Keuhkon ONB- ja EBUSnäytteet. Helsinki Mikko Rönty, Fimlab/Tampere

Transkriptio

1 Keuhkon ONB- ja EBUSnäytteet Helsinki Mikko Rönty, Fimlab/Tampere

2 Keuhkomuutosten näytteenottotavat TT/UÄ ohjattu biopsia ONB/PNB Bronkoskopia ONB/biopsia VATS=video assisted thoracoscopic surgery Histologinen Lineaari- EBUS ONB Radiaali- EBUS ONB/biopsia Kryobiopsia (bronkoskopia) Histologinen Toomas Uibu/TAYS

3 ONB/EBUS indikaatiot - Sytologisia näytteitä käytetään keuhkotaudeissa etupäässä kasvainten diagnostiikassa ja niiden levinneisyyden selvittämisessä (imusolmuke-staging) - Sytologinen näyte on melko usein ainoa kasvaimesta otettava näyte ja jatkotutkimusten mahdollistamiseksi kaikki materiaali tulisi pyrkiä säästämään ts. sytologinen blokki tulisi tehdä aina kun mahdollista - Myös tulehduksellisten tilojen esim. sarkoidoosin diagnostiikka on mahdollista sytologisesti - Diffuusien keuhkomuutosten (fibroosi yms.) selvittelyyn näytetyyppi ei sovi

4 ONB (TT/UÄ-ohjattu) ONB/EBUS indikaatiot - lähinnä perifeeristen keuhkon pesäkemuutosten selvittely - UÄ-ohjaus vain rintakehän seinämän/pleuran alaisissa muutoksissa ONB (bronkoskopiassa) - sentraaliset ja perifeeriset muutokset näkökontrollissa - mediastinaalisten imusolmukkeiden biopsointi rajoitetusti Radiaali-EBUS - perifeeristen tuumoreiden/muutosten diagnostiikka Lineaari-EBUS: - mediastinaalisten imusolmukkeiden (erit. N4+N7) biopsointi keuhkosyövän levinneisyystutkimuksissa, stage II vs. III operatiivinen vs. onkologinen hoito - sarkoidoosin diagnostiikka - sentraalisten tuumoreiden/muutosten diagnostiikka

5 TT-ohjattu ONB

6 TT-ohjattu ONB

7 TT-ohjattu ONB

8 ONB bronkoskopiassa

9 Radiaali-EBUS Bronkoskoopin kanavan kautta bronkuksen sisään vietävä UÄ-anturi Anturilla määritetään tuumorin syvyys tai käytetään katetritekniikkaa Tuumorista/muutoksesta otetaan neula-, harja- ja biopsianäytteet, ei ultraäänikontrollia 1,4 mm Toomas Uibu/TAYS

10 Radiaali-EBUS

11 Lineaari-EBUS ja EUS Ultraääni-ohjattu ONB keuhkoputken/ruokatorven kautta Imusolmukkeet ja sentraaliset tuumorit keuhkoputkien ja ruokatorven ympärillä Ei perifeeristen tuumoreiden diagnostiikkaan 60 cm Toomas Uibu/TAYS

12 Lineaari-EBUS Bronkoskoopin kärjessä 7,5mHz ultraäänianturi, joka kontaktissa bronkuksen seinään vedellä täytetyn balongin avulla. 21/22G neula 35 asteen kulmassa anturiin nähden Neula ja sen liike nähtävissä kohteessa

13 EBUS-näytteen otto 2-3 kertaa jokaisesta imusolmukkeesta N3 -> N2 -> N1 -> tuumori Neulat: G25 TAYS vähän käytetty G22 Ca levinneisyys G21 TAYS ensisijainen G19 Histologinen lymfoomat Tuorenäyte, virtaussytometria, TBC viljelyt ja TBC-Nho harkinnan mukaan Toomas Uibu/TAYS

14 ROSE - ROSE = rapid on-site evaluation - EBUS(/ONB)-tutkimuksen yhteydessä tapahtuva näytteen alustava arvio - Sivelyvalmisteista(DiffQuick) tarkistetaan lähinnä näytteen edustavuus - Voidaan suunnitella myös näytteen jatkoprosessointi esim. flow-sytometria

15 EBUS - staging Imusolmukealueet: Keltainen vain EUS:lla (endoskopia US) saavutettavat Sininen vain EBUS:lla saavutettavat Vihreä sekä EUS:lla että EBUS:lla saavutettavat Harmaa EUS:n/EBUS:n ulottumattomissa

16 Staging - ONB/EBUS vs. muut modaliteetit Cancer Cytopathology August 2014

17 EBUS vs. ONB (bronkoskopiassa)

18 EBUS vs. ONB (TT-ohjauksessa)

19 ONB/EBUS omat kokemukset - Menetelmästä riippumatta voidaan saada edustavia näytteitä, modaliteetin valinta perustuu enemmän saatavuuteen - TT-ohjatussa ONB:ssa komplikaatioriski (pneumothorax) merkittävästi EBUS tutkimusta suurempi - Fimlab 2016/syyskuu 2017, EBUS näytteitä kirjattu 196/170, v (8%) luokiteltu riittämättömäksi - Käytössä sekä radiaali- että lineaari-ebus - EBUS ensisijainen menetelmä diagnostiikassa, TT/UÄ ohjattuja transthorakaalibiopsioita selvästi vähemmän, mediastinoskopia vain poikkeustapauksissa - Näytteet yleensä melko runsaita/edustavia, blokkivalmisteesta myös genetiikan tutkimukset mahdollisia - Näytteen tutkimisessa/tulkinnassa ei juurikaan eroa modaliteettien välillä

20 Tapauksia

21 Tapaus 1 78-vuotias nainen, sairastanut mammakarsinooman Nyt lineaari-ebustekniikalla imusolmukkeista näytteet alueilta 4R ja 11R.

22

23

24 TTF-1 ER

25 PAD: Adenokarsinooma (keuhkon primääri) GENETIIKKA: DNA:sta tehtiin NGS-tutkimus. NGS syöpägeenipaneeli 1 sisältää syöpägeenien PIK3CA, EGFR, KIT, KRAS, MET, NRAS ja PDGFRA kaikki eksonialueet sekä BRAF-geenin eksonit TULOS: Tutkimuksessa todetaan deleetio EGFR-geenin eksonissa 19: EGFR (NM_ ): c.2236_2250del, p.(glu746_ala750del) Mutanttialleelin osuus on 53 %. Muita mutaatioita ei voitu osoittaa tutkituilla kohdealueilla.

26 Tapaus 2 Kliinisesti keuhko- ja sydänsarkoidoosiepäily. Dilatoiva kardiomyopatia. PET-CT:ssä metabolista aktiivisuutta mediastinumien imusolmukkeissa. Otettu vasemman hiluksen imusolmukkeista 2 neulanäytettä ja subkarinaalialueelta kolme neulanäytettä.

27

28

29

30 PAD: Granulomatoottinen tulehdus (sopii sarkoidoosiin)

31 Tapaus 3 Vaikea-asteinen keuhkoahtaumatauti, happirikastinhoito. Vasemmassa hiluksessa ja aorttapulmonaalisessa ikkunassa maligniteettiin viittaavaa osittain nekrotisoitunutta kudosta. Tehdään UÄ-tutkimus ruokatorven (EUS) kautta ja otetaan kookkaasta aorttapulmonaalisen ikkunan imusolmukkeesta näytteet.

32

33 p40 TTF-1

34 PAD: Levyepiteelikarsinooma

35 Tapaus 4 60-vuotias nainen, jolla oikean hiluksen kookas tuumori, lisäksi mediastinumin adenopatiaa. Tehty bronkoskopia ja lineaari-ebus. Oikealla jo pääbronkus ahtautunut, limakalvo induroitunutta. Otettu huuhtelunäytteistä rutiinisytologia ja oikeasta ylälohkocarinasta viisi biopsiaa. Jatkettu lineaari- EBUS-tutkimuksella, otettu näytteet subkarinaalisesta imusolmukeryvästymästä eli alueelta 7 kaksi neulanäytettä, 4R-alueelta kaksi neulanäytettä ja ylempää paratrakeaalisesti kaksi biopsiaa alueelta 2R. NSE koholla viitaten mahdollisesti pienisolukarsinoomaan.

36

37

38 Tapaus 4 - histologia Bronkusbiopsiassa tulee esiin mattomaisesti kasvavaa kasvainkudosta koostuen niukkasytoplasmaisista, hyperkromaattisen tuman omaavista voimakkaasti artefaktaalisesti puristuneista ja venyttyneistä pienikokoisista atyyppisista epiteelisoluista.näytteessä tulee esiin nekroosia ja runsaasti apoptoottista debristä. Immunohistokemiallisesti kasvainkudos on CKpan, TTF-1, CD56 ja synaptophysin positiivista. MIB-1 värjäyksessä korkea proliferaatio, ad 70%. Löydös on maligni ja sopii pienisoluiseen karsinoomaan. PAD: Pienisoluinen karsinooma

39 Tapaus 5 Yli 20 askivuotta tupakoinut rouva, jolla todetaan vasemman hilusalueen tuumori. Bronkofiberoskopiassa intrabronkiaalisesti tuumorimuutoksia ei ole, tuumori painaa vasemman alalohkon suuaukon kokonaan lyttyyn. Imulimanäytteiden jälkeen ohutneulanäytteet siistin limakalvon läpi tuumorista.

40

41

42 CKPan Synaptophysin

43 TTF-1 Ki-67

44 Tapaus 5 - histologia Kyseessä 76-vuotias nainen, jolla todettu alalohkon basaalisessa segmenttibronkuksessa tukkiva karsinoidi tuumori. Edetty tämän leikkaushoitoon tähystyksellisesti. Histologiassa todetaan neuroendokriiniseen tuumoriin sopivaa mosaiikkimaista ja trabekulaarista arkkitehtuuria. Osin on myös sukkulasoluisuutta. Kasvainsoluissa on jonkin verran tumien koon ja muodon vaihtelua. Kromatiini on hienogranulaista. Prominentteja nukleoleja ei ole. Eosinofiilista ja kirkasta sytoplasmaa on kohtalaisen runsaasti. Kasvainsolukon lomassa risteilee vaihtelevan paksuisia hyalinisoituneita sidekudosseptoja. Immunohistokemiassa kasvainsoluissa todetaan positiiviseksi CD56, chromogranin A, synaptofysiini ja TTF-1. Osa kasvainsoluista värjäytyy heikosti positiivisesti CK7- värjäyksessä. Proliferaatioindeksi MIB-1 on 10 %. PAD: Atyyppinen karsinoidi

45 Tapaus 6 Tupakoimaton perusterve, 40-vuotias mies, jolla selkätutkimusten lisäkuvantamisissa mediastinumin adenopatia, mahdollisesti tulehduksellisia keuhkoparenkyymimuutoksia. EBUS-tekniikalla ensin rutiini sytologiset huuhtelunäytteet ja tämän jälkeen neulanäytteitä. Näyte 1 alueelta 7, näyte 2 paratrakeaaliselta alueelta 4R (jälkimmäinen 19 G:n neulalla).

46

47

48 MUM-1 CD30

49 Tapaus 6 - histologia Kyseessä 40-vuotias mies jolla mediastinaaliset imusolmukesuurentumat. EBUS-tutkimuksessa viitteet klassiseen Hodgkinin lymfoomaan. Diagnoosin varmistamiseksi edetty mediastinoskopiaan jossa 4R imusolmukkeesta biopsiat. Pyyd. koht. PAD. Histologiassa paloissa todetaan arkkitehtuuriltaan nodulaarista imukudosta. Paikoin on nähtävissä kollageenisia sidekudosseptoja, jotka jakavat lymfaattista solukkoa saarekkeisiin. Lymfaattinen solukko muodostuu pääosin pienistä lymfosyyteistä, histiosyyteistä, eosinofiileistä ja plasmasoluista. Noduksittain nähdään runsaasti suuria lakunaari-tyyppisiä RS-soluja. Nekroosia ei ole. Immunohistokemiassa RS-solut ovat CD30- ja CD15-positiivisia. Osa atyyppisista soluista ilmentää CD23:a. CD20cy ja CD79a ovat atyyppisissa suurissa soluissa negatiiviset. RS-soluja sisältävien nodusten taustalymfosyytit ovat pääosin CD3- ja CD5-positiivisia reaktiivisia T- lymfosyyttejä. EBER CISH on negatiivinen. Kyseessä on sidekudoskyhmyinen klassinen Hodgkinin lymfooma. PAD: Hodgkinin tauti

50 Tapaus 7 Ikänsä tupakoimaton mies, jolla nuoruudessa todennäköisesti merkittävä asbestialtistuminen. Vuonna 2012 leikattu eturauhaskarsinooma, nyt PSA noususuuntainen. Tämän johdosta PET-CT, jossa metastaasipesäke rintarangassa, välikarsinassa useita kookkaita imusolmukkeita ja oikeassa ylälohkossa pieni PET-positiivinen pesäke. Tehdään lineaari-ebus-tutkimus, jossa otetaan seuraavat näytteet: purkki 1) 2R, purkki 2) kookas 4Ralueen imusolmuke. Yksi näytteenottokerta prekarinaalisesta imusolmukkeesta purkkiin 3, joka myös 4R-aluetta.

51

52

53 PSA

54 PAD: Prostatakarsinooman metastaasi

55 Tapaus 8 Aikaisemmin 30 askivuotta tupakoinut mies, jolla tänä vuonna todettu prostatakarsinooma (Gleason 3+3), hormonihoito. Radiologisesti löydetty vasemman keuhkon muuksi primaarituumoriksi sopiva 23 x 28 mm muutos. Imusolmukesuurentumia ja PET-CT:ssä melko matala-asteista aktiivisuutta vasemmassa hiluksessa ja subkarinaalitilassa. 2R-alueella kalkkeutunut inaktiivi imusolmuke. Nyt uudessa bronkoskopiassa teknisesti hankalasta kohdasta vasemmasta ylälohkosta huuhtelunäytteet ja peräkkäisiä biopsioita. Tämän jälkeen lineaari-ebus-tekniikalla kolmeen eri purkkiin näytteet 2-4R-, 7- ja 11L-alueelta.

56

57

58 PAD: Kilpirauhaskudosta (ektooppinen)

59