Ovarion Borderline tuumorit. Ralf Bützow, HUSLAB/HYKS

Transkriptio

1 Ovarion Borderline tuumorit Ralf Bützow, HUSLAB/HYKS

2

3 Käypä Hoito + PAD: Cysta/ Cystadenoma > cystectomia/oophorectomia + PAD: Cystadenoma mucinosum jos cystectomia seuranta + PAD: S BOT (classic)/m BOT huuhtelunäytteet peritoneumin biopsointi, omentin poisto M BOT; umpilisäke lymfadenectomia + PAD: S BOT, micropapillary huuhtelunäytteet peritoneumin biopsointi, omentin poisto lymfadenectomia +/ + PAD: Carcinoma huuhtelunäytteet peritoneumin biopsointi, omentin poisto lymfadenectomia +

4

5 + Yksi elin monta tautia + Uusia entiteettejä esim: microinvasion Non invasive versus invasive implants Micropapillary Serous Borderline Tumor (Micropapillary Serous Carcinoma) Mucinous Borderline Tumor with intraepithelial Carcinoma Disseminated Peritoneal Adenomucinosis ( Pseudomyxoma peritonei; >StII = M BOT) + Adekvaatti diagnostiikka: 90%:ssa ei riskiä; ei toimenpiteitä 10%:ssa jatkohoito ja/tai seuranta

6 Mucinous Cystadenoma Mucinous Cystadenoma with focal atypia Mucinous Borderline Tumor Mucinous Borderline Tumor with microinvasion Mucinous Borderline Tumor with intraepithelial carcinoma Mucinous Adenocarcinoma Grade 1 3

7 Serous stem cell (ovary/tube) KRAS BRAF PATHWAY Dysplasia LOW GRADE TUMORS Cystadenoma S BOT G1 P53 MUTATION P53 NORMAL (STABLE GENOME) G1/2/3, DIPLOID, PR+ FAVOURABLE PHENOTYPE P53 ABNORMAL (UNSTABLE GENOME) G1/2/3 ANEUPLOID, RTK AMPLIFICATION/ OVEREXPRESSION/ AGGRESSIVE PHENOTYPE EGFR, ERBB2, ERBB3, CSFR, PDGFRA, PDGFRB, OTHER

8 Serous (Papillary) Cystadenoma Serous Borderline Tumor Serous Borderline Tumor with microinvasion Serous Borderline Tumor, micropapillary (Micropapillary Serous Carcinoma) Serous Adenocarcinoma Low Grade Serous Adenocarcinoma High Grade

9 1.Serous Borderline Ovarian Tumors (S BOT) Serous Cystadenoma ei merkittävää soluatypiaa eikä soluproliferaatiota pienet (< 5 10 %) S BOT (typical) tyyppiset fokukset sallitaan ( )

10 1.2. Serous Bordeline Tumor (typical) kompleksisia papillaarisia rakenteita, joiden pinnalla proliferoivaa pinoutunutta lievästi tai keskivaikeasti atyyppistä joskus värekarvallista epiteeliä. Mitoosikuvioita harvassa. voivat olla tai esiintyä myös ( 30%) pääsääntö: ei stroomainvaasiota. Poikkeus: mikroinvaasio (<3 5 mm/10 mm2) sallitaan (10 15 %:ssa; ) S BOT (typical) StI 99,5 % S BOT (typical) StI + microinvaasio %

11 Serous Bordeline Tumor (typical)

12 Serous Bordeline Tumor (typical)

13 1.3. Micropapillary Serous Borderline Tumor synonyymit: ; ; ei hierarkkisia papilleja, joiden pinnalla mikropapillaarisesti tai kribriformisesti kasvavaa lievästi tai keskivaikeasti atyyppistä solukkoa jonka tumissa usein useasti S BOT:ssa (typical) on mikropapillaarisia alueita. MPSC diagnoosia edellyttää > 5 mm yhtenäistä fokusta n. 1/4 S BOT:sta täyttää MPSC:n diagnostiset kriteerit

14 pääsääntö: ei stroomainvaasiota poikkeus: mikroinvaasio (intakystisissä) tuumoreissa (<3 5mm/< 10 mm2) sallitaan. >3 5mm/> 10mm2 invaasio ==> MPSC:n esiintymis ikä on sama kuin tyypillisessä S BOT:ssa, mutta suurempi osa on ( 50% vs 30%), (60 80%), ( 67% vs 23%) ja implanteista 54% on (vs 10%)

15 Serous Bordeline Tumor (typical) & Micropapillary Serous Borderline Tumor

16 Micropapillary Serous Borderline Tumor

17 Micropapillary Serous Borderline Tumor

18 1.4. S BOT with microinvasion 10 15%:ssa fokuksia voi olla useita > 3 5 mm/10 mm2 ==> invasiivinen kahta tyyppiä : 1). Yksittäisiä tai pieniä ryhmiä eosinofiilisiä soluja strooman keskellä (yleisempi) 2). MPSC/low grade karsinoomaa muistuttavia fokuksia (harvinaisempi) StI taudissa mikroinvaasiolla (ovario) ei ole prognostista merkitystä >StII taudissa mikroinvaasiolla ei ole prognostista merkitystä, mutta tyyppisen invaasion merkitys on epäselvä (5 v. EO 3/4 potilasta)

19 S BOT with microinvasion (eosinophilic)

20 S BOT with microinvasion (other)

21 1.5. S BOT and peritoneal implants + Endosalpingioosi yleinen metaplastinen löydös vailla kliinistä merkitystä yksittäisiä joskus kompleksisia rauhasrakenteita/ papillejakin, joiden epiteeli on 1 rivistä, ei atyyppistä, usein värekarvallista + Ei invasiiviset peritoneaaliset implantit morfologia vastaa S BOT:a (typical) kysymys alkuperästä (ovariotuumori vs. itsenäisiä) on ratkaisematta yleisempiä MPSC:ssa kuin S BOT:ssa (typical) ja tyyppi ei prognostista merkitystä/vähäinen merkitys

22 + Invasiiviset peritoneaaliset implantit ja variantti yleisempiä MPSC:ssa kuin S BOT:ssa (typical) erottaminen ei invasiivisista joskus vaikeaa (Huom. biopsian koko) prognostimen merkitys huomattava (meta analyysi 5 v. EO 66%)

23 Endosalpingiosis and S BOT (typical) implants, lymph node

24 Noninvasive desmoplastic implant

25 Noninvasive epithelial implant

26 Invasive implant

27 Micropapillary invasive implant

28 Survival of > StII cases by implant type (S BOT, typical and MPSC together) Human Pathology, 35 (8), 2004

29 Survival of > StII cases, S BOT typical versus MPSC 193/216 = 89% 101/138 = 73% Human Pathology, 35 (8), 2004

30 100 cases S BOT 75 S BOT (typical) 25 MPSC 58 St I 17 >StII 8 St I 17 >StII 15 noninvasive 2 invasive 8 noninvasive 9 invasive

31 1.6. S BOT and lymph node involvement endosalpingioosi yleinen alkuperä epäselvä (embolus < itsenäinen prosessi) morfologiset piirteet kuten peritoneaalisilla implanteilla ei prognostista merkitystä. Ei huononna ennustetta niillä joilla on myös peritoneaalisia implantteja

32 PAD Lausunto S BOT :ssa (perusasioiden lisäksi) sampling = leikkeiden määrä suhteessa tuumorin kokoon (perusohje: 1 10 cm, 1 näyte/cm; > 10cm, 1 lisänäyte/2 cm eli 10 cm tuumorista >10 kpl, 20 cm tuumorista >15 kpl) S BOT (typical) vai MPSC eri komponenttien (benign, typical S BOT, micropapillary) osuus intrakystinen/pintatuumori (suhteellinen osuus) ei mikroinvaasiota/mikroinvaasio: mitat, tyyppi (eosinofiilinen/muu) ei peritoneaalisia implantteja (endosalpingioosi)/implantteja: ei invasiivisia/invasiivisia: destruktiivinen vai mikropapillarinen imusolmukkeet kuten peritoneumbiopsiat

33 2.Mucinous Borderline Ovarian Tumors (M BOT) 2.1. Mucinous Cystadenoma GI tyyppistä limaatuotavaa 1 kerroksista hyvin polarisoitunutta lieriöepiteeliä, jossa ei ole merkittävää soluatypiaa eikä soluproliferaatiota pienet (<10 %) M BOT tyyppiset fokukset sallitaan (maininta lausunnossa ja haluttaessa dg: )

34 2.2. Mucinous Bordeline Tumor (gastrointestinal type) synonyymit:, GI type; ; EI: kystisistä ja rauhasmaisista rakenteista koostuvia heterogeenisiä kasvaimia, joissa useimmiten mukana olevan benignin komponentin lisäksi nähdään proliferoivaa, kerrostuvaa, polarisuuden menettänyttä ja Gobletin soluja sisältävää atyyppistä (tuma atypia gradus 1 2) lieriöepiteeliä, jonka osuus > 10% pääsääntö: ei stroomainvaasiota poikkeus: mikroinvaasio (<3 5 mm/10 mm2) sallitaan ei ennusteellista merkitystä (maininta lausunnossa ja haluttaessa dg: )

35 Mucinous Bordeline Tumor (gastrointestinal type)

36 Mucinous Bordeline Tumor (gastrointestinal type) with microinvasion

37 >3 5 mm/10mm2 ==> Mucinous adenocarcinoma (sampling!!!) (aina) StI tauteja: vitaaleja peritoneaalisia implantteja ei M BOT:ssa ole vakuuttavasti kuvattu rupturoitumisenkaan seurauksena >StII tauti merkitsee, että ovariomuutos on joko 1) sekundaarinen: appendix, pancreaticobiliaarinen alue tai muu GI alue. (Huom. metastaattinen musinoottinen muutos ovariossa voi olla morfologialtaan erilainen/benignimpi kuin primäärituumori) 2) Karsinooma. Harvinainen poikkeus:kypsässä teratoomassa olevan musinoottisen komponentin ruptuura

38 (85 %:ssa löytyy appendixin ) liittyvä histopatologinen dg: (CK20 posit/70 80% CK7 negat vrt. ovarion musinoottiset tuumorit CK20 vaihdellen posit/ck 7 posit) alkuperää olevien musinoottisten tuumoreiden erottaminen primäärisistä ovariotuumoreista ei onnistu luotettavasti immunohistokemiallisinkaan keinoin.

39 Ovarian tumor in PMP (disseminated peritoneal adenomucinosis) CK7 /CK20+

40 Metastatic colonic adenocarcinoma CK7 /CK20+

41 Ovarion primaarinen versus sekundaarinen musinoottinen tuumori (M BOT/M Ca) koko > 10 cm < 10 cm bilateraalisuus ei kyllä pintatuumori ei kyllä nodulaarisuus ei kyllä 2. tuumori ei kyllä

42 2.3. Mucinous Bordeline Tumor (gastrointestinal type) with intraepithelial (noninvasive) carcinoma M BOT, jossa tuma gradus 3. Tuumorit useasti myös korostuneen proliferatiivisia ja kompleksisia voivat olla > StII M BOT 100 % M BOT with microinvasion 100 % M BOT with intraepithelial ca 96,8% (18/290 )

43 Mucinous Bordeline Tumor (gastrointestinal type) with intraepithelial (noninvasive) carcinoma CK7+/CK20+

44 3. Seromucinous Borderline Tumor (SM BOT) synonyymit: ; EI: makroskooppinen kuva ja mikroskooppinen yleisrakenne S BOT:a: kompleksisia papillaarisia rakenteita, joiden pinnalla on proliferoivaa lievästi tai keskivaikeasti atyyppistä solukkoa, joka kuitenkin on endocx tyyppistä, ei Gobletin soluja. Lisäksi mukana voi olla myös seröösiä, endometrioidista > levyepiteliaalista differentiaatiota. Mitoosikuvioita harvassa. endosalpingioosia ja/tai endometrioosia ( 40%) useasti samanaikaisesti yleensä benignisti käyttäytyviä, mikropapillaarisuutta, mikroinvasiivisuutta, imusolmukeleviämistä ja syvää invaasiota (=Karsinooma) voi esiintyä (vrt. seröösit tuumorit)

45 Seromucinous Borderline Tumor

46 Seromucinous Borderline Tumor

47 Käytännön tilanteita kliininen näkökulma 1/4 + JL.Dg: Cystadenoma > oophorectomia Dg: NIL + JL.Dg: S Cystadenoma > oophorectomia Dg: (implanttiriski 7 %, inv.implanttiriski <0.5%) seuranta + JL.Dg: S Cystadenoma > oophorectomia Dg: huuhtelunäytteet L3 S BOT ) seuranta ( stageing) + JL.Dg: S Cystadenoma > oophorectomia Dg: (implanttiriski >50 %, inv.implanttiriski >20%) stageing/second look biopsointi

48 Käytännön tilanteita kliininen näkökulma 2/4 + JL.Dg: S BOT > oophorectomia + vatsaontelobiopsointi Dg: seuranta

49 Käytännön tilanteita kliininen näkökulma 3/4 + JL.Dg: M Cystadenoma oophorectomia+appendicectomia Dg: NIL + JL.Dg: M Cystadenoma > oophorectomia+appectomia Dg: miksi stageing? Ei miksi seuranta? Ei + JL.Dg: M Cystadenoma > oophorectomia+appectomia Dg: second look vatsa ontelobiopsointi seuranta

50 Käytännön tilanteita kliininen näkökulma 4/4 + JL.Dg: M BOT oophorectomia+appendicectomia+biopsit Dg: seuranta + JL.Dg: M BOT > oophorectomia+appendicectomia+biopsiat Dg: primäärituumorin hoito

51 Ovarion epiteliaalisten kasvainten histologinen luokitus Serous Cystadenoma Serous Papillary Cystadenoma Serous Surface Papilloma Serous Adenofibroma/Cystadenofibroma Serous Borderline Tumor Serous Borderline Tumor with microinvasion Micropapillary Serous Borderline Tumor/Micropapillary Serous Carcinoma Serous Adenocarcinoma Grade 1 3 Mucinous Cystadenoma Mucinous Cystadenoma with focal atypia Mucinous Borderline Tumor (gastrointestinal type) Mucinous Borderline Tumor with microinvasion Mucinous Borderline Tumor with intraepithelial carcinoma Mucinous Adenocarcinoma Grade 1 3 Disseminated Peritoneal Adenomucinosis (Pseudomyxoma peritonei) Seromucinous Borderline Tumor Seromucinous Adenocarcinoma

52 Endometrioid Cystadenoma Endometrioid Adenofibroma/Cystadenofibroma Endometrioid Borderline Tumor Endometrioid Borderline Adenofibroma/Cystadenofibroma Endometrioid Borderline Tumor with microinvasion Endometrioid Borderline Tumor with intraepithelial carcinoma Endometrioid Adenocarcinoma Grade 1 3 Clear Cell Adenofibroma/Cystadenofibroma Clear Cell Borderline Tumor Clear Cell Borderline Adenofibroma/Cystadenofibroma Clear Cell Adenocarcinoma Brenner Tumor Borderline Brenner Tumor Malignant Brenner Tumor Transitional Cell Carcinoma (non Brenner type) Squamous Cell Carcinoma Mixed type Cystadenoma Mixed type Borderline Tumor Mixed type Carcinoma Undifferentiated Carcinoma Adenocarcinoma, NOS