Peritoneumin pseudomyksooman hoito kehittyy

Transkriptio

1 Anna Lepistö, Pia Österlund ja Heikki J. Järvinen KATSAUS Peritoneumin pseudomyksooman hoito kehittyy Peritoneumin pseudomyksooma on harvinainen tauti, jossa umpilisäkkeen limaa tuottava kasvain leviää vatsaonteloon. Kasvain voi olla solukuvaltaan hyvän- tai pahanlaatuinen tai näiden välimuoto. Aiemmin oireita helpotettiin kasvainmassan toistetuin osapoistoin. Tällöinkin taudin hyvänlaatuisin muoto eteni hitaasti. Nyt rinnalle on noussut Paul Sugarbakerin kehittämä menetelmä, jossa radikaalitavoitteiseen kirurgiaan yhdistetään vatsaontelonsisäinen huuhtelu lämmitetyllä solunsalpaajaliuoksella. Leikkauksen keskimääräinen kesto on yhdeksän tuntia. Tähän hoitoon liittyy %:n sairastavuus ja 0 18 %:n kuolleisuus. Kaikki tautia sairastavat eivät kuitenkaan sovellu toimenpiteeseen. Raportoitu viisivuotisennuste hoidon jälkeen vaihtelee välillä %. Uudesta hoidosta ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia. Helsingissä kyseinen hoito aloitettiin vuonna Peritoneumin pseudomyksooma (PMP) on tauti, jossa limaa tuottava kasvainmassa leviää vatsakalvon ja elinten pintaa pitkin ja yhdessä liman kanssa vähitellen täyttää vatsaontelon. Täyttymistä seuraava vatsaontelon paineen nousu aiheuttaa syömis- ja hengitysvaikeuksia ja johtaa hoitamattomana lopulta kuolemaan (Sugarbaker ym. 1996). Kasvainmassa ei taudin alkuvaiheessa tunkeudu elinten sisään, ja tauti lähettää vain harvoin etäpesäkkeitä. Tauti löytyy usein tulehdusepäilyn takia tehdyn umpilisäkkeen poiston yhteydessä tai gynekologisessa tutkimuksessa (Esquivel ja Sugarbaker 2000). Osa tapauksista havaitaan tyräkorjausten yhteydessä ja nykyisenä tietokonetomografian aikana myös kuvattaessa vatsaa kipuoireen tai turpoamisen takia (Bechtold ym. 2001). Kasvainmerkkiaineista karsinoembryonaalinen antigeeni (CEA) on lisääntynyt 56 %:lla potilaista ja CA %:lla (Carmignani ym. 2004). Systeemisesti annetun solunsalpaajahoidon teho vatsakalvon pinnan pesäkkeisiin on huono. PMP:n ilmaantuvuus on 1 2 uutta tapausta miljoonaa asukasta kohden vuodessa (Smeenk ym. 2008). Vaikka tauti on harvinainen, kliininen tietämys siitä on viimeisten kymmenen vuoden aikana lisääntynyt hoidon keskittämisen myötä. Myös taudin biologiasta on opittu lisää. Nykyisin PMP:tä pidetään lähes poikkeuksetta umpilisäkelähtöisenä. Sen arvellaan syntyvän siten, että umpilisäkkeen tyven tukkeutumisesta syntyvä umpilisäkkeen limakertymä eli mukoseele paineen seurauksena puhkeaa ja lima leviää vatsaonteloon. Kliininen kokemus on osoittanut, että kasvainmassa kertyy taudin alkuvaiheessa tiettyihin vatsaontelon osiin. Tämä jakautuminen muistuttaa jo varhaisissa tutkimuksissa havaittuja vatsaontelonsisäisen tulehduksen ja karsinoosin leviämisreittejä. Tyyppipaikkoja ovat vatsapaita, oikea palleakaari, maksan pinta, pernaportti, maksa-mahalaukkusiteen oikea laita, pallean aukko, lantionpohja, naisilla gynekologiset elimet ja tietenkin taudin lähtökohta eli umpilisäke ja sen vieruskudokset. Tauti ei yleensä alkuvaiheessa leviä suolenseinämään vaan kiinnittyy suoliliepeen pintaan. Histologisesti tauti jaetaan Ronnettin mukaisesti kolmeen luokkaan: hyvänlaatuiseen 1693 Duodecim 2010;126:1693 9

2 KATSAUS 1694 adenomusinoosiin (disseminated peritoneal adenomucinosis, DPAM), musinoosiseen karsinomatoosiin (peritoneal mucinous carcinomatosis, PMCA) ja näiden välimuotoon (PMCA with intermediate or discordant features, PMCA-I/D) (Ronnett ym. 2001). Taudin pahanlaatuista muotoa (PMCA) ei voida histologisesti erottaa muusta musinoosisesta kolorektaalikarsinoomasta, ja etäpesäkkeet ovat mahdollisia sitä sairastavilla. Hyvänlaatuisesta solukuvasta huolimatta myös DPAM johtaa hoitamattomana kuolemaan. Taudin histologia on merkittävin ennusteeseen vaikuttava tekijä sekä tavanomaisen että uuden hoitomuodon jälkeen. Tavanomainen leikkaushoito Aiemmin PMP:n kirurgisessa hoidossa pyrittiin kasvainmassan vähentämiseen, yleensä umpilisäkkeen, vatsapaidan ja munasarjojen poistoon ja siten oireiden lievittämiseen. Suhteellisen laajasti vatsakalvon pinnoille levinneen kasvainmassan täydellisen poiston ei ajateltu olevan mahdollista, eikä siihen edes systemaattisesti pyritty. Tällöin taudin viisivuotis ennuste oli DPAM:ssä 84 %, PMCA:ssa 7 % ja näiden välimuodossa 38 %. Viiden vuoden kokonaisennuste oli % ja kymmenen vuoden % (Gough ym. 1994, Miner ym. 2005, Järvinen ym. 2010). Pienellä osalla potilaista PMP todetaan varhaisvaiheessa niin, että tavanomaisin leikkausmenetelmin päästään silmämääräisesti täydelliseen kasvaimen poistoon. Useimmiten potilaat tarvitsivat toistuvia tyhjennysleikkauksia, jolloin leikkauksesta saatava hyöty väheni kerta kerralta, koska taudin edetessä kiinteän kasvaimen suhteellinen osuus koko kasvainmassasta lisääntyi. Radikaali hoito Leikkaus yhdistettynä solunsalpaajahuuhteluun. Vuonna 2001 yhdysvaltalainen Paul Sugarbaker raportoi 86 %:n 5-vuotiseloonjäämisluvun onnistuneen kirurgian jälkeen PMP:n radikaalitavoitteisessa hoidossa (Sugarbaker 2001). Tässä menetelmässä kaikki näkyvä kasvainkudos pyritään poistamaan kirurgisesti ja onnistuneen kasvainmassan poiston jälkeen vatsaontelo huuhdotaan lämmitetyllä solunsalpaajaliuoksella (Sugarbaker 1996, 2004, 2007). Ulkomaisessa kirjallisuudessa hoitomuodosta käytetään nimitystä sytoreduktiivinen kirurgia ja HIPEC (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy). Vaikka samansuuntaisia eloonjäämislukuja on esitetty myös myöhemmin (Smeenk ym. 2007, Elias ym. 2008, Schomas ym. 2009), hoitomuoto on levinnyt sekä kotimaassaan Yhdysvalloissa että muualla suhteellisen hitaasti. Syynä tähän on se, että hoidosta ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia ja edellä esitettyjen suotuisien ennustelukujen on esitetty johtuvan ainakin osin paremman ennusteen potilaiden valitsemisesta näihin hoitoryhmiin (Moran ja Cecil 2003). Hoidon vaikuttavuuden arviointia vaikeuttaa myös se, että julkaistuissakin tutkimuksissa radikaalitavoitteisen toimenpiteen aiheet vaihtelevat. Menetelmän alkuvuosina Sugarbaker sisällytti PMP-diagnoosiin vain taudin histologisesti hyvänlaatuisen muodon, joten on luultavaa, että hoidettavat potilaat kuuluivat lähes yksinomaan tähän muutoinkin hyväennusteiseen ryhmään. On myös osoitettu, että pelkällä superradikaalilla kirurgialla ilman solunsalpaajaperfuusiota päästään vastaaviin eloonjäämisennustelukuihin valitsemalla suotuisat potilaat hoitoon, joskin taudittoman ajan ennuste on solunsalpaajaryhmässä parempi (Miner ym. 2005). Innokkuutta hoidon omaksumiseen on myös hillinnyt sen vaatimat mittavat resurssit ja siihen liittyvä suurehko vakavien komplikaatioiden riski. Kuitenkin vuosien saatossa julkaistujen joskin valikoituneiden potilasaineistojen perusteella vaikuttaa siltä, että tietty osa tautia sairastavista hyötyy superradikaalista hoidosta. Euroopassa tätä hoitoa antavia keskuksia on jo useita. Pohjoismaiden ensimmäinen ja pitkään ainoa keskus on Uppsalassa. Vuosien 2005 ja 2006 aikana paine hoidon aloittamiseen Suomessa lisääntyi ja potilaita jouduttiin lähettämään yhä enemmän Euroopan muihin keskuksiin. Helsingissä hoito aloitettiin vuonna A. Lepistö ym.

3 Tähän mennessä keskuksessamme on leikattu 40 potilasta. Kaikki leikkausarvioon saapuneet eivät sovellu leikkaukseen. Solunsalpaajahuuhtelua ei voida antaa vaikeasti sydäntai keuhkosairaille tai muuten yleiskunnoltaan heikoille potilaille. Toimenpiteeseen ei myöskään lähdetä, jos kuvantamistutkimusten perusteella arvioidaan, ettei kasvainmassa ole kokonaan kirurgisesti poistettavissa potilasta vaarantamatta. Kliinisen kokemuksen perusteella kuvantamistutkimusten herkkyys peritoneaalisen pseudomyksoomamaton havaitsemiseen on heikko; leikkauksessa todetaan usein kasvainmassaa laajemmin kuin edeltävissä tutkimuksissa on epäilty. Tämän takia oikeiden potilaiden valitseminen leikkauk seen on haastavaa. Manchesterista Britanniasta julkaistussa aineistossa vain 29 % lähetetyistä potilaista oli lopulta saanut koko hoidon ja tämän lisäksi 13 %:lle oli tehty palliatiivinen kasvainmassan osapoisto (Rout ym. 2009). Palliatiivisen kirurgian osuus oli suhteessa vähentynyt viiden vuoden aikana. Tämä kuvastaa mahdollisesti sitä, että kokemuksen myötä potilaat opittiin valitsemaan paremmin superradikaalin hoidon yritykseen. Leikkauksen kulku. Leikkauksen alussa taudin laajuus pyritään arvioimaan niin sanotun syöpäindeksin (peritoneal cancer index, PCI) avulla (kuva 1). Arviossa vatsaontelo jaetaan kolmeentoista osaan ja kukin alue pisteytetään asteikolla 0 3 alueella olevien kasvainpesäkkeiden koon perusteella. Suurin kokonaispistemäärä voi siis olla 39. Taudin levinneisyyden on osoitettu vaikuttavan kokonaisennusteeseen siten, että indeksiluvun ollessa yli 24 viisivuotisennuste huononee noin 75 %:iin (Elias ym. 2008). On myös esitetty, että mikäli tautia on yli yhdeksällä alueella, ei superradikaalia hoitoa tulisi yrittää lisääntyneen komplikaatioriskin takia vaan tyytyä tavanomaiseen kasvainmassan pienentämiseen. Leikkauksessa poistetaan kaikki näkyvä kasvainkudos. Parietaalinen peritoneum jou Kuva 1. Pseudomyksooman levinneisyyden arvioiminen syöpäindeksin (peritoneal cancer index, PCI) avulla. 0 = keskialue, 1 = oikea ylävatsa, 2 = keskiylävatsa, 3 = vasen ylävatsa, 4 = vasen kylki, 5 = vasen alavatsa, 6 = lantio, 7 = oikea alavatsa, 8 = oikea kylki, 9 = yläjejunum, 10 = alajejunum, 11 = yläileum, 12 = alaileum. Pesäkkeen koon arviointi: 0 = ei kasvainta, 1 = pesäkkeen läpimitta enintään 0,5 cm, 2 = pesäkkeen läpimitta enintään 5 cm, 3 = pesäkkeen läpimitta yli 5 cm tai yhtenäinen matto Peritoneumin pseudomyksooman hoito kehittyy

4 KATSAUS dutaan yleensä poistamaan maksan mobilisaation jälkeen oikean ja ainakin osin myös vasemman palleakaaren alta, kummastakin kyljestä sekä lantiosta. Maksa-pohjukaissuoliside kuoritaan kasvaimesta ja maksan pinta kaltataan voimakasta diatermiaa käyttäen. Tavallisimpia elinpoistoja ja osapoistoja ovat nousevan koolonin poisto, ohutsuolen osapoistot, pernan poisto, gynekologisten elinten poisto, peräsuolen typistys ja vatsapaidan poisto. Toisinaan joudutaan tekemään myös mahalaukun osa- tai kokopoisto tai haiman osapoisto. Tavallisimpia syitä siihen, ettei radikaaliin tulokseen päästä, ovat laaja-alaiset kasvainpesäkkeet ohutsuolen liepeessä tai maksapohjukaissuolisiteessä. Leikkauksen aikana ja sen jälkeen arvioidaan, onko näkyvä kasvain saatu poistetuksi. Kasvainkudoksen poiston onnistuminen luokitellaan neljään ryhmään mahdollisesti vatsaonteloon jääneiden pesäkkeiden koon perusteella (CC 0 3, completeness of cytoreduction). Jos näkyvää kasvainkudosta ei ole jäänyt tai siitä on jäänyt alle 0,25 cm:n läpimittaisia pesäkkeitä, toimenpide luokitellaan makroskooppisesti radikaaliksi (CC 0 1) ja sitä jatketaan solunsalpaajaperfuusiolla. Yleisimmin ja myös Helsingissä solunsalpaajana on käytetty mitomysiini C:tä. Myös oksaaliplatiinia ja 5-fluorourasiilia voidaan käyttää, mutta näihin solunsalpaajiin on kuvattu liittyvän suurempi komplikaatio- ja kuolemanriski kuin mitomysiiniin (Rouers ym. 2006). Mitomysiini C:tä käytettäessä perfuusio kestää puolitoista tuntia. Vatsaontelo suljetaan tilapäisesti ihon reunoihin ommeltavan Perfuusiolaite Lämpöanturi Digitaalinen lämpömittari 43.0 Lämpöanturit Haavan levitin Savuimu 1696 KuvA 2. Kaavio lämmitetystä solunsalpaajaperfuusiosta. A. Lepistö ym.

5 Kuva 3. Solunsalpaajaperfuusio käynnissä. steriilin kalvon avulla, ja 43 C:een lämmitetty solunsalpaajaliuos kiertää vatsaontelossa perfuusiolaitteen kautta (kuvat 2 3). Hypertermiaa käytetään, koska korkea lämpö sinänsä tuhoaa irtonaisia kasvainsoluja ja koska solunsalpaajan ajatellaan läpäisevän tällöin kudoksia paremmin. Perfuusiovaiheen jälkeen tehdään tarvittavat suoliliitokset ja mahdolliset avanteet ennen vatsaontelon sulkemista. Kaiken kaikkiaan leikkauksen kesto on keskimäärin yhdeksän tuntia. Solunsalpaajaperfuusio aiheuttaa erityisesti anestesiologisia haasteita: potilaan aivot on suojattava perfuusion aikana liialta lämpenemiseltä ja perfuusion aiheuttamat permeabiliteettimuutokset ja asidoosi on huomioitava. Kaikki potilaat tarvitsevat leikkauksen jälkeen hoitoa tehostetussa valvonnassa yhdestä kahteen vuorokautta. Kokonaissairaalahoitoaika vaihtelee noin kymmenestä vuorokaudesta kahteen kuukauteen. Komplikaatiot. Julkaistujen komplikaatioiden määrä vaihtelee välillä % ja kuolleisuus välillä 0 18 % (Yan ym. 2007). Kirurgisista komplikaatioista tavallisimpia ovat erilaiset suoliliitosten pettämiset (Smeenk ym. 2006). Kudosnesteen ja erityisesti pleuranesteen kertyminen on tavallista leikkauksen jälkeen; se hoidetaan toistuvin tyhjennyksin. Pitkittynyttä suoliparalyysiä ilmenee myös usein. Sydämen rytmihäiriöitä on todettu tehovalvontavuorokausien aikana. Ulkomailla on raportoitu mitomysiiniperfuusioon liittyvä fataali aivoödeema (Nair ym. 2006). Mitomysiini-C aiheuttaa 58 %:lle naisista ja 21 %:lle miehistä neutropenian (Lambert ym. 2009), minkä takia Helsingissä naisille annetaan toimenpiteen jälkeen ehkäisevästi filgrastiimia noin viikon ajan. Seuranta ja ennuste. Potilaita seurataan aluksi puolen vuoden ja sitten vuoden välein kirurgisessa yksikössä. Kliinisen arvion lisäksi määritetään CEA- ja CA arvot sekä tehdään vartalon varjoainetehosteinen tietokonetomografia tai tietyissä tilanteissa magneettikuvaus. Taudin uusiessa CEA-arvo suurenee 35 %:lla potilaista ja CA %:lla. Suurentunut CEA-arvo korreloi uusimistilanteessa huonompaan ennusteeseen (Carmignani ym. 2004). Ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä ovat kasvainmassan täydellisen poiston onnistuminen ja taudin histologinen luokka (Sugarbaker 2001, Miner ym. 2005, Rout ym. 2009). Myös naissukupuolen on todettu olevan lievästi suotuisa ennustetekijä (Miner ym. 2005). Kirurgin näkökulmasta tämä voi liittyä siihen, että rakenteellisten seikkojen vuoksi esimerkiksi pallean peritoneaalipinnat on keskimäärin helpompaa poistaa naispotilaalta. DPAM:ssä ja PMCA/ID:ssa viisivuotisennuste on % ja PMCA:ssa noin 25 % (Yan ym. 2007, Rout ym. 2009). Mediaanielinaikaennuste on 9,8 vuotta. Suuri osa taudista uusii myös niin sanotun radikaalin leikkauksen jälkeen (Miner ym. 2005). Uusimistilanteessa arvioidaan tapauskohtaisesti, tehdäänkö paikallisen muutoksen poisto, uusitaanko myös solunsalpaajahuuhtelu vai jäädäänkö seuraamaan tilannetta. Lopuksi Pseudomyksooman hoito on muuttumassa oireita lievittävästä kasvainmassan osapoistosta sen täydelliseen poistoon ja sitä seuraavaan solunsalpaajahuuhteluun. Menetelmän käyttöönotto vaatii huomattavia lisäresursseja kolorektaalikirurgian yksikössä. Toiveena on, että radikaalitavoitteinen hoito hyödyttäisi potilaita sekä elinajan että elämänlaadun suhteen. Potilaat, jotka eivät sovellu hoitoon taudin laajuuden tai komplikaatioriskien takia, hoidetaan edelleen palliatiivisen kirurgian 1697 Peritoneumin pseudomyksooman hoito kehittyy

6 KATSAUS YDINASIAT Peritoneumin pseudomyksooma on tauti, jossa umpilisäkkeen limaa tuottava kasvain leviää vatsaonteloon. Hoitamattomana se on fataali. Tavanomaisessa leikkaushoidossa pyritään lievittämään taudin oireita poistamalla kasvainmassaa mahdollisimman paljon. Sugarbakerin leikkauksessa kaikki kasvainkudos pyritään poistamaan ja vatsaontelo huuhdotaan lämpimällä solunsalpaajaliuoksella. Tärkeimmät ennusteeseen vaikuttavat tekijät ovat kasvainmassan täydellisen poiston onnistuminen ja taudin histologinen luokka. Tästä uudesta hoitomuodosta ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia. keinoin. Maailmalla radikaalitavoitteista kirurgiaa yhdistettynä solunsalpaajaperfuusioon on kokeiltu myös peritoneaalipinnoille levinneen suolistosyövän, munasarjasyövän ja mahasyövän hoidossa. Tulokset ovat olleet selvästi huonompia kuin PMP:ssä. Helsingissä hoito on rajattu pseudomyksooman ja valikoidusti musinoosisen kolorektaalikarsinooman hoitoon. Toistaiseksi lyhyen seuranta-ajan ja pienen potilasmäärän takia omia tuloksiamme ei voida vielä eritellä. Hoitoa toteuttavassa yksikössä yksi merkittävimmistä haasteista on oikeiden potilaiden valitseminen toimenpiteeseen. Koska tieteellisesti varma näyttö hoidon hyödystä edelleen puuttuu, tulisi kirurgin pystyä potilaita hoitoon valitessaan neutraalisti kertomaan potilaalle tosiasiat korostamatta liikaa hoidon mahdollisia hyötyjä ja toisaalta pelottelematta liikaa mahdollisilla komplikaatioilla. ANNA LEPISTÖ, dosentti, erikoislääkäri HEIKKI J. JÄRVINEN, professori, osastonylilääkäri HYKS:n kirurgian klinikka PL 340, HUS PIA ÖSTERLUND, LT, erikoislääkäri HYKS:n syöpätautien klinikka PL 180, HUS Summary Treatment of pseudomyxoma peritonei is developing In pseudomyxoma peritonei a mucinous tumor of the appendix spreads into the abdominal cavity. Cytologic picture of the tumor may be benign, malignant or intermediary. The symptoms were previously relieved by repeated resections of the tumor mass, whereby even the most benign form of the disease progressed slowly. A method has now emerged in which radical-aimed surgery is combined with intraperitoneal lavage with a warmed solution of a cytotoxic agent. This treatment is associated with a morbidity of 33 to 56% and a mortality of 0 to 18%. Controlled studies have not been carried out on the novel treatment A. Lepistö ym.

7 Kirjallisuutta Bechtold RE, Chen MY, Loggie BW, Jackson SL, Geisinger K. CT appearance of disseminated peritoneal adenomucinosis. Abdom Imaging 2001;26: Carmignani CP, Hampton R, Sugarbaker CE, Chang D, Sugarbaker PH. Utility of CEA and CA 19-9 tumor markers in diagnosis and prognostic assessment of mucinous epithelial cancers of appendix. J Surg Oncol 2004;87: Elias D, Honore C, Ciuchendea R, ym. Peritoneal pseudomyxoma: results of a systematic policy of complete cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Br J Surg 2008;95: Esquivel J, Sugarbaker PH. Clinical presentation of pseudomyxoma peritonei syndrome. Br J Surg 2000;87: Gough DB, Donohue JH, Schutt AJ, ym. Pseudomyxoma peritonei. Long-term patient survival with an aggressive regional approach. Ann Surg 1994;219: Järvinen P, Järvinen HJ, Lepistö A. Survival of patients with pseudomyxoma peritonei treated by serial debulking. Colorectal Dis 2009 Jun 10 [epub ahead of print]. Lambert LA, Armstrong TS, Lee JJ, ym. Incidence, risk factors, and impact of severe neutropenia after hyperthermic intraperitoneal mitomycin C. Ann Surg Oncol 2009;16: Miner TJ, Shia J, Jaques DP, Klimstra DS, Brennan MF, Coit DG. Long-term survival following treatment of pseudomyxoma peritonei: an analysis of surgical therapy. Ann Surg 2005;241: Moran BJ, Cecil TD. The etiology, clinical presentation, and management of pseudomyxoma peritonei. Surg Oncol Clin N Am 2003;12: Nair RL, Tobias J, Stemmerman G, Lowy AM. Cerebral edema in a patient following cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion. World J Surg Oncol 2006;4: Ronnett BM, Yan H, Kurman RJ, Shmookler BM, Wu L, Sugarbaker PH. Patients with pseudomyxoma peritonei associated with disseminated peritoneal adenomucinosis have a significantly more favorable prognosis than patients with peritoneal mucinous carcinomatosis. Cancer 2001; 92: Rouers A, Laurent S, Detroz B, Meurisse M. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for colorectal peritoneal carcinomatosis: higher complication rate for oxaliplatin compared to mitomycin C. Acta Chir Belg 2006;106: Rout S, Renehan AG, Parkinson MF, ym. Treatments and outcomes of peritoneal surface tumors through a centralized national service (United Kingdom). Dis Colon Rectum 2009;52: Schomas DA, Miller RC, Donohue JH, ym. Intraperitoneal treatment for peritoneal mucinous carcinomatosis of appendiceal origin after operative management: longterm follow-up of the Mayo Clinic experience. Ann Surg 2009;249: Smeenk RM, Verwaal VJ, Zoetmulder FA. Toxity and mortality of cytoreduction and intraoperative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in pseudomyxoma peritonei a report of 103 procedures. Eur J Surg Oncol 2006;32: Smeenk RM, Verwaal VJ, Antonini N, Zoetmulder FA. Survival analysis of pseudo myxoma peritonei patients treated by cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Ann Surg 2007;245: Smeenk RM, van Velthuysen ML, Verwaal VJ, Zoetmulder FA. Appendiceal neoplasms and pseudomyxoma peritonei: a population based study. Eur J Surg Oncol 2008;34: Sugarbaker PH, Ronnett BM, Archer A, ym. Pseudomyxoma peritonei syndrome. Adv Surg 1996;30: Sugarbaker PH. Cytoreductive surgery and peri-operative intraperitoneal chemotherapy as a curative approach to pseudomyxoma peritonei syndrome. Eur J Surg Oncol 2001;27: Sugarbaker PH. Carcinomatosis from gastrointestinal cancer. Ann Med 2004;36:9 22. Sugarbaker PH. Peritonectomy procedures. Cancer Treat Res 2007;134: Yan TD, Black D, Savady R, Sugarbaker PH. A systematic review of the efficacy of cytoreductive surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy for pseudomyxoma peritonei. Ann Surg Oncol 2007;14: Sidonnaisuudet Anna Lepistö ja Heikki Järvinen: ei sidonnaisuuksia. Pia Österlund: toimii Rochen asiantuntijalääkärinä ja on luennoinut eri lääkeyritysten järjestämissä koulutustilaisuuksissa Peritoneumin pseudomyksooman hoito kehittyy