Ihon okasolusyöpä ja sen esiasteet

Transkriptio

1 Katsaus Arja Laukkanen, Jaana Rummukainen, Petri Kivinen ja Katriina Lappalainen solaarikeratoosi ja owenin tauti ovat lisääntymässä erityisesti ikääntyneen väestön keskuudessa. Tärkein etiologinen tekijä ovat auringon ultraviolettisäteily ja sen aiheuttamat DNA vauriot. Muutoksissa esiintyy epidermiksen okasoluissa atypiaa, jonka määrä epiteelin sisällä ja mahdollinen invaasio dermikseen erottavat okasolusyövän ja sen esiasteet toisistaan. Nykykäsityksen mukaan kyseessä ovat saman taudin eri kehitysvaiheet, jotka johtavat osassa tapauksista vähitellen invasiivisen syövän kehittymiseen. Tämän vuoksi on ehdotettu uudenlaista luokitusjärjestelmää, jossa solaarikeratoosi ja owenin tauti jaotellaan keratinosytaarisena intraepiteliaalisena neoplasiana kolmeen luokkaan. Kasvainten hoitaminen mahdollisimman varhaisessa vaiheessa voi estää okasolusyövän kehittymisen. Tämä edellyttää hoitavalta lääkäriltä riittävää perehtyneisyyttä näiden ihokasvainten diagnosointiin ja hoitomenetelmiin. E i melanoottisten ihosyöpien määrä lisääntyy nopeasti iäkkäillä valkoiseen rotuun kuuluvilla (Diepgen ja Mahler 2002). Suomessa tavallisimpien ihosyöpien ennustetaan lisääntyvän väestön ikääntymisen seurauksena % vuoteen 2015 mennessä (Hakulinen 2005). Okasolusyövän ennustetaan lisääntyvän eniten. Nykyään Suomessa todetaan noin 850 uutta ihon okasolusyöpätapausta vuodessa. Seuraavien kymmenen vuoden aikana uusien okasolusyöpätapausten määrän arvioidaan lisääntyvän jopa 70 %, kun otetaan huomioon myös muutokset syövän ilmaantuvuudessa (Hakulinen 2005), jota lisää erityisesti pitkään vallinnut ruskettumismuoti (Snellman ja Rantanen 2004). Tässä artikkelissa käsittelemme okasolusyövän ja sen esiasteiden solaarikeratoosin ja owenin taudin patogeneesiä, kliinistä kuvaa ja hoitoa ja kuvailemme uutta ehdotettua luokittelujärjestelmää. Duodecim 2005;121:71 9 Patogeneesi Okasolusyöpä ja sen esiasteet ovat tavallisimpia vaaleaihoisilla runsaasti ulkona oleskelleilla henkilöillä ja niissä maissa, joissa aurinko paistaa paljon. Tärkein etiologinen tekijä on pitkäaikainen ja toistuva altistuminen auringon ultraviolettisäteilylle (UV säteily), erityisesti UV säteilylle ( nm). UV säteily aiheuttaa monenlaisia suoria ja epäsuoria muutoksia keratinosyyttien DNA:han (Tornaletti ja Pfeifer 1996, Ananthaswamy 1997, Melnikova ja Ananthaswamy 2005) (kuva 1). Atypian ensivaiheissa keratinosyyttien DNA vaurioituu; siihen ilmaantuu mutaatioita, jolloin solut vähitellen muuntuvat neoplastisiksi ja alkaa normaalia vahvempi proliferaatio. Kasvain kehittyy vähitellen syöväksi, joka invasoi dermikseen ja syvempiin rakenteisiin (Cockerell 2000). Myös UV säteilyn immunosuppressiivisuus edistää syövän kehittymistä (de Gruijl 2002). 71

2 Normaali epidermis SK T OK TP53-mutaatio Ras-mutaatio - 17 p - 17 q - 13 q - 9 p - 3 p Aneuploidia - 9 q CDKN2A EGFR = geneettisten muutosten pysty- ja vaakasuora kasaantuminen Kuva 1. Levyepiteelimuutosten molekyylibiologiaa. Solaarikeratoosissa (SK) TP53 geeni on usein vaurioitunut ultraviolettisäteilyn vaikutuksesta, mikä edistää solujen neoplastista kehitystä. p53 on keskeinen solunsäätelyproteiini mm. transkriptiotekijä, joka säätelee useiden geenien ilmentymistä, pysäyttää solusyklin, käynnistää DNA vaurioiden korjautumisen ja edistää apoptoosia. Ras tiedonsiirtoproteiinin geenialueella on todettavissa vaurioita SK:ssa; owenin taudissa (T) Ras geenin mutaatiot ovat edenneet pidemmälle. Okasolusyövässä (OK) solusyklin inhibiittoriproteiinia (p16 INK4A ) ja p53:n aktivaattoria (p14 ARF ) tuottava kasvunrajoitegeeni INK4a/ARF (CDKN2A) on vaurioitunut ja epidermaalisen kasvutekijän reseptorin (EGFR) ilmentyminen on lisääntynyt (Leffell 2000, Reifenberger ja Schön 2003, rown ym. 2004, Melnikova ja Ananthaswamy 2005). Muokattu Reifenbergerin ja Schönin (2003) artikkelista. Muita okasolusyövälle ja sen esiasteille altistavia tekijöitä ovat ihon vaurioituminen ionisoivan tai lämpösäteilyn seurauksena, ihmisen papilloomavirus infektiot sekä muut ihon krooniset tulehdukset, haavat ja kookkaat arvet sekä perinnölliset albinismi ja xeroderma pigmentosum. Ilmaantuvuutta lisäävät myös pitkäaikainen immunosuppressiivinen hoito mm. elinsiirtopotilailla ja karsinogeeniset aineet, kuten arseeniyhdisteet (raun Falco ym. 2000, Fu ja Cockerell 2003). Kliininen kuva Solaarikeratoosi (SK), keratosis solaris, keratosis actinica eli aurinkokeratoosi on iäkkäillä ihmisillä tavallinen orvaskeden muutos. Sitä esiintyy yhtenä tai useampana läiskänä eniten valolle altistuvilla alueilla kasvoissa, korvanlehdissä, kädenselissä, kyynärvarsissa ja kaljuilla miehillä päälaella. Varhaisvaiheen muutos on pieni, punoittava telangiektaattinen täplä tai 1 2 mm:n kokoinen hyperkeratoottinen papula, joka löytyy parhaiten palpoimalla. Vähitellen muutokset laajenevat karhean, vaalean hilseen peittämiksi punoittaviksi, joskus ruskehtaviksi tarkkarajaisiksi läiskiksi (kuva 2). Huulien puna alueen SK eli aktiininen keiliitti ilmenee tavallisimmin alahuulessa atrofisina, erosiivisina ja hyperkeratoottisesti hilseilevinä alueina. Erityisen vaikeamuotoisiksi SK tyypeiksi on kuvattu proliferatiivinen ja inflammatorinen SK (Goldberg ym. 1994, erhane ym. 2002). Proliferatiivinen SK on usein yli 1 cm:n kokoinen ja kasvaa nopeasti. Inflammatorinen SK on aristava, ja sen ympäristö punoittaa (erhane ym. 2002). Ne reagoivat yleensä huonosti tavanomaisiin hoitoihin, ja uusiutumisen ja pahanlaatuistumisen riskit ovat suurentuneet. Haavautuminen, läiskän paksuneminen ja noduluksen kehittyminen ovat yleensä kliinisiä merkkejä invasiivisesta kasvusta. Arviot yksittäisen SK:n riskistä muuntua invasiiviseksi vuoden aikana vaihtelevat välillä 0, % (Glogau 2000). owenin tauti (T) esiintyy tavallisimmin yksittäisenä läiskänä iäkkään henkilön kasvoissa, 72 A. Laukkanen ym.

3 A C Kuva 2. Solaarikeratoosi. A ja ) Tyypillisiä yksittäisiä täpliä. C) Runsaat reunoiltaan punoittavat leesiot edustavat kliinisesti taudin inflammatorista muotoa. niskassa tai säärissä. Leesio on punoittava, tarkkarajainen, hilsepintainen ja rupeutuva plakki, joka laajenee hitaasti (kuva 3). Genitaalialueella esiintyvä T (erythroplasia Queyrat) sen sijaan ilmenee yleensä kirkkaanpunaisena ja pinnaltaan hilseilevänä, samettimaisena tai kiiltävänä täplänä. T:ssä invasiivisen kasvun riskiksi on arvioitu ihomuutoksissa 3 % ja genitaalien muutoksissa 10 % (Arlette 2003). Carcinoma squamocellulare (ca. spinocellulare). Myös levyepiteelikarsinooma eli okasolusyöpä esiintyy tavallisimmin ihoalueilla, joille kertyy suurin auringonvaloaltistus. Se kehittyy useimmiten valovaurioituneeseen ihoon SK:sta tai T:stä. Okasolusyöpä ilmaantuu vain harvoin terveen näköiseen ihoon. Kliinisesti kasvain on aluksi pieni kiinteä papula tai muistuttaa paksua karstaista SK:ta. Myöhemmin siitä voi A Kuva 3. owenin tauti. A) Plakkimainen muutos kasvoissa. ) Reunoiltaan poimuileva läiskä vartalon iholla. 73

4 A Kuva 4. Okasolusyöpä. A ja ) Papulaarinen ja nodulaarinen kasvain. C) Sarveistunut kraatterimainen haavauma. Peukalon hangassa owenin läiskä (nuoli). C kehittyä sarveistunut vallireunainen haavauma tai nodulaarinen tuumori (kuva 4). Huulessa ja genitaaleissa se voi esiintyä pienenä fissuurana tai eroosiona, joka paranee huonosti ja vuotaa herkästi verta. Useimmiten kasvojen okasolusyövät ovat hyvin tai kohtalaisesti erilaistuneita. Niistä metastasoi vain muutama prosentti; poikkeuksena ovat huulen ja korvanlehden kasvaimet, joista noin 10 % metastasoi (Rowe ym. 1992). Suuren riskin kasvaimiksi luokitellaan nopeasti kasvaneet, läpimitaltaan yli 2 cm:n ja paksuudeltaan yli 4 mm:n kasvaimet, jotka ovat kehittyneet auringonvalolle altistumattomaan ihoon, krooniseen haavaan tai säteilyn tai kroonisen infektion arpeuttamaan ihoon. Näissä tapauksissa metastasointiriski on selvästi suurempi, 30,3 45,7 % (Motley ym. 2003). Ennustetta huonontavat myös kasvaimen huono histologinen erilaistumisaste ja immunosuppressiivinen hoito. Okasolusyöpä metastasoi tavallisimmin paikallisiin imusolmukkeisiin. Varsinkin suuren riskin kasvaimen ympäristössä voi esiintyä mikroskooppista metastasointia, joka lisää uusiutumisriskiä ja on otettava huomioon syövän hoitolinjoista päätettäessä (Motley ym. 2003). Viiden vuoden suhteelliset elossaololuvut Suomessa vuosina seuratuilla potilailla olivat noin 89 % (Hakulinen 2005). Diagnostiikka Kokeneen kliinikon tekemä SK diagnoosi perustuu usein tyypilliseen kliiniseen kuvaan. Epävarmoissa tapauksissa, erityisesti epäiltäessä T:tä tai okasolusyöpää, diagnoosi on varmistettava kudosnäytteen tutkimuksella. Diagnoosin varmistamiseksi riittää yleensä pienikin koepala, joka saadaan kätevimmin otettua stanssilla. Koepala otetaan tuumorin paksuimmalta kohdalta. Kudosnäytteen lähetetietoihin on tärkeää merkitä kliinikon oma diagnoosiehdotus, kuvaus tuumorin kasvutavasta ja nopeudesta sekä potilaan oireista. Nämä antavat patologille lisätietoa mahdollisimman tarkkaa diagnoosia varten. Kun muutos varmistuu invasiiviseksi karsinoomaksi, tutkitaan myös paikalliset imusolmukkeet ja tapauskohtaisesti tehdään tarvittaessa muitakin levinneisyystutkimuksia. SK, T ja okasolusyöpä ovat tyvisolusyövän (kuva 5) ohella toistensa tärkeimpiä erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. Muita ovat mm. lentigo solaris, verruca seborrhoicat eli rasvaluomet ja amelanoottinen melanooma. Joskus SK muistuttaa ekseema tai punajäkäläläiskää, ja T voi muistuttaa psoriaasiläiskää. Cornu cutaneum eli ihosarvi (kuva 6) on kliininen diagnoosi paksun 74 A. Laukkanen ym.

5 A C Kuva 5. Tyvisolusyöpä. A) Pinnallinen basaliooma muistuttaa solaarikeratoosia. ja C) Nodulaarista basalioomaa on usein kliinisesti vaikea erottaa okasolusyövästä. keratiinin peittämälle sarvimaiselle tuumorille. Se kehittyy tavallisimmin SK:n, joskus myös syylän, rasvaluomen tai karsinooman päälle. Keratoakantooma muistuttaa kliinisesti ja usein histologisestikin okasolusyöpää. Sille on kuitenkin tyypillistä erittäin nopea kasvu muutamassa viikossa pienestä papulasta jopa senttimetrien kokoiseksi kraatterimaiseksi tuumoriksi, jonka keskellä on sarveismassaa. Histologia Histologisesti muutoksissa todetaan atypiaa epidermiksen keskikerroksen (stratum spinosumin) keratinosyyteissä. Atypia alkaa epidermiksen basaaliosassa (SK, kuva 7), seuraavassa vaiheessa atypiaa esiintyy alimman kahden kolmanneksen alueella (SK, bowenoidi SK, kuva 8), ja vahvimmissa muutoksissa atypia ulottuu läpi koko epidermiksen (T, kuva 9). Atypian sijainti, mitoosien määrä ja laatu sekä solukon invaasio dermikseen erottavat muutokset toisistaan. Useissa tutkimuksissa on havaittu lisäksi, että histologisesti levyepiteelisyövän reuna alueella on lähes aina SK:ta (Cockerell 2000, Anwar ym. 2004). Nykykäsityksen mukaan kyseessä ovatkin saman pahanlaatuisen taudin eri kehitysvaiheet, jotka johtavat vähitellen vuosien kuluessa invasiivisen syövän kehittymiseen. Myös molekyylibiologiset tutkimukset tukevat tätä käsitystä (kuva 1). Cockerell (2000) on ehdottanut SK:n ja T:n nimeämistä uudelleen keratinosyyttien intraepiteliaaliseksi neoplasiaksi (KIN), joka jaettaisiin luokkiin I III samaan tapaan kuin CIN (cervical intraepithelial neoplasia) ja VIN (vulvar intraepithelial neoplasia) (kuvat 7 9). Solaarikeratoosille on tavanomaisesti kuvattu neljä histologisesti erilaista kasvutapaa, jotka voivat esiintyä myös samassa leesiossa: atrofinen (kuva 7), hypertrofinen (kuva 8), bowenoidi ja akantolyyttinen. Akantolyyttisessä muodossa epiteeli on spongioottista, solut irtoavat toisistaan, ja tämä saa aikaan rakkulamaisia rakenteita. owenoidi muoto lähenee T:tä, mutta solukko kypsyy siinä vielä jonkin verran. Proliferatiivinen ja inflammatorinen SK edustavat KIN luokkia II 75

6 Kuva 8. Hypertrofinen solaarikeratoosi (KIN II), jonka pinnalla on hyper ja parakeratoosia. Atyyppisia keratinosyyttejä näkyy kahden alimman kolmanneksen alueella. Hematoksyliini eosiinivärjäys, x200. Kuva 6. Cornu cutaneum silmäluomessa. Kuva 7. Atrofinen solaarikeratoosi, KIN I. Epiteeli on madaltunut. asaalialueella epidermiksen alimmassa kolmanneksessa näkyy suurentuneita ja hyperkromaattisia tumia, ylemmät kerrokset ovat säännöllisiä. Muutokseen voi liittyä mitooseja. Hematoksyliini eosiinivärjäys, x200. tai III atypian määrän mukaan. Proliferatiivisessa SK:ssa esiintyy epidermiksessä basaalialueella atyyppisen levyepiteelisolukon monomorfista rehevää kasvua, joka jatkuu myös adneksaalisiin rakenteisiin. erhanen ym. (2002) kuvaamassa inflammatorisessa SK:ssa on vahva tulehduksellinen reaktio dermiksessä. Kliinisesti inflammatorisena SK:na pidetyistä muutoksista puolet osoittautui em. tutkimuksessa histologisesti okasolusyöväksi. Päätelmänä oli, että eteneminen invasiiviseksi karsinoomaksi saattaa tapahtua tulehdusvasteen kautta, jolloin kliinisesti inflammatorisessa SK:ssa karsinoomariski on suurentunut. owenin tauti vastaa in situ levyepiteelikarsinoomaa ja KIN luokituksen tasoa III (kuva 9). Yleensä sarveiskerros on paksuuntunut (hyperkeratoosi) ja siinä on tumajäänteitä (parakeratoosi). Epiteeli on paksuuntunut (akantoosi) ja voi kasvaa papillomatoottisesti. Kaikissa epidermiksen kerroksissa on nähtävissä atypiaa ja dyskeratoottisia soluja. Mitooseja on usein runsaasti, ja niitä esiintyy usein myös pintakerroksessa. Granulaarisolukerros puuttuu, mikä on kypsymishäiriön merkki. Carcinoma squamocellulare. Histologinen muutos karsinoomaksi tapahtuu, kun atyyppinen solukko alkaa kasvaa infiltroiden tyvikalvon läpi dermikseen. Okasolusyövät jaetaan atypian vahvuuden ja solukon erilaistumisen perusteella kolmeen luokkaan. Gradus 1 tarkoittaa keratinisoituvaa ja tumiltaan lievästi atyyppista solukkoa. Gradus 3:ssa solukko on lähes keratinisoitumatonta ja sen levyepiteelialkuperää on vaikea tai mahdoton tunnistaa (kuva 10). 76 A. Laukkanen ym.

7 A A Kuva 9. A) owenin tauti, carcinoma in situ, KIN III. Hematoksyliini eosiinivärjäys, x40. ) Mitooseja ja atypiaa on nähtävissä kaikissa epiteelin kerroksissa, myös karvafollikkeleissa. Hematoksyliini eosiinivärjäys, x200. Hoito Okasolusyövän ensisijainen hoito on kasvaimen kirurginen poisto. Pienten kasvainten poistomarginaalisuositus on vähintään 4 mm:ä ja suuren riskin kasvainten vähintään 6 mm:ä (Motley ym. 2003). Ellei leikkausta jostakin syystä voida tehdä, vaihtoehtona on yleensä sädehoito, jota annetaan tarvittaessa myös leikkauksen jälkeen. Pinnallisempien muutosten SK:n ja T:n hoitoon on käytettävissä useita menetelmiä, joita Airola ym. (2004) ovat vastikään kuvanneet tarkemmin. Eksisiolla kannattaa poistaa vain yksittäiset, pienet muutaman millimetrin kokoiset muutokset, joista tarvitaan diagnoosin varmistamiseksi histologinen tutkimus. Muilla hoidoilla pyritään tuhoamaan epidermiksen atyyppiset solut. Niistä eniten käytetty on jäädytyshoito, joka Kuva 10. Okasolusyöpä, gradus 2. A) Kasvaimen alkukohta on säännöllisessä epiteelissä vasemmassa reunassa (nuoli). Hematoksyliini eosiinivärjäys, x40. ) Tulehdussolureaktio kasvaimen ympärillä. Kohtalainen keratinisaatio (nuoli) ja tuma atypia. Hematoksyliini eosiinivärjäys, x200. on nopea mutta vain nestetypellä annettuna riittävän tehokas (Suhonen 2005). Fotodynaamisessa terapiassa (photodynamic therapy, PDT) fototoksinen reaktio tuhoaa kasvainsolut. PDT sopii 77

8 y d i n a s i a t Okasolusyöpätapausten määrän arvioidaan kasvavan jopa 70 % vuoteen 2015 mennessä. Tärkein etiologinen tekijä on pitkäaikainen ja toistuva altistuminen auringon ultraviolettisäteilylle. Nykykäsityksen mukaan solaarikeratoosi, owenin tauti ja okasolusyöpä ovat saman pahanlaatuisen taudin eri kehitysvaiheita. Ihosyöpää epäiltäessä diagnoosi varmistetaan kudosnäytteen tutkimuksella, joka olisi hoitoprosessin sujuvuuden kannalta tärkeää tehdä jo perusterveydenhuollossa. Kudosnäytelähetteeseen olisi merkittävä tuumorin sijainti, kuvaus kasvutavasta ja oireista sekä kliinikon oma diagnoosiehdotus. Okasolusyövän esiasteiden mahdollisimman varhaisella hoidolla ehkäistään invasiivisen syövän kehittyminen. erinomaisen esteettisen tuloksen vuoksi varsinkin kasvojen ja kaljun päänahan laaja alaisten muutosten hoitoon (Pariser ym. 2003). Tapauskohtaisen harkinnan mukaan voidaan käyttää vaihtoehtoisesti myös lääkehoitoja. Niitä suositetaan varsinkin multippelien muutosten hoitoon. Ne ovat helppoja käyttää, mutta ihon ärtyminen aiheuttaa melko usein ongelmia. Lääkkeistä 5 fluorourasiiliemulsiovoidetta on nykyään saatavana vain erityisluvalla. Uusimpia SK:n lääkkeitä ovat 3 prosenttinen diklofenaakkihyaluronihappogeeli ja 5 prosenttinen imikimodiemulsiovoide. Viimeksi mainitulla ei vielä tätä kirjoitettaessa ollut virallista käyttöaihetta Suomessa, mutta Yhdysvalloissa se on hyväksytty virallisesti SK:n hoitoon. Pitkäaikaiskäytössä myös systeemisesti ja paikallisesti käytettävät retinoidit vähentävät SK muutosten määrää (Tutrone ym. 2003). Lääke ja leikkaushoitoja voidaan tarvittaessa yhdistellä. Auringonvalolta suojautuminen on myös tärkeä osa ehkäisyä ja hoitoa. Tehokkainta on vaatesuojaus ja keskipäivän auringon välttäminen. Myös päivittäisen säännöllisen aurinkosuojavoiteen käytön on todettu kliinisissä tutkimuksissa ehkäisevän uusien SK muutosten syntymistä (Darlington ym. 2003). Tarkoituksenmukaisimman hoitomenetelmän valintaan vaikuttavat hoidon toteuttamismahdollisuuksien lisäksi muutosten koko, lukumäärä ja sijainti sekä potilaan yleistila. Hoitovaste on aina tarkistettava. Potilaat tarvitsevat myös säännöllistä seurantaa, koska näiden ihomuutosten määrä yleensä lisääntyy vuosien kuluessa, ja siitä syystä toistetut hoidot ovat tarpeen. Kasvainten toistuvalle kehittymiselle ovat eniten alttiita ihon huomattavia valovaurioita saaneet ja immunosuppressiopotilaat. Lopuksi Okasolusyövän esiasteiden mahdollisimman varhaisella hoidolla voidaan ehkäistä invasiivisen syövän kehittyminen. Tämän kehityskulun alkuvaiheina ovat ihon levyepiteelin solaarikeratoosin ja owenin taudin muodot ja loppuvaiheena okasolusyöpä. Lisäksi on mahdollista, että löytyy erityisen huonoennusteisia SK:n muotoja, jotka kannattaa hoitaa kliinisen ja histologisen kuvan perusteella heti alkuvaiheessa määrätietoisemmin kuin ns. tavalliset SK:t. Näistä toistaiseksi tehtyjen tutkimusten potilasaineistot ovat olleet pienehköjä, ja sinänsä mielenkiintoiset tulokset olisi hyvä varmistaa suuremmilla aineistoilla. Ihosyöpien ja varsinkin solaarikeratoosien diagnosointi, hoito ja seuranta kuluttavat jo nykyisin runsaasti erikoissairaanhoidon resursseja. Sen vuoksi olisi tärkeää, että epäillyn ihosyövän diagnoosi varmistettaisiin biopsialla jo perusterveydenhuollossa. Lisäksi sairaalalähetteessä tulisi kuvata tarkasti myös ihotuumorin koko ja sijainti. Tällöin lähetteen perusteella voitaisiin ohjelmoida paremmin jatkohoito ja hoitava klinikka. Näin toimimalla nopeutettaisiin hoitoa ja potilas säästyisi ylimääräiseltä poliklinikkakäynniltä. 78 A. Laukkanen ym.

9 Koska ihosyövät lisääntyvät väestössä merkittävästi, perusterveydenhuolto joutuu tulevaisuudessa ottamaan enemmän vastuuta alkuvaiheen diagnostiikan lisäksi myös ihotuumoripotilaiden hoidosta ja seurannasta. Hoidon porrastuksessa ainakin yksittäisten varhaisvaiheen tuumoreiden hoito ja seuranta voitaisiin toteuttaa perusterveydenhuollossa. Erikoissairaanhoitoon kuuluvat edelleen okasolusyövät sekä multippelit solaarikeratoosit ja in situ karsinoomat, mutta seuranta siirtynee niidenkin osalta nykyistä enemmän perusterveydenhuoltoon. Kirjallisuutta Airola K, Virolainen S, Saksela O. Ihon premalignit keratinosyyttimuutokset etiologia, kliininen kuva ja hoito. Suom Lääkäril 2004;51 52: Ananthaswamy HN. Ultraviolet light as a carcinogen. Kirjassa: owden GT, Fisher SM, toim. Comprehensive toxicology, chemical carcinogens and anticarcinogens. 12. painos. Oxford, UK: Pergamon, 1997, s Anwar J, Wrone DA, Kimyai-Asadi A, Alam M. The development of actinic keratosis into invasive squamous cell carcinoma: evidence and evolving classification schemes. Clin Dermatol 2004;22: Arlette JP. Treatment of owen s disease and erythroplasia of Queyrat. r J Dermatol 2003;149 Suppl 66:43 9. erhane T, Halliday GM, Cooke, arnetson RS. Inflammation is associated with progression of actinic keratoses to squamous cell carcinomas in humans. r J Dermatol 2002;146: raun-falco O, Plewig G, Wolff HH, urgdorf WHC. Premalignant epithelial tumors. Kirjassa: Dermatology. 2. painos. erlin Heidelberg: Springer-Verlag, 2000, s rown, VL, Harwood CA, Crook T, Cronin JG, Kelsell DP, Proby CM. p16 INK4a and p14 ARF tumor suppressor genes are commonly inactivated in cutaneous squamous cell carcinoma. J Invest Dermatol 2004;122: Cockerell CJ. Histopathology of incipient intraepidermal squamous cell carcinoma (»actinic keratosis»). J Am Acad Dermatol 2000;Suppl 42:S Darlington S, Williams G, Neale R, Frost C, Green A. A randomized controlled trial to assess sunscreen application and beta carotene supplementation in the prevention of solar keratoses. Arch Dermatol 2003;139: de Gruijl FR. Ultraviolet radiation and tumor immunity. Methods 2002;28: Diepgen T, Mahler V. The epidemiology of skin cancer. r J Dermatol 2002;146 Suppl 61:1 6. Fu W, Cockerell C. The actinic (solar) keratosis. A 21st-century perspective. Arch Dermatol 2003;139: Glogau R. The risk of progression to invasive disease. J Am Acad Dermatol 2000;Suppl 42:S23 4. Goldberg LH, Joseph AK, Tschen JA. Proliferative actinic keratosis. Int J Dermatol 1994;33: Hakulinen T. Ihosyövät tänään ja tulevaisuudessa. Focus Oncologiae, Syöpäsäätiön julkaisusarja 2005;5:8 12. Leffell D. The scientific basis of skin cancer. J Am Acad Dermatol 2000; Suppl 42:S Melnikova VO, Ananthaswamy HN. Cellular and molecular events leading to the development of skin cancer. Mutation Res 2005;571: Motley R, Kersey P, Lawrence C; ritish Association of Dermatologists; ritish Association of Plastic Surgeons. Multiprofessional guidelines for management of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma. r J Plast Surg 2003;56: Pariser D, Lowe N, Stewart D, ym. Photodynamic therapy with topical methyl aminolevulinate for actinic keratosis: results of a prospective randomized multicenter trial. J Am Adac Dermatol 2003; 48: Reifenberger J, Schön MP. Epitheliale Tumoren der Haut. Hautarzt 2003; 54: Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear and lip. Implications for treatment modality selection. J Am Acad Dermatol 1992;26: Snellman E, Rantanen T. Aurinkosuojavoiteiden salat. Duodecim 2004; 120: Suhonen R. Ihon jäädytyshoito. Duodecim 2005;121: Tornaletti S, Pfeifer GP. UV damage and repair mechanisms in mammalian cells. ioessays 1996;18: Tutrone W, Saini R, Caglar S, Weinberg J, Crespo J. Topical therapy for actinic keratoses, II: Diclofenac, colchisin and retinoids. Cutis 2003; 71: Arja Laukkanen, LL, erikoislääkäri arja.laukkanen@kuh.fi KYS:n ihotautien klinikka PL 1777, Kuopio Jaana Rummukainen, LT, erikoislääkäri KYS:n kliinisen patologian osasto PL 1777, Kuopio Petri Kivinen, LT, terveyskeskuslääkäri Kuopion terveyskeskus PL 227, Kuopio Katriina Lappalainen, LT, erikoislääkäri Kuopion yliopisto, farmakologian ja toksikologian laitos PL 1627, Kuopio 79