OYS, sisätautien klinikka ENDOPÄIVÄT Ä 2008

Transkriptio

1 Kilpirauhassyövän i seuranta Eija Eloranta OYS, sisätautien klinikka ENDOPÄIVÄT Ä 2008

2 Kilpirauhassyöpä p 1% kaikista syövistä naisilla > miehillä yleisin endokriininen syöpä (90%) Ilmaantuvuudessa merkittävä nousu > 50%/ 25 v. Kuolleisuudessa ei muutosta Kuolleisuudessa ei muutosta vastaavana aikana

3

4

5 Kilpirauhassyövän patologinen luokittelu Kasvain Esiintyvyys F/M Ikä Papillaarinen % 2-4: Follikularinen < 10% 2-3: Huonosti < 7% : erilaistunut Erilaistumaton 2% 1.5: Medullaarinen 3% 1-1.2:

6 Insidenssin lisääntyminen 2.9 x Selittyy lähes yksinomaan papillaarisen i kilpirauhassyövän i lisääntymisellä N 6 12 / M 2 4 / Life-time risk 1/136 Ikävakioitu kuolleisuus 0.5 /

7 Mikrokarsinoomien yleisyys kasvaimen koko <10 mm (papillaarinen) USA 1988: 49% kasvaimista < 10 mm 87% kasvaimista < 20 mm Oulu : 25% kasvaimista sta < 10 mm usein sattumalöydös 40% tuoreissa kliinisissä aineistoissa 24%:lla sattumalöydös leikkauksissa (OYS 8%) 36%:lla sattumalöydös obduktiossa

8 Kasvainlöydökset toteamishetkellä 50-60%:ssa lokalisoitunut vain kilpirauhaseen 20-50%:ssa kliinisesti todettavia kaulan imusolmukkeita Kilpirauhas- karsinooma kaulan dissektiossa ja patologisessa tutkimuksessa todettavia mikroskooppisia kaularauhasetäpesäkkeitä 80-90%:ssa 2-5%:ssa muualla olevia etäpesäkkeitä

9 Kilpirauhassyövän aiheuttama Kilpirauhassyövän aiheuttama kuolleisuus naisilla

10 Kilpirauhassyövän aiheuttama Kilpirauhassyövän aiheuttama kuolleisuus miehillä

11 Kilpirauhaskarsinooman eliniän ennuste SYÖPÄTYYPPI 10-v elossaolo (%) papillaarinen i 98 follikulaarinen 92 medullaarinen 80 anaplastinen 13

12 Kasvaimen uusiutuminen/leviäminen nuoret ja vanhat ovat riskiryhmä uusiutuminen voi tapahtua vuosien päästä Kilpirauhas- karsinooma 35%:lla kasvaimen uusiutuminen: -74% kaulan imurauhaset -20% kilpirauhaspeti -6% kaulalihakset ja henkitorvi -7.5% kaulan ulkopuolella 8% paikallisesta uusiutumisesta ja 8% paikallisesta uusiutumisesta ja 50% kaulan ulkopuolista uusiutumisesta johtaa kuolemaan

13 Seurannassa huomioitava Kuoleman vaara Kasvaimen uusiutumisen vaara

14 Yksittäisen potilaan ennuste Primaarihoidon yhteydessä todetut löydökset Kuoleman vaara = taudin uusiutumisen vaara (vrt lapset/vanhukset) Hoitotuloksen o merkitystä ennusteelle e ei ole käytetty riskinarviossa Kaikille elinikäinen seuranta Kaikille elinikäinen seuranta (mikrokarsinoomien uusiutumisen riski)

15 Kilpirauhassyöpä ja kuolleisuus T1: kasvain 2 cm T2: kasvain 2cm, mutta 4 cm T3: kasvain 4 cm tai kasvain on levinnyt vähäisesti ympäristöön T4: kasvain on laajasti levinnyt ympäristöön N1: paikallisia imusolmukkeita M1: etäpesäkkeitä Eustatia-Rutten CFA et al 2006

16 Kilpirauhassyövän ennuste, OYS n= 450 n=48 High risk: Ikä > 50v Leviäminen kapselin läpi Tapaukset: Jukkola A et al. Endocrine Related Cancer 11: , 2004

17 Kilpirauhassyövän ennuste, kuolemanriski TNM AMES MACIS EORTC AGES Ikä Sukup. Tuumorin koko Histologia Levinneisyys Imusolmuke- metastaasit Kauko-metastaasit Leikkaustulos

18 Kuoleman riski Klass > 4 cm tai Vask.inv. tai RISKI matala+ matala keski Eksta korkea tyr. Tai ikä <45 <45 <45 Poikkeava >45 histol. koko k < 1 cm 1-4 cm >45 Klass > 4 cm< 4 cm tai histologia klassinen klassinen Iän mukaan Poikkeava poikkeavahistol. poisto Täyd+ Täyd+ Täyd+ Täydimusolm - ± ± ± Kaukome tastaasit Tuttle ja Leboeuf 2008

19 Kliinisesti merkittävän uusimisen riski Matala riski Keskiriski Korkea riski Ikä (v) kaikki <20, >60 Kasvaimen koko (cm) histologia Imusolmuke- metastaasit < > 4 Klassinen Klassinen, Poikkeava, paikallinen Vask/kaps.inv. levinnyt - ± + Tuttle ja Leboeuf 2008

20 Mikrokarsinooman koko ja taudin levinneisyys Roti E et al, 2006

21 Kilpirauhassyövän uusiutuminen HUS : 710 potilasta seurantatutkimus n=495 (TNM stage I-II) koko 1.8 cm papillaarinen kasvain 93% kasvaimen uusiutuminen 8.9%:lla, kaikki kaulan alueella keskimäärin 42 kk (12-204) 70.7% 5-vuoden seurannan aikana 93.1% 10-vuoden seurannan aikana

22 Kumulatiivinen i kilpirauhaskarsinooman i k i uusiutuminen (HUS ) 70.7% 93.1% Pelttari ym. 2008

23 Seurannan haaste Löytää ja hoitaa ajoissa ne potilaat, joilla tauti uusii ja lisää sairastavuutta ja kuolleisuutta Välttää turhia tutkimuksia Kohdentaa oikein hoitoon ja seurantaan käytettävissä olevat voimavarat

24 Kilpirauhassyöpä resurssikysymyksenä yy y ilmaantuvuus kasvaa, yksittäisen ihmisen elinikäinen vaara 1/136 (USA) PPSHP: ilmaantuvuus keskimäärin naiset 29/ miehet 8 / PPSHP: elossa olevat kilpirauhassyöpäpotilaat naiset 601 miehet 148 Pohjois-Pohjanmaa No 1 kilpirauhassyövän Pohjois-Pohjanmaa No 1. kilpirauhassyövän ilmaantuvuudessa Suomessa

25 Seurannan keskeinen ongelma Kuinka intensiivisesti potilaita tulisi seurata? Kuka tarvitsee erikoissairaanhoidon tehostettua seurantaa? Kuka voidaan turvallisesti siirtää Kuka voidaan turvallisesti siirtää kevennettyyn seurantaan?

26 Jatkuva riskinarvio primaarihoidon jälkeen (Tuttle ja Leboeuf 2008) Hoitovaste erinomainen hyvä osittainen Suppr Tg - < 1ng/ml > 1 ng/ml Stim Tg - < 10 ng/ml > 10 ng/ml Tg muutos - laskeva +/nouseva Tg-Ab - -/laskeva +/nouseva Kaulan UÄ - Max 1 mm > 1cm RaJWBS - -/± + MRI/CT - Epäspes. + PET - Epäspes. +

27 Klassinen hoito ja seuranta Suomessa Totaali tyreoidektomia RAJ-ablaatio tuhotaan kilpirauhaspedin jäännöskudos Suppressivinen tyroksiinihoito estetään tään TSH:n vaikutus mahdollisiin jäännössyöpäsoluihin Hoitotuloksen seuranta pitkä erikoissairaanhoidon seuranta seuranta sen jälkeen muualla koko loppuiän

28 Kilpirauhaskarsinooman muuttuva hoito enemmän yksilöllisiä ratkaisuja hoidon intensiteetti leikkauksen laajuus leikkauksen jälkeinen RAJ-hoito? tyroksiinihoidon intensiteetti?

29 Remissiossa olevat potilaat (%), joilla Tg mitattavissa tt i (>1ng/ml ) tyroksiinihoidon aikana totaali 2% tyreoidektomia + RaJ totaalityreoidektomia 7% lobektomia 40%

30 Seurantaparametrit kasvainmerkkiaineet (S-tyreoglobuliini) kuvantamistutkimukset (kaulan ultraääni) erikoissairaanhoidon raanho erityistutkimukset RAJ-kartoitus MRI-tutkimukset PET-tutkimukset

31 S-TYGL Heijastaa kilpirauhaskudoksen määrää (terve kudos/syöpäkudos) Ongelmallisin seurannan parametri Herkkyys on hyvä, kun potilaalla ei ole toimivaa i kilpirauhaskudostai k S-TYGL-ab voi vaikuttaa tulokseen

32 S-TYGL ja kliiniset päätelmät S-TYGL on mitattavissa kilpirauhaskudosta tai kasvainta jäljellällä S-TYGL nousee seurannassa kasvain on uusiutunut tai potilaalla on etäpesäkkeitä huonosti erilaistunut karsinooma: ei välttämättä tuota tyreoglobuliinia tai tuottaa immunoreaktiivisesti poikkeavaa tyreoglobuliinia S-TYGL ei mitattavissa ja kuvantaminen (uä) S TYGL ei mitattavissa ja kuvantaminen (uä) negatiivinen tautia ei ole!

33 S-TYGL pitoisuus S-TYGL (on-t4) ei aina pysty identifioimaan potilasta, jolla on jäännöskasvainta (kaulan imusolmukepesäke) stimuloitu S-TYGL (off-t4) tyroksiinitauon kiii jlki jälkeinen S-TYGL S-TSH > 30 mu/l herkkyys paranee +++ rekombinantti humaani TSH stimuloitu S-TYGL (rhtsh-tg) Tg) herkkyys paranee ++

34 S-TYGL päätöksentekorajat OYS S-TYGL toiminnallinen herkkyysraja 1 g/l tavoiteraja kilpirauhassyöpäpotilaalla p p < 1 g/l Mittausmenetelmät tulisi yhdenmukaistaa Suomessa väärä negatiivinen tulos: S-TYGL < 1 gl/l, mutta potilaalla on kaulan imusolmukkeen metastaasi (kaulan uä)

35 Kenelle rhtsh stimuloitu S-Tygl määritys? ei mikrokarsinoomassa k i ei tarvita, jos S-TYGL on-t4 on koholla tietyille t ill matalan riskin potilaille, ill erityisesti is sti intermediate ryhmässä: mikä oli todellinen primaarinen invaasio? jos tauti oli levinnyt alun perin kilpirauhasen ulkopuolelle jos primaaritilanteessa oli kaularauhasten metastasointia hoitovasteen varmempi m arvio 2-3 v kohdalla (?) seurannan keventäminen matalan riskin potilailla S-TYGL on-t4 toimii hyvin, kun uä-tutkimusta käytetään sen rinnalla

36 Kuvantamisseuranta Kaulan ultraäänitutkimus löytää kaulan imurauhasmetastaaseja, jotka eivät aina nosta S-TYGL tasoa ONB 5mm rauhasmuutoksista, jotka eivät seurannassa pienene

37 Muita kuvantamistutkimuksia RAJ-karttojen tarve vähentymässä ä ä tarpeen, jos stimuloitu S-TYGL on koholla fluoro-deoksi-d-glukoosi (FDG)-PET-tutkimus harkittava tilanteissa, joissa S-TYGL koholla, mutta RAJkartassa ei kertymää voi paljastaa kaulan takaosan tai etukarsinan syöpäpesäkkeen käyttöaineena erityisesti huonosti erilaistunut karsinooma herkkyys lisääntyy TSH stimulaatiolla kaulan ja mediastinumin MRI CT-tutkimus aiheuttaa jodisaturaation, joka voi estää RAJ- kartan käytön (6-12kk)

38 TSH tavoite mikrokarsinooma mu/l suuren riskin potilaat 0.1 mu/l (3-5v) matalan riskin potilaat: 0.1 mu/l kunnes parantuminen todettu sen jälkeen mu/l

39 Potilaan seuranta suuren riskin potilailla yksilöllinen seuranta erikoissairaanhoidossa ei yleistä hoito- ja seurantasuositusta hyvin matalan riskin potilailla kevyempi hoito ja lyhyempi erikoissairaanhoidon seuranta pysyvä seuranta avohoidossa

40 Potilaan seuranta tietty ryhmä potilaita, joilla ennusteen arvio edellyttää seurantatiedon integrointia: kenellä taudin ennuste ja hoidon tulos vaikuttaa hyvältä ja jolla sen seurauksena jatkohoitoa ja seurantaa voidaan keventää? kenellä tauti ti vaatii lisähoitoja it ja raskaampaa seurantaa?

41 Potilaan seuranta SUURI RISKI HOITO KESKISUURI RISKI MATALA RISKI Tg x3, UÄ x2 2v 5v 10v

42 Matala riski (mikrokarsinooma) ESH seuranta lyhenee ( 2 v) TK S-TYGL ja kliininen tutkimus vuosittain ad 10v, jatkossa harvemmin? K l UÄ j äil t di i i t / Kaulan UÄ, jos epäily taudin uusimisesta/ 5 v välein?

43 Keskiriskin potilas ESH S-TYGL ja kaulan UÄ vuosittain ad 5 v Mikäli ei merkkejä taudin uusimisesta, seuranta tk:een S-TYGL ja kliininen status vuosittain ad 10v, jatkossa harvemmin? kaulan UÄ 2-3 v välein

44 Korkean riskin potilas ESH min 10 v Yksilöllinen hoito- ja seurantasuunnitelma

45 Jatkossa Tarvitaan hyvä ohjeistus perusterveydenhuoltoon, esim. sähköisen sen konsultaation mahdollisuus ongelmatilanteissa Tarvitaan suomalainen hoito- ja j seurantasuositus