KEUHKOSYÖVÄN SEULONTA. Tiina Palva Dosentti, Syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, Väestövastuulääkäri, Kuhmoisten terveysasema

Transkriptio

1 KEUHKOSYÖVÄN SEULONTA Tiina Palva Dosentti, Syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, Väestövastuulääkäri, Kuhmoisten terveysasema

2 Seulonta on tiettyyn väestöryhmään kohdistuva tutkimus, jolla pyritään löytämään oireettomat henkilöt, jotka sairastavat seulottavaa tautia tai joilla on suuri riski sairastua siihen. Seulonnan tavoitteena on löytää tauti ja aloittaa hoito mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Näin pyritään vähentämään kuolleisuutta kyseiseen syöpätautiin

3 WHO:n edellytykset seulonnalle 1 1. Seulottavan taudin merkitys on suuri sekä yksilön että yhteiskunnan kannalta 2. Tauti voidaan havaita seulonnalla varhaisemmassa vaiheessa kuin se muuten ilmenisi 3. Taudin luonnollinen kulku tunnetaan hyvin 4. Taudille on olemassa tarkoituksenmukainen seulontamenetelmä 5. Väestö hyväksyy seulontaan ja taudin varmentamiseen käytetyt menetelmät 6. Ennen seulonnan aloitusta on arvioitu sen mahdollista leimaavaa vaikutusta sekä psykologista ja eettistä merkitystä seulottavan kannalta 1 Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO; 1968

4 WHO:n edellytykset seulonnalle 1 7. Linjaukset siitä, keitä hoidetaan potilaina ovat selkeät 8. Tautiin on vaikuttava, hyväksytty hoito 9. Taudin varmistamiseen tarvittavat tutkimukset ja hoitomahdollisuudet ovat saatavilla 10. Seulonnan organisaatio on selvitetty yksityiskohtaisesti 11. Seulonnan aiheuttamat tutkimus- ja hoitokustannukset on kuvattu 12. Seulonnan kustannusvaikuttavuus on arvioitu 13. Seulonta on jatkuvaa 14. Seulonnan kokonaiskustannusten pitää olla kohtuullisia muihin terveydenhuoltopalveluihin verrattuna 1 Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO; 1968

5 Syöpäseulontaan liittyvät harhat Varhennusharha Kuva 1. Lead time bias tarkoittaa ilmiötä, jossa seulonnassa ja sen ulkopuolella todetun kasvaimen kehitys alusta potilaan kuolemaan kestää yhtä kauan mutta seulonnan ansiosta syöpä todetaan varhaisemmassa vaiheessa. Seulonta ei pidennä potilaan ikää, hän vain elää syöpädiagnoosin kanssa pidempään. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2010;126(5):507-14

6 Syöpäseulontaan liittyvät harhat Kestoharha Kuva 2. Length time bias tarkoittaa, että seulontaan valikoituu hitaammin kasvavia, hyvänlaatuisemmin käyttäytyviä syöpiä. Nopeasti kasvavat syövät johtavat kuolemaan ennen seulontaa tai peräkkäisten seulontatutkimusten välillä (intervallisyövät). Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2010;126(5):507-14

7 Keuhkosyövän seulonta kuvantamalla Perinteiseen keuhkokuvaukseen perustuvat satunnaistetut seulontatutkimukset eivät osoittautuneet 1970-luvulla hyödyllisiksi 2011 julkaistu henkilön PLCOtutkimuksessakaan hyötyä ei saavutettu 1990-luvulla aloitettiin tietokonetomografiaan perustuvia seulontatutkimuksia Löydettyjen syöpien määrä vaihteli suuresti osallistujien riskitason mukaan Positiivisen löydöksen määritelmä, runsaasti vääriä positiivisia Laatuongelmia

8 LDCT vs PA thx-rtg

9 National Lung Screening Trial Low-dose helical computed tomography (LDCT) low dose = < 1,5 msv / kuvaus (= 6 kk:n taustasäteily) tavanomainen thoraksin CT = 2,6 msv Low dose-ohjelman kuvausarvoilla = 0,93 msv Thx-rtg = 0,005 msv Positiivinen löydös LDCT Ei-kalsifioitunut nodulus > 4 mm 24.2 % TH-X Ei-kalsifioitunut nodulus tai massa 6.9% v 30 aski-v tupakoi tai lopettanut 15 v sisällä - Kolme seulontakierrosta yhden vuoden välein - Positiivisen löydöksen jälkeen ei standardoitua lähestymistapaa löydöksen varmistamiseksi 08/ /2004 rekrytointi ad 09/2007 seulonta ad seuranta

10 NLSTseulontalöydökset Kolme seulontakierroksen jälkeen LDCT vs TH-X vähintään yksi positiivinen seulontalöydös 39.1 % vs 16.0 % Vääriä positiivisia 96.4 % vs 94.5 % Diagnostiset jatkotutkimukset positiivisen seulontalöydöksen vuoksi T % vs 92.7 % T % vs 74.0 % T % vs 85.0 % Diagnostiikkaan liittyvät komplikaatiot Fataali < 60 vrk Seulotuista 1.4 % vs 1.6 % Syöpä % vs 23.3 % 10 (1.5) vs 11 (3.9) Syöpä % vs 0.1 % 11 (0.1) vs 3 (0.1)

11 NLST- syöpädiagnoosit / = 3.97% 941/ = 3.52 % %-yks 941 LDCT Insidenssi + 13 % Syöpädiagnoosin saaneista Stage IA/IB (50 % vs 31 %) syövistä hoidettiin kirurgisesti (+/- CRT) 92.5 % (LDCT) ja 87.5 % (TH-X) SYÖPÄDIAGNOOSI SYNTYI LDCT n (%) TH-X n (%) Posit testin jälkeen 649 (61.2) 279 (29.6) Negat. testin jälkeen 44 ( 4.2) 137 (14.6) ei seulottu/seulonnan jälkeen 367 (34.6) 525 (55.8)

12 NLST- Stage ja histologia LDCT TH-X 50.0 % 31.1 % 33.4 % 49.2 %

13 NLST - Kuolinsyyt

14 NLST - Mortaliteetti / = 1.31 % 425/ = 1.62 % %-yks LDCT vs TH-X keuhkosyöpäkuolleisuus - 20 % (p=0.004) 1 877/ = 7.1 % 2 000/ = 7.6 % %-yks LDCT vs TH-X kokonaiskuolleisuus % (p=0.02) Yhden keuhkosyöpäkuoleman välttämiseksi NNS = 320 (6,5 vuoden seurannan aikana) Yhden kuoleman välttämiseksi NNS = 219

15 NLST Sensitiivisyys ja spesifisyys Prevalenssi seulontakierros (T0) LDCT Keuhkosyöpä Ei keuhkosyöpää Testi Testi Yhteensä Sens. / Spes % 73.4 % Prevalenssi seulontakierros (T0) TH-X Keuhkosyöpä Ei keuhkosyöpää Testi Testi Yhteensä Sens. / Spes % 91.3 % N ENGL J MED 368;21: , May 23,

16 Väestöpohjaisen keuhkosyöpäseulonnan vaikuttavuus SUOMI Miehet Naiset Yhteensä Insidenssi Mortaliteetti Suhteellinen 5 v - elossaolo 8 % 13 % Jos Suomessa seulottaisiin. SUOMI Miehet Naiset Yhteensä Insidenssi Mortaliteetti Suhteellinen 5 v - elossaolo Nousee riippumatta siitä, onko seulonnalla vaikutusta kuolleisuuteen, koska diagnostiikka aikaistuu varhennusharha. Ei voida käyttää arvioitaessa seulonnan vaikuttavuutta!

17 Depiscan - Ranska ITALUNG - Italia NELSON - Hollanti LUSI - Saksa UKLS - Iso-Britannia Yksikään kolmesta julkaistusta tutkimuksesta (DANTE, DLCST, MILD) ei osoittanut kuolleisuuden alenemaa yhdessäkään ei myöskään tutkimuksen voima siihen riittäisi! NELSON muista suurin (n = ) alustavia tuloksia julkaistu Mitä on menossa ja tulossa

18 Ongelmia Väärät positiiviset Ylidiagnostiikka Kohderyhmän löytäminen

19 Ylidiagnostiikka NLST ylidiagnostiikaksi on hiljattain arvioitu 18,5%, erityisesti bronkoalveolaarisia karsinoomia on arvioitu diagnosoitavan indolentteina Patz et al Jama 2014;174(2): Arviointia myös runsaasti kritisoitu; sekä menetelmää että seuranta-ajan riittämättömyyttä päätelmien tekoon Toiset arviot vaihtelevat 5,3% -9%

20 Väärät positiiviset NLST-tutkimuksessa noin 40%lla seulotuista vähintään 1 positiivinen seulontalöydös 96% vääriä positiivisia Runsaasti invasiivisia tutkimuksia, komplikaatioita NELSON-trial pyrkii arvioimaan keuhkosyövän todennäköisyyttä tuumorivolyymin ja kasvunopeuden yhdistelmällä

21 NELSON Randomisoitu seulontatutkimus: matala-annosct 1v, 2v, 2,5v välein versus ei seulontatutkimuksia Tuumorin kaksinkertaistumisnopeuden arvioiti todettiin hyödylliseksi keuhkosyöpää ennakoivaksi tekijäksi henkilöillä, joilta löytyi 5-10mm läpimittaisia tai volyymiltaan mm2 kokoisia noduksia Jatkotutkimusten ja seulontatiheyden arviointi Lancet Oncol 2014;15:

22 Kohderyhmä riskiryhmän määrittely, tupakointivuosien määrä muut altisteet ikäryhmä riskiryhmän tavoittaminen

23 Kohderyhmä The UK Lung Cancer Screening trial (UKLS) LDCT-seulontaohjelmaan valittiin riskiarviota käyttäen vuotiaita henkilöitä, joilla seuraavan viiden vuoden aikana arvioitiin olevan vähintään 5%:n riski sairastua keuhkosyöpään Malli huomioi iän, sukupuolen, keuhkosyövät suvussa, tupakointihistorian, muut syövät, ei malignit keuhkosairaudet ja työperäiset altisteet

24 Kohderyhmä (UKLS) Kutsu seulontaan ja riskiarviokysely lähettiin henkilölle (26,8%) vastasi, heistä (6,1%) kuului korkean riskin ryhmään Vastaajista vain 5% oli alle 60v, vaikka koko ryhmässä heitä oli 47% Entisiä tupakoitsijoita oli enemmän kuin odotusarvo (40% vs 33%) ja tupakoitsijoita vähemmän (14% vs 17,5%)

25 Suositukset Erilaiset Yhdysvaltalaiset organisaatiot ovat antaneet suosituksiaan seulonnasta Monet suosittelevat seulottavaksi NLST kriteerit täyttäviä henkilöitä Painotetaan henkilökohtaisen riskin arviointia ja keskustelua hyödyistä ja haitoista Tarkka valikoniti seulontakeskusten suhteen korkean laadun takaamiseksi Tupakkavalistus osaksi seulontaa

26 Avoimia kysymyksiä Kohdeväestön määrittely Riskiarvionti Ikäryhmä Positiivisen seulontalöydöksen määrittely Millä kriteereillä jatkotutkimuksiin Kuvantaminen vs invasiiviset toimenpiteet Hoitostrategia Seulontatiheys Seulontakierrosten määrä Seulontaorganisaatio Kustannusvaikuttavuus

27 Lopuksi Ensisijainen terveyspoliittinen keino keuhkosyöpäkuolemien vähentämiseksi on ponnistelut tupakanpolton lopettamiseksi!