ½: neljä sairaanhoitajaa, neljä terveyskeskusavustajaa, kaksi terveydenhoitajaa ja yhdeksän ja puoli lääkärivakanssia. Espoossa toimittiin aikaisemmin väestövastuumallin mukaisesti, joka loppuu kevään 2011 aikana. Matinkylän terveysasemalla siirryttiin tiimimalliin 1.3.2011. Matinkylän terveysasema kuuluu Tapiolan ja Puolarmetsän terveysasemien kanssa yhteiseen hallintoalueeseen. Alueella toimii yksi ylilääkäri, kaksi apulaisylilääkäriä, ja osastonhoitaja. Tällä hetkellä molemmat apulaisylilääkärin vakanssit ovat täyttämättä. Osastonhoitajan apuna
4 työskentelevät Tapiolan ja Matinkylä-Puolarmetsän alueella lisäksi vastuusairaanhoitajat, joiden työaika on jakautunut hallinnon (50 %) ja asiakastyön (50 %) välillä. Molemmilla terveysasemilla toimii myös tiimivastuuhoitaja. 2 Lähtötilanne terveysasemalla Matinkylän terveysasemalla tehtiin viikkojen 43 44 aikana saatavuusmittaus sekä lääkäreille että sairaan- ja terveydenhoitajille. Terveyskeskusavustajien mittausaika oli viikko 43. Mittausviikoilla lääkärinvakansseista oli täytettynä kahdeksan, mutta sairauspoissaolojen takia paikalla oli seitsemän lääkäriä. Hoitajien vakanssit olivat täynnä. 3 T -mediaani oli mittausten alkaessa lääkärien kiireettömien vastaanottoaikojen saatavuudessa 65 päivää. Tämän ajan olemme sopineet etukäteen, jos vapaita aikoja ei ole antaa. Olemme pyrkineet mittaamaan 3 T -mediaania viikoittain lokakuusta 2010 lähtien. Puhelimen läpipääsyprosentti oli Hyvä vastaanotto-hankkeen alkaessa noin 60-80 %. Joulukuussa 2011 otimme käyttöön TeleQ-järjestelmän. Järjestelmän avulla puhelut kirjautuvat puhelinjärjestelmään jonoon ja potilaille soitetaan takaisin saman päivän aikana. 2.1 Tasapainomittauksen tulokset Mittaustuloksien mukaan lääkäreiden ajanvarausaikojen tarjonnassa oli 6 % vajaus. Terveysasemalla on käytössä palvelupyyntölista, jonne laitamme jonoon kiireetöntä ajanvarausaikaa odottavat potilaat. Mittauksen aikana kaikki lääkärivakanssit eivät olleet täynnä, joten on mahdollista, että kysyntä ja tarjonta olisivat lähellä tasapainoa jos vakanssit olisivat täynnä. Toisaalta osa kysynnästä on varmasti mittauksessa jäänyt kirjaamatta ylös, joten vaikutelmamme on, että kysynnässä ja tarjonnassa on todellisuudessa vielä suurempi epätasapaino. Mittauksen mukaan lääkäreiden vastaanottoaikojen kysyntä painottuu alkuviikkoon. Käyntien kysyntä = Efterfrågan på Gruppbesök % Tid Ulkoinen kysyntä 95 % 303 Sisäinen kysyntä 5 % 17 Kysyntä ryhmiin 0 % 0 Kaikki kysyntä 100 % 320 Suunniteltu vastaanottokapasiteetti 94 % 300 Total -6 % -20 Taulukko 1. Matinkylän lääkäreiden vastaanottojen kapasiteetti 10/2010
5 Taulukko 2. Lääkäreiden kysynnän jakautuminen Matinkylän terveysasemalla 10/2010 Teimme mittauksen samanaikaisesti myös sairaan- ja terveydenhoitajille, mutta mittaus ei onnistunut hyvin. Yhtäaikainen mittaus oli liian raskas ja täytettäviä lomakkeita liikaa. Lisäksi kaikki eivät sitoutuneet kirjaamiseen. Tämän vuoksi tasapaino näytti todellista paremmalta, ylitarjonnalta. Mittasimme myös terveydenhoitajien työtä. Mittaustuloksista nousi esiin, että ilmaisvälineiden jako vei paljon aikaa, jota ei oltu suunniteltu ajanvarauskirjoille. Mittasimme terveyskeskusavustajien työtä toisenlaisella taulukolla. Taulukkoa täytettiin tukkimiehen kirjanpidolla. Matinkylän terveysasemalle tuli puheluita päivittäin 60-150 kpl. Reseptiliikenteen laajuus yllätti meidät, sillä kirjasimme kaikki reseptiin liittyvät tapahtumat ylös. Asiakkaat kävivät myös kyselemässä potilastoimistossa runsaasti päivittäin erilaisia ohjeita, laboratorio-ohjeita, erilaisia todistuksia yms. Taulukko 6. Matinkylän terveyskeskusavustajien mittaus 10/2010
6 3 Kehittämiskohteet 3.1 Lääkärin vastaanottoaikojen saatavuus Hankkeen alkaessa asetimme tärkeimmäksi tavoitteeksi paremman saatavuuden lääkärin kiireettömälle vastaanotolle. Tämä ei kuitenkaan ole onnistunut, vaan hankkeeseen osallistumisen aikana jono lääkärin vastaanotolle on kasvanut moninkertaiseksi (687 potilasta jonossa viikolla 16/2011). Kysynnässä ja tarjonnassa on suuri epäsuhta, emmekä ole Hyvä vastaanotto-hankkeen puitteissa keksineet ratkaisuja, joilla korjaisimme asian. 3.2 Lääkäreiden puhelinajat Lääkäreiden puhelinaikojen saatavuus on ollut huono ja lääkäreiden työajasta on mennyt suuri osuus puhelinaikojen hoitamiseen. Tasapainomittauksesta käy ilmi, että puhelinaikoihin on mennyt aikaa 66 % suunniteltua enemmän. Perustimme moniammatillinen työryhmän, jossa pohdittiin keinoja ongelman ratkaisemiseksi. Ennen työryhmän kokoontumista lääkärit täyttivät seurantataulukkoa puhelinaikojen sisällöstä. Työryhmä laati pelisäännöt puhelinaikojen varaamiseen ja tutkimustulosten antamiseen (liite 1). Sovimme tekevämme uuden seurannan puhelinajoista syksyllä 2011. 3.3 Hoidon tarpeen arviointi Hoidon tarpeen arviota ei aina ole kirjattu potilaan ottaessa yhteyttä terveysasemalle ja varattaessa aikoja vastaanotolle. Hoidon tarpeen arvio ei myöskään aina ole onnistunut, tosin usein sen vuoksi, että potilaan antamat tiedot ovat epäselviä. Hankkeen aikana kaikki hoitajat ovat osallistuneet hoidontarpeen arvio- koulutukseen. Jatkossa olemme myös suunnitelleet, että yhteisesti kävisimme läpi tiettyjen sairauksien hoitopolkuja. 3.4 Potilastoimisto Terveyskeskusavustajien mittauksen myötä päätimme lähteä pohtimaan terveyskeskusavustajien työnkuvaa. Terveyskeskusavustajat muuttivat uuteen potilastoimistoon, jolloin kaksi potilastoimistoa yhdistyi ja työnjaossa oli epäselvyyttä. Terveyskeskusavustajat pitivät kokouksen, jossa sovittiin yhteiset pelisäännöt ja eri työpisteiden työtehtävät. Olemme saaneet erillisen henkilön jakamaan reseptejä, mikä on helpottanut potilastoimiston ruuhkaa.
7 3.5 Sairaanhoitajien ajanvarauskirjat Terveysasemalla työskentelee kolme sairaanhoitajaa, joista kukin pitää vuorollaan ajanvarausvastaanottoa sekä toimii päivystävänä sairaanhoitajana. Työtehtävät ovat lisääntyneet sähköisen asioinnin ja päivystyksen myötä. Sairaanhoitajien ajanvarauskirjat yhtenäistettiin työnhallinnan parantamiseksi. ( Liite 2 ja 3) 3.6 Lääkärien ajanvarauskirjat Tiimimalliin siirryttäessä sovimme yhteisesti puhelinaikojen ja akuuttiaikojen määrästä. Terveysasemalla on marraskuusta 2010 lähtien yksi lääkäreistä aina ollut konsultoiva lääkäri, jota hoitajat voivat konsultoida tarvittaessa. Aiemmin konsultoivan lääkärin vuorot olivat puolen päivän mittaisia. Päädyimme siihen, että vuoron on parempi olla kokonaisen päivän mittainen. Sovimme yhdessä, että konsultoiva lääkäri väljentää kyseisenä päivänä ajanvarauskirjaansa ja varaa aikaa hoitajien konsultaatiolle. Myös tiettyjä toimistotöitä on keskitetty konsultoivalle lääkärille (Liite 3) 3.7 Työhyvinvointi Työhyvinvointi korostui tärkeänä asiana toisessa seminaarissa. Otimme käyttöön mittarin, jonka avulla mitataan henkilökunnan työssä viihtymistä. Mittaukset alkoivat viikolla 50/2012. Olemme vielä lisänneet yllä olevaan alkuperäiseen lipukkeeseen tilaa vapaille kommenteille ja parannusehdotuksille. Teimme yhdessä Puolarmetsän terveysaseman kanssa Webropol -kyselyn työhyvinvoinnista. Kyselyn tulokset esitettiin 15.4 kehittämisiltapäivässä, jolloin pohdimme aihetta lähemmin. Kyselyyn vastausprosentti oli hoitajien keskuudessa 100 %, lääkäreiden vastausprosentti oli 62 %. Kehittämisiltapäivään osallistui lähes koko terveysasemien henkilökunta ja sen avasi ylilääkäri Kristian Ulfves. Projektipäällikkö Jussi Malinen kertoi Leppävaaran blokkiajanvaraskirjoista. Kertasimme myös tiimimallissa sovittuja pelisääntöjä. Kehittämistyöpäivän aikana teimme ryhmätöitä ja pohdimme työtyytyväisyyteen liittyviä asioita. Ohessa yhteenveto ryhmätöistä:
8 Yhteenveto ryhmätyöstä Matinkylän ja Puolarmetsän terveysasemien kehittämisiltapäivä 15.4.2011 Työtyytyväisyyteen liittyvä asia, johon haluamme muutosta Miten muutos voidaan saada aikaan? Mikä voisi olla meidän roolimme tässä asiassa? 1. Kiireen vähentäminen - Teleq - vastaanottoaikojen ja ajanvarauskirjojen uudistamien - työnhallinta - omien työtapojen tarkastelu - selkeät pelisäännöt, tarvittaessa joustaen - tauot - kunnon toimistoaika viikoittain - hyvä HTA - resurssien lisääminen - työn kuormittavuuden vähentäminen - huumoria peliin - toisen työn arvostaminen - annetaan työrauha - selkeä työnjako - joustavuus - työ ei tekemällä lopu - työtapojen tarkistus - työjärjestykseen vaikuttaminen - kehityskeskustelujen hyödyntäminen - oman ajanvarauskirjan realistinen suunnittelu 2. Työvälineiden ja ergonomian parantaminen - valaistus, työpöydät ja tuolit, - Riittävästi toimivia työvälineitä 3. Lounas- ja kahvitauko - ajanvarauskirjoihin riittävä aika tauoille - lääke-esittelyt pois? - pelisäännöt 20.4.2011 1 Yhteenveto ryhmätyöstä Matinkylän ja Puolarmetsän terveysasemien kehittämisiltapäivä 15.4.2011 Työtyytyväisyyteen liittyvä asia, johon haluamme muutosta 4. Potilastoimiston toiminnan muuttaminen Miten muutos voidaan saada aikaan? - parastamallla => opintokäynti Tapiolaan, Jaana, Pia ja Mare - reseptien koordinointi vuosikäynneillä ja reseptien uusinta pot. kirjoittaman saatteen kera - reseptiirumban ja lab.printtien vähentäminen - yhteistyö apteekin kanssa - sähköisen asioinnin lisääminen ja potilaiden motivoiminen ja sitouttaminen sen käyttöön Mikä voisi olla meidän roolimme tässä asiassa? - olla mukana kehittämässä käytännön muutoksia 20.4.2011 2
9 4 Pohdintaa Tilanne terveysasemallamme on pitkään ollut samanlainen kuin Ruotsissa Hyvä vastaanottotoimintaa aloitettaessa. Lääkärin kiireettömälle vastaanotolle pääsyssä on ollut pitkä viive, joka kuitenkin aiemmin pysyi suunnilleen samana, n. 3-4 viikkona. Hyvä vastaanotto-hankkeeseen lähtiessämme vaikutti siltä, että hankkeen tarjoamin keinoin voisi olla mahdollista nopeuttaa potilaiden pääsyä vastaanotolle purkamalla jono ja pyrkimällä löytämään pieniä muutoskohtia, joiden avulla jonoa ei uudestaan pääsisi kertymään. Vuoden 2010 lopulla jouduimme kuitenkin tilanteeseen, jossa jouduimme listaamaan potilaita palvelupyyntökirjalle odottamaan vastaanottoaikaa. Osittain tämä johtuu siitä, että aiemmin kaikkia potilaita ei ollut laitettu jonoon vaan ajantarpeen syntyessä omalääkäriä pyydettiin lisäämään vastaanottoaikoja. Potilaiden, joilla oli omalääkäri ja joilla ei ollut omalääkäriä, kohdalla käytäntö siis oli erilainen ja sitä yhtenäistettiin. Palvelupyyntökirjalla jonossa olevien potilaiden määrä on koko alkuvuoden 2011 kasvanut, ja tämä on selkeästi tuonut esiin kysynnän ja tarjonnan epätasapainon. Hyvä vastaanotto projektin myötä olemme huomanneet useita epäkohtia ja olemme pystyneet joihinkin niistä löytämään parannuskeinoja. Useita pieniä muutoksia on tehty ja ne ovat selkiyttäneet yhteisiä pelisääntöjä ja helpottaneet työtä terveysasemalla. Terveysasemalla siirryttiin omalääkärijärjestelmästä tiimimalliin 1.3.2011. Hyvä vastaanottohankkeen ajoittuminen samaan ajankohtaan on mahdollistanut sujuvan siirtymisen uuteen malliin, koska olemme seminaareissa pystyneet suunnittelemaan hyviä toimintatapoja myös tähän liittyen. Kaiken kaikkiaan olemme kuitenkin joutuneet toteamaan, että hankkeen tuomin keinoin emme pysty olennaisesti parantamaan tärkeimpien palveluiden saatavuutta terveysasemalla kysynnän ja tarjonnan ollessa niin suuressa epätasapainossa. Pyrimme seminaarien päätyttyä jatkamaan Hyvä vastaanotto-tiimimme säännöllisiä kokouksia ja toteuttamaan suunnitellut seurantamittaukset mm. puhelinaikojen suhteen. Hankkeen aikana on myös noussut esiin kehittämiskohteita ja -ideoita, joita emme ole vielä ehtineet toteuttaa, mutta joita aiomme jatkossa viedä eteenpäin.
10 5 Liitteet Lääkäreiden puhelinajat sekä tutkimustuloksista ilmoittaminen Matinkylän terveysasemalla Jos potilas on menossa tutkimuksiin (lab, rtg) lyhyen ajan sisään, lääkäri ei saa käskeä potilasta varaamaan soittoaikaa toimistosta tuloksien kuulemiseksi, vaan varaa itselleen soittoajan. Toinen vaihtoehto on sopia potilaan kanssa, että tuloksista lähetetään kirje. Tuolloin lääkäri merkitsee omalle ajanvarauskirjalleen tulevaisuuteen muistutuksen tarkistaa tulokset ja lähettää kirje. Akuuttiasioissa yksinkertaisista tuloksista (esim. CRP, Hb, nieluviljely) voi ohjata potilaan soittamaan sairaanhoitajan soittoajalle. Tällöin lääkärin tulee merkitä hoito-ohjeet ylelle selkeästi. Myös muista kokeista voi ohjata potilaan soittamaan sairaanhoitajan soittoajalla, mikäli suunnitelma ja ohjeet menettelystä mahdollisesti poikkeavien tulosten kohdalla on kirjattu ylelle selkeästi. (esim. mikäli CRP on alle 50, oireenmukainen hoito, jos sen yli, lääkärin konsultaatio TAI: LDLtavoite alle 2.5, mikäli on sen yli, pyydetään lääkäriltä resepti korkeammasta lääkevahvuudesta + uusi kontrolli 2kk päästä) Jos sairaanhoitaja ei osaa tulkita laboratoriovastauksia, merkitsee hän pyynnön tutkimukset tilanneen lääkärin omalle ajanvarauskirjalle toimistoajalle ja ilmoittaa potilaalle vastauksen lääkärin kommentoitua tuloksia. Jos potilasta ohjataan menemään kokeisiin pitkän ajan esim. 3 tai 6 kk päästä, voi hänet ohjata varaamaan lääkärin soittoajan käytyään kokeissa. Myös tähän on vaihtoehtona kirjata niin selvät ohjeet, että myös sh voi antaa tulokset. Puhelinaikojen osalta tavoitteena on, että puhelinajoilla hoidettaisiin niille sopivia asioita, puhelinajan saisi lääkärille viikon sisään ja että puhelinajoilla ei olisi ylimääräisiä soittopyyntöjä. Puhelinaikaa varattaessa on HTA aina kirjattava! Puhelinaikaa ei saa varata seuraavissa tapauksissa: - potilas ei suostu kertomaan vaivaansa - asia vaatisi vastaanottoajan - ajan puutetta ei saa kiertää varaamalla soittoaika - potilas tarvitsee sairaslomajatkoa - potilas toivoo laboratoriokokeita tai muita tutkimuksia (esim. on käynyt yksityisellä joka määrännyt kokeita tai toivoo jotain kokeita tarkistettavan, vaikkei ole perussairautta joka tätä edellyttäisi tai toivoo tavallista hoitomallia tiheämpää kontrollointia). Tällöin hoitaja kirjaa ylelle potilaan pyynnön ja perustelut sekä merkitsee potilaan lääkäreiden yhteiselle toimistotyökirjalle. Potilaalle kerrotaan, että tämä voi mennä tutkimuksiin, mikäli 2 viikon sisään ilmoitetaan näin. Lääkärille ennestään tuntematon potilas tarvitsee B- tai C-lausuntoa, lähetettä kuljetuspalvelutukea varten tms. Mikäli lääkäri on nähnyt kyseisen potilaan jollakin laajemmalla käynnillä esim. vuosikontrollissa (ei akuuttiajalla), voi soittoajan varata tai konsultoida lääkäriä siitä, pystyisikö hän ilman käyntiä lausunnon kirjoittamaan
11 Liite2 MATSH2 INR- puhelut yksi tunti POTKOM yksi tunti Päivystävän sairaanhoitajan syömään päästö Päivystävän sairaanhoitajan kahville päästö Toimistoaikaa yksi tunti Tunnin mittainen avo-aika vuosikontrollipotilaita varten Hoitajakokous tiistaisin klo 14.30-15.30 Hoitajakokous torstaisin klo 7.30-8.00 Perjantaisin tiimikokous klo 11-11.40 Vastaanottoajat 20 min. välein Sairaanhoitajan puhelintunti 1.30h
12 Liite 3 MATSH1 Tunnin mittainen avo-aika vuosikontrollipotilaita varten Toimistoaikaa yksi tunti Hoitajakokous tiistaisin klo 14.30-15.30 Hoitajakokous torstaisin klo 7.30-8.00 Perjantaisin tiimikokous klo 11-11.40 Vastaanottoajat 20 min. välein Sairaanhoitajan puhelintunti 1.30h
13 Liite 4 Konsultoiva lääkäri Matinkylässä -konsultointivuoro vaihtuu päivittäin ja kestää koko työpäivän. -konsultoivan lääkärin ajanvarauskirja on väljä niin, että hänellä on aikaa vastata hoitajien konsultaatioihin. Konsultoivalla lääkärillä on pääosin aaku-aikoja. -konsultoivan lääkärin ajanvarauskirjalle laitetaan kiireelliset toimistotyöt kuten vti- ja angiinareseptipyynnöt. -Mikäli joku lääkäri on sairaana, voidaan osa hänen ajoistaan siirtää konsultoivalle lääkärille. Tämän takia on erityisen tärkeää, ettei konsultoivan lääkärin aakuja varattaisi etukäteen. Sairaana olevan aikojen siirtämisestä sovitaan tapauskohtaisesti (esim. konsultoiva lääkäri ei tee neuvolaaikoja jos ei ole kokemusta neuvolasta jne.) -Poikkeavat INR-arvot, joiden perusteella sairaanhoitaja ei osaa annostella Marevania, laitetaan konsultoivan lääkärin (omalle) ajanvarauskirjalle. -Keskiviikkoiltapäivisin ei aina ole konsultoivaa lääkäriä, mikäli on tärkeä koulutus tai kokous, johon kaikki lääkärit haluavat osallistua.