impakti IMPAKTI l TIETOA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINNISTA

Transkriptio

1 IMPAKTI l TIETOA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINNISTA impakti SISÄLTÖ l Leikatako vai eikö leikata? Satuaistettuja suomalaistutkimuksia ortopediassa... 3 l Sikiöseulotaa tehostetaa Alakomaissa... 7 l Sikiöseulotakäytäöt vaihtelevat maittai l Cochrae-katsauksia Atikoliergiset lääkkeet yliaktiivise rako hoidossa Itsesytyise kasvohermohalvaukse lääkehoidoista Nilka akuuttie veähdysvammoje hoidot l Lääkärijohtajilla äytö paikka l Kotisairaala kustaukset l Iformaatiotieteide yhteistyötä: BIOINFOMED l Hoitoo liittyvä kuolleisuude mittarit l Leikkaussali ilmavaihto ja haavaifektiot FiOHTA Terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö Fiish Office for Health Care Techology Assessmet

2 2 Tietoa terveydehuollo meetelmie arvioiista Julkaisija: FiOHTA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINTIYKSIKKÖ Fiish Office for Health Care Techology Assessmet STAKES/FiOHTA, PL 220, Helsiki (käyti: Litulahdekuja 4, Helsiki 53, 4. krs) Puheli: (09) (vaihde) Faksi: (09) Sähköposti: Hekilökohtaiset sähköpostiosoitteet: Iteret: lll Impakti toimitus: Martti Teikari, päätoimittaja Terhi Iloe, toimitukse sihteeri lll FiOHTA toimisto: Marjukka Mäkelä, yksikö päällikkö Ilkka Kalli, vs. ylilääkäri Niia Kovae, kehittämispäällikkö Kristia Lampe, viestitälääkäri Martti Teikari, tiedottajalääkäri Harri Sitoe, professori Heidi Attila, projektisihteeri Terhi Iloe, yksikö sihteeri Pysyvät asiatutijat: Kliiie lääketiede: Martti Kekomäki, professori Helsigi yliopisto Olli-Pekka Ryyäe, professori Kuopio yliopisto Tilastotiede/Biometria: Pekka Laippala, professori Tamperee yliopisto Arvioititutkimus: Risto Roie, arvioitiylilääkäri Helsigi ja Uudemaa sairaahoitopiiri ISSN Alprit Kajaai Paios kpl 6. vuosikerta Taitto: Martti Teikari lll Lehde voi tilata maksutta FiOHTAsta. Se o luettavissa myös iteretissä < Lehdessä julkaistut kirjoitukset eivät edusta FiOHTA tai Stakesi virallista kataa, ellei imeomaa toisi maiita. Kirjoituste sisältöä voi laiata lähde maiite. Kokoaise artikkeli laiaamisee tulee pyytää kirjoittaja lupa. Avoimella mielellä PÄÄKIRJOITUS Tavallie suomalaie o markkiavoimie silmissä aktiivie terveyskuluttaja. Häelle tiedotetaa terveyspalveluista ja lääkkeistä sekä luodaa uusia terveys- ja hyvivoititarpeita. Taivaskaavat, iteret ja lehdistö tuovat ulkomailtaki ihmeellisiä mahdollisuuksia. Maiota alkoi luotaistuotteista. Vahoilla vitamiieilla ja hiveaieilla oli yhtäkkiä maiioita vaikutuksia. Uusie urheilujuomie lisäaieista moet eivät kuulueet lääkekemia opetuksee 70-luvulla. Aerobikkaajat kertovat sujuvasti, mikävärie liemi sopii rehkiä paiikkeeksi, mikä taas pukuhuoee pekillä palautumisee. Itse käytä vettä. Lääkemaioa vapautuessa tuli valittavaksi sopivi apu kuukautiskipuu tai itseaiheutettuu pääsärkyy ja kokeilemalla saaki selvää, mikä rohto juuri miuu tehoaa. Pulmallisempaa kuluttajalle lieee valita paras rokote lapsellee. Voimme estää jopa kuusi tautia yhdellä rokotteella, maiostaa eräs yhtiö joulukuu Time-lehdessä. Sveitsiläiskliikka kysyy, oletko liia uori saamaa polviproteesia silloi voit harkita heidä tähystyskirurgiaasa. Espajassa saa reseptittä lääkkeitä, joita Suomessa saa määrätä vai lääkäri. Terveyttä ei kuitekaa voi ostaa makusa mukaa kui huoekalua. Rokottee tai atibiooti valita koskee muitaki kui käyttäjää: sytyykö väestölle laumaimmuiteetti eli riittävä yhteie vastustuskyky äille taudeille; muuttuvatko bakteerit äkäisemmiksi, jos tahdo virustautiii laajakirjoise mysiii? Polvipotilaaa halua, että ammattilaie räätälöi kassai sopiva hoido, puite edut ja riskit juuri miu tarpeei ja tilai tutie. Leikkaukse tai lääkkee sijaa miu pitäisiki ehkä kiivetä portaita ja polkea pyörällä töihi. Terveydehuollo meetelmie arvioijille avautuu tällä markkiatorilla etistä selvempi haaste: aiheide valia ja tiedovälitystava pitää vastata tarpeesee. Suurimma vastuu potilas-kuluttajie ohjaamisesta katavat varmaaki yleislääkärit, joide vastaaotoilla kysytää kaikkea stressihermoleikkauksista kutosalijuomii. Tarjolla oleva tiedo pitää tukea päätöksiä myös maioa luomassa paieessa. Vaha ohjeuora ammattilaiselle älä vahigoita pätee yhä. Kuluttaja o hyvä muistaa, että vaihtoehtoie hoito tarkoittaa hoitoa, joka vaikuttavuutta ei ole osoitettu koululääketietee meetelmi, muihi hoitoihi vertailemalla. Ammattilaisea yritä kaikkie hoitoje kohdalla pitää mielei "avoimea, mutte ii levällää, että aivot putoavat päästä" 1. 1 Jaffre M: South Africa Family Practice 1984;5:282. Marjukka Mäkelä

3 VALMISTUNEITA HANKKEITA Leikatako vai eikö leikata? Satuaistettuja suomalaistutkimuksia ortopediassa 3 Satuaistettuje vaikuttavuustutkimuste perie kirurgiassa o ohut. Erilaisia kirurgisia meetelmiä o kyllä vertailtu keskeää, aia koulukutariitoihi asti. Se sijaa tutkimustietoa o iukasti se suhtee, milloi olisi parempi olla kokoaa tarttumatta puukkoo, milloi taas leikkaushoito o koservatiivista parempi. Kirurgikuassa, varsikaa ortopedie keskuudessa, ei liee aiva harviaie se käsitys, että kyseessä o eemmä opittu käsityötaito kui tiede 1. Tieteellie äyttö ähdää usei ristiriitaisea tai kiistaalaisea, jolloi ammati harjoittaja tekee viisaammi, ku luottaa omaa ja ammattikua kokemusperäisee tietoo mieluummi kui lähtee satuaistamaa potilaita arpomalla. Sitäki suuremmalla syyllä o patava merkille, että Suome ortopediyhdistykse istuossa Suome kirurgiyhdistykse operatiivisilla päivillä Helsigissä marraskuussa 2002 esiteltii kokoaie ryväs tuoreita vaikuttavuustutkimuksia, ja kaikki vielä FiOHTA tukemia. Maipulaatiohoito ei paraa jäätyyttä olkapäätä Arviolta parille prosetille suomalaisista kehittyy elämäsä aikaa olkaivele kurova kapselitulehdus eli s. jäätyyt olkapää. Tutemattomasta syystä alkavassa tulehduksessa kehittyy olkaivele ivelkapseli ja ivelkalvo alueelle kiiikkeitä. Ne aiheuttavat kipua ja viikkoje kuluessa asteittai lisäätyvää liikerajoitusta. Eite rajoittuvat kiertoliikkeet sekä olkavarre kohotus sivukautta ylös. Pelkkä rötgekuva ja kaikututkimus eivät paljasta poikkeavaa, mutta ivele varjoaiekuvassa ähdää taudille tyypillisiä muutoksia ivelkapselissa ja -otelossa. Hoitamattomaa kapselitulehdus kestää 1 3 vuotta eikä yleesä uusiudu samassa olkapäässä. Paratumista o pyritty opeuttamaa mm. fysioterapialla, kortisoipistoksilla ja ukutukse aikaa suoritetulla olkaivele käsittelyllä (arkoosimaipulaatio). Satuaistettuja tutkimuksia hoitoje vaikuttavuudesta o vähä eikä arkoosimaipulaatiosta yhtää. Kivimäki kumppaeiee o tehyt satuaistetu kotrolloidu tutkimukse arkoosimaipulaatio vaikutuksesta jäätyee olkapää paraemisee 2. Tutkimuksesta o yt julkaistu kolme kuukaude seuratatulokset. Kolme aluesairaala (Jorvi, Peijas, Riihimäki) fysiatria polikliikoilta pyydettii mukaa tutkimuksee potilaita, joilla oli vähitää kolme kuukautta ollut kapselitulehduksee sopiva olkapäävaiva. Fysiatri vahvistettua diagoosi tutkimuksee soveltuvat ja siihe suostumuksesa ataeet potilaat satuaistettii kahtee ryhmää, joista toiselle tehtii kahde viiko sisällä arkoosimaipulaatio (=65), toiselle ei (=60). Molemmissa ryhmissä potilaat saivat kahdella käytikerralla fysioterapeuti ohjausta sekä ohjeet kotoa tehtäviä heiluri- ja veytysharjoituksia varte. Särkylääkkeitä potilaat saivat ottaa tarpee mukaa, mutta muita hoitoja tuli välttää. Fysioterapeuti suorittamissa jälkitarkastuksissa kuude viiko ja kolme kuukaude kuluttua ei ryhmie välillä todettu eroja potilaide kokemissa hoitotuloksissa. Maipulaatioryhmässä sairaa olkapää liikelaajuus etukohotussuuassa oli kolme kuukaude kohdalla parempi (p<0,05), mutta ero kliiie merkitys katsottii vähäiseksi. Seuratatulokset saatii rusaalta 80 %:lta potilaista kummassaki ryhmässä. Tulossa ovat vielä tulokset puole vuode ja vuode seuraasta. Tutkijat toteavat, että tämä tutkimukse perusteella arkoosimaipulaatiolla ei saavuteta opeampaa jäätyee olkapää paraemista kui fysioterapeuti atamilla ohjeilla. Tilae voi olla toie taudi jossaki muussa vaiheessa, mutta se selvittämie vaatisi taas oma tutkimuksesa. Leikkaus helpottaa oireita keskivaikeassa selkäragakaava ahtaumassa Spiaalisteoosi tarkoittaa selkäraga ikamie läpi kulkeva kaava hitaasti paheevaa ahtaumaa, joka johtaa selkäytime puristuksee ja sitä kautta euro-

4 4 logisii oireisii, kute tuto- ja liikehäiriöihi tai virtsarako toimitahäiriöihi. Tavallisi syy ahtautumisee o selkäraga raketeide vähittäie rappeutumie. Spiaalisteoosipotilaide määrä kasvaee lähivuosikymmeiä tasaisesti väestö ikäraketee muuttuessa. Taudi kulku o hidas ja yleesä hyvälaatuie, mutta oireet voivat olla potilaalle hyviki ikäviä. Vaikeimmissa tapauksissa potilaide tiedetää hyötyvä leikkauksesta, jossa selkäytimee kohdistuvaa puristusta väheetää. Keskivaikeaa tai lievää spiaalisteoosia sairastavie parhaasta hoidosta se sijaa o vaihtelevia äkemyksiä. Vakiituutta koservatiivista hoitoa ei ole. Fysikaalisilla hoidoilla pyritää kokemusperäisesti kivu lievittämisee. Spiaalisteoosileikkauksia tehdää toista tuhatta vuodessa; parissakymmeessä vuodessa määrä o lähes kolmikertaistuut. Huomiota kiiittää suuri, jopa yli kymmekertaie alueellie vaihtelu leikattuje suhteellisissa määrissä. Suomalaie tutkimusryhmä o tehyt uraauurtavaa työtä selvittäessää satuaistetussa kokeessa leikkaushoido vaikuttavuutta laeraga keskivaikea spiaalisteoosi taudikulkuu 3, sillä kirjallisuudesta ei vastaavia tutkimuksia löydy aiuttakaa. Moikeskustutkimuksee osallistui eljä yliopistosairaalaa. Tutkimuksee otettii potilaita, joilla oli krooie, laeraga ydikaava ahtaumaa liittyvä selkä- ja alaraajaoireisto sekä diagoosia tukeva kuvatamislöydös. Ulkopuolelle jätettii potilaat, joide oireisto viittasi vaikeaa ahtaumaa ja toisaalta lieväoireiset potilaat, joilla leikkaushoito ei tule kysymyksee. Poissulkukriteereiä oli myös mm. joukko muita eriksee määriteltyjä selkä- ja alaraajasairauksia. Iäkkää potilasjouko lukuisat liitääissairaudet vaikeuttivatki osaltaa merkittävästi L4 potilasrekrytoitia. Tietoo perustuva suostumuksesa ataeet potilaat satuaistettii joko ki- L5 rurgisee (=50) tai koservatiivisee S1 hoitoo (=44). Jälkimmäisessä ryhmässä potilaat olivat fysiatri hoidossa, joka arvioi kulloiseki hoido tarpee. Fysioterapeutti ohjasi potilaille omatoimiset harjoitteet kolme käytikerra aikaa. Koservatiivise hoido ryhmää joutueilla oli koko aja tarjolla myös leikkausmahdollisuus, mikäli taudikulku sitä seurata-aikaa edellytti. Kirurgise ryhmä potilaista leikattii loppuje lopuksi 45, heistä kolme jatkuvie oireide takia vielä toisee kertaa. Koservatiivise hoido ryhmästä kolme potilasta jouduttii leikkaamaa seurata-aikaa. Tutkimukse keskeyttäeitä oli kummassaki ryhmässä vai muutama. Aieisto tilastollie käsittely tehtii hoitoaikee mukaisesti (itetio-to-treat periaate: koehekilöt pysyvät aalyysivaiheessa satuaistamistilatee mukaisessa hoitoryhmässä riippumatta toteutueesta hoidosta). Seuratakäyeillä kuude ja kahdetoista kuukaude kuluttua satuaistamisesta leikkaushoitoryhmä potilailla oli kävellessä ilmeeviä kipuja merkitsevästi vähemmä kui koservatiivise hoitoryhmä potilailla. Kymmeportaisella VAS-asteikolla mitattua ero oli puole vuode kohdalla 2,4 ja vuode kuluttua vielä 1,4. Myös Oswestry asteikolla mitattu kivusta aiheutuva haitta oli leikkauspotilailla merkitsevästi vähäisempi. Kävelykyvyssä ryhmie välillä ei ilmeyt tilastollisesti merkitsevää eroa, mutta molemmissa ryhmissä lisäätyi iide määrä, jotka suoriutuivat täydestä testimatkasta (1 250 m). Leikkaushoidolla äyttää siis oleva suotuisa vaikutus potilaa kokemaa kipuu keskivaikeassa selkäragakaava ahtaumassa. Kahde vuode seuratatulokset äyttävät aikaaa, kuika pysyvä leikkauksella saatava etu o. Välilevytyrä paraee useimmite ilma leikkaustaki, mutta sijaiti voi vaikuttaa eusteesee Laeselä välilevytyrä o tuskallisuudestaa huolimatta yleesä hyvälaatuie vaiva, joka hoitotulokset ovat useimmite hyvät riippumatta käytetystä hoitomeetelmästä. Mikäli kipu ei ole 4 6 viiko kuluessa hellittäyt, o leikkaushoitoa pidetty hyvää hoitovaihtoehtoa. Välilevyleikkauksia tehdääki paljo, ja leikkauste suhteellisessa määrässä o lisäksi suurta alueellista vaihtelua sekä meillä että muualla. Ilmeisesti taustalla ovat toisistaa poikkeavat käsitykset leikkaushoido vaikuttavuudesta, mikä ei olekaa ihme, sillä tutkittua tietoa asiasta o yllättävä vähä.

5 Vuosia toteutettii Jorvi sairaalassa Espoossa sekä Kuopio, Tamperee ja Oulu yliopistosairaaloissa satuaistettu moikeskustutkimus 4, jolla selvitettii leikkaushoido vaikuttavuutta kivuliaassa pitkittyeessä iskiasoireyhtymässä silloi, ku ehdotota perustetta leikkaukselle ei ole. Tutkimuksee otettii vuotiaita potilaita, joilla oli 6 12 viikkoa kestäyt selkeä iskiasoireisto. Valtaosa yhteesä 56:sta potilaasta tuli Jorvi sairaalasta. Diagoosi varmistettii tyypillisillä kliiisillä löydöksillä ja tietokoetomografialla. Ee satuaistamista potilaita seurattii polikliiisesti vielä vähitää kaksi viikkoa. Kokoaistuloksissa ei kahde vuode seuraa jälkee todettu tilastollisesti merkitseviä eroja meettelytapoje välillä ei se paremmi alkuperäisiä satuaistamisryhmiä vertaamalla kui verrattaessa kaikkia loppuje lopuksi leikattuja 39 potilasta leikkaamattomii. Leikkausryhmässä toipumie tapahtui iskiaskivu ja koetu työkyvy osalta opeammi, ja tämä ryhmä potilaat olivat hoitoosa seurataryhmää tyytyväisempiä. Tätä saattavat osaltaa selittää leikkaushoitoo liittyvät myöteisemmät odotukset hoido tehosta; varsiki hoitavilla lääkäreillä oli selvästi leikkaushoitoa suosivia eakko-odotuksia. 5 Leikkausryhmää satuaistetuille potilaille (=28) tehtii mikroskooppiavusteie välilevytyrä poisto kahde viiko sisällä satuaistamisesta. Kahdelle potilaalle jouduttii myöhemmi tekemää vielä uusitaleikkaus. Sekä leikkaus- että seurataryhmä potilaat saivat ohjeet isometriste lihasharjoituste tekemisee ja seuratakäyeillä fysioterapeuti hekilökohtaista ohjausta. Molemmissa ryhmissä osa potilaista oli lisäksi saaut tutkimusohjelmaa kuulumatota fysioterapiaa seuraa aikaa. Seurataryhmä (=28) potilaita kehotettii ottamaa herkästi yhteyttä lääkärii, jos oireilu vaikeutuu. Heistä 11 jouduttiiki seuraa aikaa leikkaamaa lähiä hellittämättömä tai uusiutuee kivu takia. Yhdellä potilaalla leikkaus tehtii eteevä lihasheikkoude takia. Potilaat tutkittii uudellee kuude viiko, kolme kuukaude ja vuode kuluttua tutkimukse alusta. Potilaide tilaetta tiedusteltii lisäksi postikyselyllä kuude kuukaude ja kahde vuode kohdalla. Hoitotuloksia arvioitii moipuolisesti erilaisilla koettua kipua, haittaa, elämälaatua ja työkykyä kuvaavilla mittareilla sekä objektiiviste löydöste perusteella. Tilastolliset aalyysit tehtii hoitoaikee mukaisesti. Potilaat pysyivät tutkimuksessa mukaa hyvi, ja vielä kahde vuode kohdalla seuratatiedot saatii 50:ltä potilaalta (89 %). Apulaisylilääkäri Atti Malmivaara Työterveyslaitokselta (vas.) ja johtava ylilääkäri Seppo Seitsalo Sairaala Ortoista, kumpaieki FiOHTA pitkäaikaisia yhteistyökumppaeita ja satuaistettuje ortopediste hoitokokeide tieraivaajia. MARTTI TEIKARI Alaryhmäaalyyseissa kivu vaikeus lähtötilateessa ei äyttäyt vaikuttava hoitotuloksii. Se sijaa välilevytyrä taso äytti oleva selvästi merkitsevä tekijä: 4. ja 5. laeikama välillä olevissa tyrissä leikkaushoito johti kotrolliryhmää verrattua merkitsevästi pieempää iskias- ja selkäkipuu, pieempää haittaa ja parempaa koettuu työkykyy, ku taas 5. laeikama ja 1. ristiikama välisissä tyrissä ei vastaavaa eroa hoitoryhmie välillä ilmeyt. Vastaavaa tutkimushavaitoa ei ilmeisesti aikaisemmi ole raportoitu. Selitykseä voi olla puhtaasti aatomie ero: 4. ja 5. laeikama väli o ahtaampi kui seuraava alempi ikamaväli, joka vuoksi hermojuure kirurgie vapauttamie pietilasta voi tällä tasolla olla tarpee. Tutkimusryhmä päättelee, että leikkaushoito o kyllä vaikuttava hoitomuoto välilevytyrässä, mutta se ei ole ratkaisevasti koservatiivista hoitoa parempi. Leikkaushoidosta äyttäisivät hyötyvä imeomaa e potilaat, joilla tyrä o 4. ja 5. laeikama välissä, mutta tämä tulokse varmetamie vaatii lisätutkimuksia. Odottelu ei tuo säästöjä vaivaiseluu kirurgisessa hoidossa Torkki tutkimusryhmiee o verraut satuaistetussa kotrolloidussa tutkimuksessa leikkaushoido ja koservatiiviste hoitomuotoje vaikuttavuutta vaivaiseluu hoidossa 5. Aiemmi o jo julkaistu tutkimukse yhde vuode seuratatulokset 6, joide perusteella kipeää vaivaiseluuhu parhaa avu tarjoaa leikkaushoito: leikkausryhmässä (=71) jalkakipu ja jalkievaivat lieveivät, toimiallie tulos oli parempi ja potilaat olivat tyytyväisempiä hoitoo kui muissa ryhmissä, joissa hoitoa oli joko toimiallie jalkatuki (=69) tai pelkkä odottava seurata (=69; ks. myös Impakti 6/2001). Nyt ovat valmiia tuo tutkimukse kahde vuode seuratatulokset, jolloi mukaa oli edellee 94 % potilaista. Potilaat, joita satuaistamise perusteella ei ollut heti leikattu, olivat tutkimukse alussa saaeet lu-

6 6 paukse, että heidät halutessaa leikataa vuode seuraa jälkee, mikäli oireet eivät siä aikaa lievity. Jalkatukea käyttäeistä 62 % leikattiiki toise seuratavuode aikaa. Pelkkää seurataa satuaistetuista eljä oli leikattu jo esimmäise vuode aikaa, ja toise vuode aikaa leikattii 44 lisää, jote seurataryhmä potilaista leikattii yhteesä 70 %. Pyöreästi kolmaeksella koservatiivisesti hoidetuista potilaista oli siis leikkaustarve kuiteki poistuut seurata-aikaa. Näi säästyeet leikkausresurssit voitii kohdetaa muide potilaide hoitoo, mutta toisaalta kohtuuto jootusaika vaivoje jatkuessa merkitsee potilaa äkökulmasta huooa terveyspalveluje laatua. Kaksivuotisseuraa päätulosmuuttuja jalkakivu voimakkuus oli sama kaikissa kolmessa ryhmässä. Samoi oli jalkievaiva laita. Vaikka jalkatukea käyttäeide ja pelkkää odotteluu tyytyeide potilaide ryhmissä vältettii mota leikkausta, tämä ei tuout säästöä kokoaiskustauksissa: ku huomioitii toisaalta leikkaushoido hita ja toisaalta kaikki jalkavaiva aiheuttama terveyspalveluide käyttö (fysioterapia, lääkärissä tai jalkahoitajalla käyit) sekä apuväliekustaukset, saatii kokoaiskustauksiksi leikkausryhmässä 1 111, jalkatukiryhmässä 971 ja seurataryhmässä Leikkaus- ja jalkatukiryhmissä potilaat olivat tyytyväisempiä hoitoo kui seurataryhmässä. Lisäksi välittömästi leikatut potilaat olivat esimmäise seuratavuode aikaa vähäoireisempia kui koservatiivisesti hoidetut. Johtopäätös o etie: paras apu kivuliaasee vaivaiseluuhu saadaa leikkaushoidolla. Vuode joottelu leikkauksee ei siäsä ole vaarallista, ja osalla potilaista leikkaustarve saattaa tää aikaa poistuaki. Mitä ilmeisimmi sairaaloide leikkausjooissa o tälläki hetkellä melkoie joukko vaivaiseluupotilaita, jotka eivät eää ole leikkaushoido tarpeessa. Kustauksia ylemääräisellä joottamisella ei kuitekaa säästetä, ja odotus voi olla potilaalle tuskaista aikaa. Tutkijat eivät pidä perusteltua vaivaiseluukirurgia luokittelua alemma kasti kirurgiaksi, jota tehdää sitte ku keritää, vaa toteavat: Ku vaivaiseluu o päätetty leikata, se tulee leikata. Martti Teikari Viitteet 1 Ferlie E, Wood M, Fitzgerald L. Some limits to evidecebased medicie: a case study from elective orthopaedics. Quality i Health Care 1999;8: Kivimäki J, Malmivaara A, Pohjolaie T, Seitsalo S, Kaisto M, Guillaume J, Nissie M. Narkoosimaipulaatio jäätyee olkapää hoitoa. Satuaistettu vertailututkimus. Suome ortopedia ja traumatologia 2002;25 (2): Slätis P, Malmivaara A, Heliövaara M, et al. ja Fiish Lumbar Spial Steosis Research Group. Leikkaushoido vaikuttavuus keskivaikeassa spiaalisteoosissa. Satuaistettu vertailututkimus. Suome ortopedia ja traumatologia 2002;25 (2): Österma H, Seitsalo S, Malmivaara A. Leikkaushoito laeselä välilevytyrässä. Satuaistettu vertailu tutkimus. Suome ortopedia ja traumatologia 2002;25 (2): Torkki M, Malmivaara A, Seitsalo S, Hoikka V, Laippala P, Paavolaie P. Vaivaiseluu leikkaus: tehdäkö heti vai vuode päästä? Satuaistettu vertailu tutkimus. Suome ortopedia ja traumatologia 2002;25 (2): Torkki M, Malmivaara A, Seitsalo S, Hoikka V, Laippala P, Paavolaie P. Operative vs orthotic treatmet vs watchful waitig for hallux valgus: A radomized cotrolled trial. JAMA 2001;285:

7 SEULONNAT Sikiöseulotaa tehostetaa Alakomaissa seerumiseula käyttöö 7 Sikiö kromosomipoikkeavuuksie ja epämuodostumie seuloassa o suurta maa- ja aluekohtaista vaihtelua. Moissa maissa käytetää raskaaa oleva aise seerumitutkimuksee perustuvaa seulotaa, jolla voidaa välillisesti arvioida sikiöpoikkeavuuksie riskiä. Alakomaissa tällaise seerumiseuloa käyttööottoa vasta harkitaa, ja tätä varte o asialle laitettu työryhmä pohtimaa yleisemmiki sikiöseuloa periaatteita. Työryhmä päätyy suosittelemaa seerumiseuloa käyttööottoa viivyttelemättä. Raporti o julkaissut maa terveys-, hyvivoiti- ja urheilumiisteriö alaisuudessa toimiva terveydehuollo euvosto (Gezodheidsraad), joka miisteriö pyyöstä laatii asiatutijakatsauksia kasaterveytee ja terveydehuoltojärjestelmää liittyvistä aiheista. Seulotameetelmät kehittyvät Sikiö kromosomipoikkeavuuksie toteamisee tähtäävä seulota joko lapsivesitutkimuksella tai istukkaäytteellä o Alakomaissa tarjolla kaikille 36 vuotta täyttäeille raskaaa oleville aisille. Seulota o ollut käytössä 1970-luvulta lähtie, joski SIKIÖSEULONTAMENETELMÄT Sikiö kromosomipoikkeavuuksie havaitsemie (lähiä 21- trisomia, joka ilmeee Dowi sydroomaa): l lapsivesitutkimus (amioseteesi) 15. raskausviikosta lähtie l istukkaäyte (istukkabiopsia, tutkitaa istuka suoikalvo ukkalisäkkeitä, koriovilluksia) 10. raskausviikosta lähtie Molempii toimepiteisii sisältyy. 1 %: keskemeoriski Dowi sydrooma riski arvioiti l seerumiseuloalla: äidi seerumi alfa-fetoproteiii (AFP) + sitoutumato estrioli (ue3) + istukkagoadotropiii (hcg) = kolmoistesti, 15. raskausviikosta lähtie (tai 14:estä, jos tarkoitus seuloa vai Dowi sydrooma) l kaikututkimuksella: iskaturvotus raskausviiko välillä (uchal traslucecy, NT, iska ihoalaie estekertymä, suhteessa Dowi sydrooma riskii) Keskushermostoputke vaurio havaitsemie (aekefalia l. aivoje puuttumie; spia bifida l. selkärakahalkio): l kaikututkimus raskausviikolla l lapsivesitutkimus Keskushermostoputke vaurio riski arvioiti: l äidi seerumi alfa-fetoproteiii 15. raskausviikosta lähtie vuotee 1985 ikäraja oli 38 vuotta. Ku tiedetää, että kromosomipoikkeavuuksie riski äidi iä karttuessa kasvaa, tarka ikäraja asettamie tällaiselle seuloalle o suhteellise keiotekoista. Sikiöpoikkeavuuksie riskiä voidaa arvioida äidi seerumi alfa-fetoproteiii (AFP) pitoisuude perusteella. AFP-seerumiseulota o 1970 luvu lopulta lähtie otettu käyttöö moissa maissa, mutta ei Alakomaissa. Dowi sydroomaa voidaa tällä meetelmällä seuloa 14. raskausviikosta lähtie ja keskushermostoputke sulkeutumishäiriöitä (aekefalia l. aivoje puuttumie; spia bifida l. selkärakahalkio) 15. viikosta eteepäi. Dowi sydrooma havaitsemie tehostuu, ku testiä täydeetää kahdella muulla merkkiaieella (hcg eli istukkagoadotropiii ja ue3 eli sitoutumato estrioli). Yhdistelmää kutsutaa kolmoistestiksi. Jos testitulos o poikkeava, äidille tarjotaa lapsivesitutkimusta. Jos halutaa selvittää aioastaa sikiö rakeevikoje, kute hermostoputkivaurio, mahdollisuutta, jatkotutkimuksea o kaikututkimus. Dowi sydrooma seulotaa o etsitty parauksia, jotka joko täsmetävät riskiarvioii osuvuutta kolmoistestii verrattua tai mahdollistavat varhaisemma, jo raskaude esikolmaeksella tarjottava seuloa: kolmoistestii lisätää eljäs merkkiaie ( elitesti ) kahtee tai useampaa merkkiaieesee perustuva seerumitesti, jota voitaisii käyttää jo 8. raskausviikosta lähtie sikiö iska ihoalaise estekertymä (iskaturvotus, uchal traslucecy, NT) mittaamie kaikututkimuksella raskausviikolla edellämaiittuje testie yhdistelemie esimmäisellä kolmaeksella tehdy riskiarvioititesti toistamie toisella kolmaeksella (s. itegroitu testi) Näide riskiarvioititestie tieteellie tuki ei ole vielä joka suhteessa ii vahva kui kolmoistesti. Houkutteleva, mutta toistaiseksi lähiä teoreetti-

8 8 MARTTI TEIKARI e mahdollisuus o tuistaa Dowi sydrooma tutkimalla äidi verestä löytyviä sikiö soluja. Keskushermostoputke sulkeutumishäiriöitä voidaa jäljittää joko kaikututkimuksella tai lapsivesitutkimuksella, mutta ei istukkaäytteellä. Näide vaurioide esiitymie sikiöllä ei riipu äidi iästä. Hermostoputkivaurio riski arvioiissa käytetää toisella raskauskolmaeksella tehtävää AFPmääritystä. Tämä vaihtoehdoksi o esitetty viikkoje välillä tehtävää kaikututkimusseulotaa, jolla vauriot voitaisii todeta suoraa. Työryhmä oletus kuiteki o, että kaikututkimukse osuvuus selkärakahalkio toteamisessa o samaa luokkaa kui AFP-testi, mutta kustaukset ovat korkeammat. Siäsä hermostoputkivaurioide seulotaa pidetää perusteltua. Suuri osa raskaaa olevista aisista vaatii käytäössä raskaude keskeytystä, jos sikiöllä havaitaa tällaie vaurio. Keskemeoriski lisäätyy kajoavilla seulooilla Kustaus-vaikuttavuusmallissa verrattii Dowi sydrooma seulotaa joko kaikille raskaaa oleville tarjottavalla kolmoistestillä tai ykyisellä äidi ikää perustuvalla valikoivalla seuloalla, jossa käytetää lapsivesitutkimusta tai istukkaäytettä: kolmoistestillä löydettyje poikkeavuuksie suhde seuloa aiheuttamii keskemeoihi o huomattavasti edullisempi kui ikää perustuvassa seuloassa, jossa seulotameetelmät ovat kajoavia yhtä havaittua Dowi sydroomaa kohde kustaukset ovat kummallaki toimitatavalla käytäössä samalaiset Seerumiseulotaa perustuvie erilaiste strategioide väliset kustaus-vaikuttavuuserot ovat vähäisiä. Sama pätee seerumiseulotastrategioide ja iskaturvotusmittauksee perustuva seuloa välisessä kustaus-vaikuttavuustarkastelussa. Niskaturvotukse mittaamise ja esimmäise kolmaekse seerumiseuloa yhdistelmä ( kaksoistesti ) äyttää atava merkittävästi paremma tulokse kui paras toisella kolmaeksella tehtävä seulota (elitesti), ku mittaria käytetää havaittuje poikkeavuuksie ja keskemeoje suhdetta. Parempaa suhdelukuu päästää vai itegroidulla testillä (esimmäisellä kolmaeksella tehty seulotatesti toistetaa toisella kolmaeksella), mutta seuloa kustaukset yhtä havaittua Dowi sydroomaa kohti ovat korkeammat. Rutiiiomaise kaikututkimukse hyödyistä vaihtelevia käsityksiä Raskaude aikaa tehtävissä kaikututkimuksissa o erotettava raskaude hoido optimoitii tähtäävät tutkimukset ja epämuodostumie seulota. Alkuraskaudessa tehtävällä kaikututkimuksella määritetää raskaude kesto ja tuistetaa moiraskaudet. Epämuodostumie seuloa optimaalie ajakohta o raskausviikolla. Tieteellie äyttö tukee kaikututkimukse käyttöä vai hermostoputkivaurioide seulotaa. Rutiiiomaise raskaudeaikaise kaikututkimukse ei ole vakuuttavasti osoitettu paratava raskaude hoido kliiisiä tuloksia, mutta tutkimustieto tällä alueella o vielä puutteellista. O mahdollista, että tietyissä tilateissa rutiiikaikututkimus voi parataa raskaude eustetta. Naiste osallistumishalukkuus raskaudeaikaisee kaikututkimuksee o joka tapauksessa suuri. Vaik-

9 kei rutiiiomaie kaikututkimus virallisesti kuulu raskaude hoitoo Alakomaissa, käytäössä 90 %:lle aisista tehdää raskaude aikaa vähitää yksi kaikututkimus. Edellyttäe, ettei mitää poikkeavaa tule esille, tutkimus vähetää ahdistusta ja vahvistaa myöteistä raskaude kokemista. O iukasti tutkimustietoa siitä, mite odottavaa äitii vaikuttaa poikkeava kaikututkimustulos, joka kliiie merkitys o epäselvä tai epävarma. Äitie aseteet ja päätökseteko Suuri osa raskaaa olevista aisista suhtautuu työryhmä mukaa myöteisesti sikiöpoikkeavuuksie seulotaa. Seulotaa toivotaa mahdollisimma varhaisessa raskaude vaiheessa ja mieluummi kajoamattomi meetelmi. Esisijaie tavoite o vahvistaa mielerauhaa. Seuloasta kieltäytyvie perusteluja päätöksellee ei ole juurikaa tutkittu. Toisella raskauskolmaeksella tehdyssä riskiarvioitiseuloassa ilmeeide poikkeavie löydöste ei ole työryhmä mukaa osoitettu aiheuttava ii vakavaa psykologista haittaa, että seuloasta pitäisi tällä perusteella luopua. Väärie egatiiviste testituloste vaikutuksista tarvitaa lisää tutkimustietoa. Vaikka riskiarvioitii ja valitapäätöksii liittyvä tiedokäsittelyprosessi o moimutkaie, se ei ole todettu estävä harkittua päätöksetekoa. Edellytykseä luoollisesti o, että tarjottu iformaatio ja euvota o kattavaa ja korkeatasoista. Etiikka korostaa valiavapautta Työryhmä toteaa, että raskaudeaikaie seulota o eettisesti oikeutettua, jos se tarjoaa raskaaa olevalle aiselle ja häe parterillee mahdollisuude joko keskeyttää raskaus tai valmistautua vaikeastiki vammaise lapse sytymää, mikäli seulotatulos o poikkeava. Vaikka kolmoistesti perustuu epämuodostumie riski arvioitii, se o selkeästi parempi vaihtoehto kui ikää perustuva seulota, koska siihe sisältyy merkittävästi vähemmä kajoavia toimepiteitä. Seerumiseulotaa voidaa tarjota käytäössä kaikille raskaaa oleville. Toisaalta o esitetty vakavaa huolta siitä, että tällaie kattava riskiarvioitiseulota etisestää huootaa yhteiskuallista ilmapiiriä suhteessa vammaisuude hyväksymisee. Seulotaa tarjottaessa o kyettävä vakuuttavasti viestittämää, että seulotaa osallistumie ja poikkeavuuksie ilmetessä mahdollie raskaude keskeytys ovat aidosti vapaaehtoisee valitaa perustuvia päätöksiä. Muussa tapauksessa saatetaa epäsuorasti viestittää, että jokaie aie, joka päättää hyväksyä riski syyttää sairas tai vammaie lapsi, toimii arvostelukyvyttömästi ja tuottaa tarpeetota lisärasitusta yhteiskualle. Sikiöseulotoje oikeudellie tarkastelu poikkeaa muista terveydehuollossa käytettävistä seulooista, joilta yleesä edellytetää, että seulottavaa sairautee o olemassa tehokas hoito. Kirjaimellisesti tulkite Alakomaide väestöseulotalaki kieltää esim. Dowi sydrooma tai hermostoputkivaurio kaltaiste tiloje seuloa, koska raskaude keskeytystä ei voida tässä yhteydessä pitää ealtaehkäisevää tai hoitavaa terveydehuollo toimepiteeä. Käytäössä lai hege o kuiteki tulkittu atava oikeutukse tällaisee seulotaa. Seuloa toteuttamie edellyttää kuiteki erityistä viraomaislupaa ja seulotaa osallistujilta o aia saatava tietoo perustuva suostumus. Kolmoisseula käyttöö Alakomaissaki Dowi sydrooma riski arvioitii perustuva seulota o työryhmä mielestä ylivoimaisesti parempi vaihtoehto kui ykyie ikäperusteie seulota, eikä se käyttööottoa pitäisi eää viivyttää. Myös hermostoputkivaurio seulota tulisi ottaa käyttöö. Meetelmällisesti koetellui ja järjestelmä kaalta opeimmi käyttööotettava meetelmä molempii tarkoituksii o kolmoisseula. Kustaus-vaikuttavuudeltaa paras strategia olisi rajoittaa riskiarvioitiseulota ikäryhmää, jolle jo yt o tarjolla Dowi sydrooma seulota, mutta tällaista rajoitusta ei pidetä hyväksyttävää. Valtaosa Dowi sydrooma omaavista lapsista sytyy kuiteki uoremmille äideille, joilla pitää myös olla mahdollisuus saada arvio yksilöllisestä sikiövaurio riskistä. Yli 35-vuotiaille tulisi siirtymäaikaa edellee tarjota oikeus halutessaa osallistua lapsivesi- tai istukkaäyteseulotaa ilma edeltävää riskimääritysseulotaa. Lähde: Martti Teikari Preatale screeig: Dowsydroom, euralebuisdefecte, routie-echoscopie (Preatal Screeig: Dow s sydrome, eural tube defects, routie-ultrasoography). The Hague: Health Coucil of the Netherlads, 2001; publicatio o. 2001/11. Iteret: Reports/frameset.htm 9

10 10 Sikiöseulotakäytäöt vaihtelevat maittai Hollatilaistyöryhmä (ks. edellä) tekemä kasalliste käytätöje vertailu osoitti, että kolmoistesti ja muide sikiöseulotameetelmie tarjota vaihtelee laajasti maittai. Kattavaa tuoretta julkaisua asiasta ei ole, vaa tiedot perustuvat tutkijoide tekemii tiedusteluihi. Kolmoistesti o tarjolla valtaosassa läsimaita, mutta tarjoa järjestämistapa vaihtelee. Esim. Belgiassa ja Saksassa päätökset seulooista tehdää aia paikallisella tasolla, ilma koordioitua kasallista tai alueellista ohjelmaa. Saksassa ei ole perusterveydehuollo äitiyshuoltojärjestelmää, jote sikiöseuloat ovat yksittäiste gyekologie päätettävissä. Esitys kasallisesta kolmoistestii perustuvasta ohjelmasta ei ole johtaut toimepiteisii. Myös sellaisissa maissa, joissa seulotaohjelmat ovat alueellisia, kute Suomessa, Isossa-Britaiassa tai Italiassa, paikalliset käytäöt ovat kirjavia ja seuloa tarjota vaihtelee paikkakuittai. Samoi esim. Espajassa käytäöt vaihtelevat alueittai: Kataloiassa kaikille alle 38-vuotiaille tarjotaa kolmoistestiä, ja vuoa 1999 raskaaa olevista 93 % käytti tätä mahdollisuutta. Yleie koko maa kattava käytätö o, että toisella raskauskolmaeksella tarjotaa sikiö iskaturvotukse määritystä kaikututkimuksella ja AFP-seulotaa. Portugalissa raskaude keskeytys ei ole sallittua 16. viiko jälkee, mikä käytäössä rajoittaa toise kolmaekse seulotoje käyttöä. Raska kasallisessa seulotaohjelmassa seerumiseulaa tarjotaa kaikille raskaaa oleville. Palvelu järjestämie o lakisääteistä, ja vuoa 1999 arviolta. 80 % raskaaaolevista osallistui seulotaa. Taskassa kolmoistesti o systemaattisesti tarjolla vai Etelä-Jyllaissa, mutta koordioidusta kasallisesta ohjelmasta keskustellaa. Ruotsissa seerumiseulota otettii käyttöö 1970-luvu lopulla, mutta se lopetettii muutama vuode kuluttua rusaide väärie positiiviste tuloste vuoksi. Viimeksi vuoa 2001 kosesuskokous päätti, ettei kolmoistestii perustuvaa yleistä seulotaohjelmaa oteta käyttöö, vaa odotetaa lisää tutkimustuloksia esimmäise kolmaekse seuloasta, joho liittyy kaikututkimus. Norjassakaa ei ole seerumiseulotaohjelmaa, mutta yksittäiset gyekologit voivat tarjota tällaista tutkimusta, jolloi äytteet tutkitaa Kööpehamiassa. Itävallassa seerumiseuloa käyttööotosta ei edes keskustella. Myös rutiiiomaise kaikututkimukse käyttö o vaihtelevaa. Esim. Saksassa ja Italiassa kaikille aisille tehdää raskaude aikaa kolme kaikututkimusta. Se sijaa esim. Taskassa ja Alakomaissa ei rutiiikaikututkimusta tarjota virallisesti raskaude aikaa laikaa; käytäössä kummassaki maassa suurimmalle osalle raskaaa olevista tehdää vähitää yksi kaikututkimukse. Etä Suomessa? Martti Teikari Suomessa sikiöseulotameetelmie tarjoasta päättävät kutie terveyslautakuat, jote tilae o kirjava. 93 % kuista tarjosi keskiraskaude kaikukuvausseulotaa vuoa 1993, ja kahdessa kolmasosassa kutia oli tarjolla Dowi oireyhtymä seerumiseulota vuoa luvu lopulla jotkut kuat alkoivat seuloa Dowi oireyhtymää mittaamalla sikiö iskaturvotusta kaikututkimuksella. Stakesi perhesuuittelu ja äitiyshuollo asiatutijatyöryhmä ei suosittaut vai yhtä seulotatapaa vuoa 1999, vaa esitti Dowi sikiöseulotakäytäöksi joko seerumiseulotaa tai varhaista (iskaturvotus)kaikukuvausta. Asiatutijatyöryhmä esitti, että alle 35-vuotiaille äideille sikiö kromosomitutkimuksia ei tulisi tehdä ilma aikaisempaa seerumiseulotaa tai varhaista kaikukuvausta, ku taas yli 39-vuotiaille voidaa tarjota kromosomitutkimuksia jo varhaisraskaudessa, ja että vuotiaide seulota voidaa järjestää jommallakummalla tavalla. Valtakuallisia suosituksia ei ole uudistettu vuode 1999 jälkee. Kirsi Viisaie LT, erikoistutkija, Stakes MARTTI TEIKARI

11 COCHRANE-KATSAUKSIA toimittaut Iris Pasterack FiOHTA / Pohjoismaise Cochrae-keskukse Suome osasto 11 Atikoliergiset lääkeaieet yliaktiivise rako hoidossa Eurooppalaise kyselytutkimukse mukaa oi 16 % aikuisista kärsii yliaktiivise rako oireista, eli pakoomaisesta ja tihetyeestä virtsaamise tarpeesta. Hoitokeioia o käytetty fysioterapeuttisia meetelmiä, kute rako kouluttamista ja sähköärsytystä, sekä lääkehoitoja. Yliaktiivise rako hoitoo tarkoitetut s. atikoliergiset lääkkeet estävät asetyylikoliii-imise välittäjäaiee vaikutukse parasympaattisissa hermoissa, jotka säätelevät virtsarako sulkijalihakse toimitaa. Parasympaattie hermosto o osa tahdosta riippumatota eli autoomista hermostoa. Samalaisia parasympaattisia hermopäätteitä o myös mm. suolistossa ja sylkirauhasissa. Se vuoksi erityisesti suu kuivumie ja ummetus ovat äide lääkkeide tyypillisiä sivuvaikutuksia. Erilaisia atikoliergisia lääkkeitä käytetää varsi yleisesti yliaktiivise rako hoidossa yksi tai yhdessä fysioterapeuttiste keioje kassa. Cochrae-kirjastossa 3/2002 o ilmestyyt systemaattie kirjallisuuskatsaus, jossa o mukaa 51 satuaistettua hoitotutkimusta, joissa yhteesä aikuista potilasta o satuaistettu saamaa joko jotaki atikoliergistä lääkettä tai lumelääkettä yliaktiivise rako hoitoo. Potilaide kokemuksia ja virtsaamispäiväkirja tietoja verrattii ryhmie keske. Kaikissa tutkimuksissa havaittii, että sekä aktiivihoito- että lumeryhmässä virtsaamiskerrat ja virtsakarkailuje määrä väheivät. Lumelääkettä saaeista 45 % ilmoitti hyötyeesä hoidosta ja atikoliergise lääkkee tuoma lisäteho lumeesee ähde oli oi 15 % (vastaa NNT-lukua 7*). Atikoliergistä lääkitystä saaeilla oli 48 tui aikaa yksi virtsaamiskerta ja yksi virtsakarkaamie vähemmä kui lumelääkettä saaeilla. Atikoliergiset lääkkeet tutuivat toimiva yhtä hyvi eri ikäisillä potilailla, sekä miehillä että aisilla. Haittavaikutuksea esiityi suu kuivumista atikoliergistä lääkettä saaeilla 2,5 3 kertaa useammi kui lumelääkettä saaeilla (30 60 %:lla lääkeryhmässä ja %:lla lumeryhmässä). Atikoliergie lääkehoito o tilastollisesti merkitsevästi parempi kui lumehoito yliaktiivise rako oireide hoidossa. Tosi oireide väheemise kliiie merkitsevyys saattaa jäädä kyseealaiseksi, eteki jos sattuu saamaa haittavaikutuksea suu kuivumista. Koska lumeryhmässäki tapahtui ii paljo paraemista, o ajateltu, että jo virtsaamispäiväkirja pitämie helpottaa potilaa oireita. Hay-Smith J, Herbiso P, Ellis G, Moore K. Aticholiergic drugs versus placebo for overactive bladder sydrome i adults (Cochrae Review). I: The Cochrae Library, Issue 3, Oxford: Update Software. * NNT = umber-eeded-to-treat = iide potilaide lukumäärä, jotka o hoidettava lääkkeellä, jotta todeäköisesti yksi heistä saisi siitä hyötyä Itsesytyise kasvohermohalvaukse lääkehoidoista Belli pareesi o tutemattomasta syystä johtuva kasvohermo äkillie, yleesä toispuolie halvaatumie. Paraemiseuste o hyvä, sillä hoitamattomaaki 85 %:lla sairastueista tilae o kolmessa viikossa selvästi parempi ja lopuilla 15 %:lla viimeistää puole vuode kuluttua. Tosi oi 30 %:lle jää jokilaisia pysyviä muutoksia kasvoje ilmeitä tahdoalaisesti säätelevii lihaksii, pakkoliikkeitä tai kyyelvuodo ehtymistä. Halvaukse syyksi o epäilty mm. autoimmuuiprosessia tai virusifektiota, lähiä Herpes simplex -virusta. Kortisoilääkitystä pidetää käypää hoitoa moi paikoi. Asiaa selvitelleet systemaattiset katsaukset viime vuosilta äyttävätki puoltava kortisoi käyttöä. Tosi äitä katsauksia o moitittu heikkolaatuiste tutkimuste mukaa ottami- sesta. Cochrae-kirjastossa o kaksi katsausta, joista toisessa haetaa äyttöä asikloviiri-viruslääkkee ja toisessa kortisoi teholle kasvohermohalvaukse hoitokeioia. Asikloviiri-katsauksee löytyi kaksi satuaistettua tutkimusta, joissa yhteesä 107 potilasta sai asikloviiriä ( mg/pv), joko pelkästää tai kortisoilääkitykse ohella, 93 potilaa toimiessa kotrolleia. Mahdollie kortisoilääkitys oli molemmissa ryhmissä samalaie (vähitää 40 mg predisoia vähitää kahde viiko aja). Paraemise arvioiissa käytettii eri tutkimuksissa osittai erilaisia meetelmiä, mutta ämä saatii muutotauluko avulla vertailukelpoisiksi. Toisessa tutkimuksessa asikloviiri-ryhmä ryhmä potilaat

12 12 paraivat merkittävästi paremmi, ku taas toisessa tutkimuksessa kotrolliryhmä potilaat meestyivät pelkällä kortisoilääkityksellä paremmi. Seurata-aika tutkimuksissa oli 3 4 kuukautta. Katsaukse tekijät toivovat aiheesta lisää tutkimuksia, joissa seurata aika olisi vähitää vuode. Kortisoilääkekatsauksee kelpuutettii kolme alkuperäistutkimusta, joissa oli yhteesä 117 potilasta. Epätäydellisesti paratueita kasvohermohalvauspotilaita oli kortisoilääkeryhmässä hiema vähemmä tilastollisesti merkitsevää eroa ei ryhmie välillä kuitekaa ollut (riskisuhde 0,86; 95 % luottamusväli 0,47 1,59). Leveä luottamusväli tosi ataa sijaa sekä lääkkee mahdolliselle hyödylle että haitalle. Niipä katsauksessa päädytää toteamaa, että ykyie tutkimustieto ei aa riittävää äyttöä kortisoilääkitykse hyödyistä tai haitoista. Sipe J, Du L. Aciclovir for Bell s palsy (idiopathic facial paralysis) (Cochrae Review). I: The Cochrae Library, Issue 1, Oxford: Update Software. Salias RA, Alvarez G, Alvarez MI, Ferreira J. Corticosteroids for Bell s palsy (idiopathic facial paralysis) (Cochrae Review). I: The Cochrae Library, Issue 1, Oxford: Update Software. Nilka akuuttie veähdysvammoje hoidot Tyypillisessä ilka veähdysvammassa jalkaterä kiertyy sisääpäi, jolloi se ulkosivu ivelsiteet veyttyvät tai repeilevät. Nivelsidevammat jaetaa kolmee luokkaa: veymie, repeämie ja täydellie katkeamie. Vamma luokka ei kuitekaa juuri vaikuta hoitoo eikä eusteesee. Cochrae-kirjastossa 3/2002 o kolme uutta katsausta ilka akuuttie veähdysvammoje hoidoista. Nilka kipsausta tai lastoittamista verrattii toimiallisii hoitoihi 21 satuaistetussa tutkimuksessa. Toimiallisella hoidolla tarkoitetaa jala käyttöä mahdollisimma pikaisesti ilkka tuettua joustavalla sidoksella tai ortoosilla l. jalkaa tukevalla apuvälieellä. Toimialliset hoidot äyttivät oleva parempia: urheilu parii ja töihi palattii todeäköisemmi ja opeammi, pitkäkestoista turvotusta esiityi vähemmä, perääatavuutta todettii rasituskuvissa harvemmi ja potilaat olivat tyytyväisempiä hoitoosa. Kivu tai pettämise tutemuksissa ja ilka veähdykse uusiutumisessa ei ollut eroja ryhmie välillä. Kaikkei laadukkaimpie tutkimuste erillistarkastelussa kuiteki todettii, että aioastaa työhö paluu oli opeampaa toimiallista hoitoa saaeilla, muutoi hoitovasteet ja kokemukset olivat samaveroisia kipsatuilla ja toimiallisesti hoidetuilla. Erilaisia toimiallisia meetelmiä vertaileva katsaus pohjautuu yhdeksä satuaistetu hoitokokee tuloksii oi 900 ilkkapotilaalla. Toimialliset ilkkatuet o jaoteltu eljää tyyppii jäykkyyde mukaa: elastie sidos tai sukka o pehmei, erilaiset teippaukset ovat jo jäykempiä, yöritettävät kovikekakaiset ilkkatuet tulevat seuraavaksi ja kaikkei jäyki tuki saadaa s. puolijäykällä ilkkatuella, joka o tehty lämpömuovautuvasta muovista ja tuettu ilka sivulla tai takaa sijaitsevalla sivukiskolla. Nyöritettävä ilkkatuki vähesi selvästi pitkittyvä turvotukse esiitymistä verrattua muovisee ilkkatukee, elastisee sidoksee tai ilka teippauksee. Muovise ilkkatue käyttäjät palasivat oi eljä päivää opeammi töihi kui elastisella sidoksella hoidetut. Yhdessä tutkimuksessa liikutaharrastuksii palaamie oli opeampaa ja toisessa tutkimuksessa potilaat kokivat ilka tukevammaksi muovise ilkkatue kui elastise sidokse jälkee. Teippauksesta aiheutui merkittävästi eemmä haittoja, lähiä iho ärsytystä, kui elastisella sidoksella. Muita merkitseviä eroja ryhmie välillä ei tutkimuksissa löytyyt. Kolmaessa katsauksessa o 17 alkuperäistutkimusta, joissa oli yhteesä akuuttia ilkkavammapotilasta, eimmäksee uoria, liikuallisesti aktiiveja miehiä, satuaistettu joko leikkauksee tai johoki koservatiivisee hoitoo. Leikkauksella hoidetut palasivat merkitsevästi useammi etisii urheiluharrastuksiisa ja kärsivät vähemmä kipua ja ilka väljyyde tai pettämise tuetta kui koservatiivisesti hoidetut. Kuiteki, ku tarkastelusta jätettii pois tutkimukset, joide satuaistamie oli kaikkei puutteellisita, eroa ryhmie välillä ei eää ollut. Nilkkavamma uusiutumisessa ei ollut eroja ryhmie välillä. Se sijaa lääkäri toteama ilka väljyys oli merkitsevästi yleisempää koservatiivisesti hoidetuilla. Tällaise todetu istabiliteeti merkitys potilaalle o kuiteki kyseealaie. Katsaukse tekijöide mukaa äyttö ilkkavammoje leikkaushoido puolesta tai sitä vastaa o selvästi riittämätö. Kerkhoffs GMMJ, Rowe BH, Assedelft WJJ, Kelly K, Struijs PAA, va Dijk CN. Immobilisatio ad fuctioal treatmet for acute lateral akle ligamet ijuries i adults (Cochrae Review). I: The Cochrae Library, Issue 3, Oxford: Update Software. Kerkhoffs GMMJ, Struijs PAA, Marti RK, Assedelft WJJ, Blakevoort L, Dijk va CN. Differet fuctioal treatmet strategies for acute lateral akle ligamet ijuries i adults (Cochrae Review). I: The Cochrae Library, Issue 3, Oxford: Update Software. Kerkhoffs GMMJ, Hadoll HHG, de Bie R, et al. Rowe BH, Struijs PAA. Surgical versus coservative treatmet for acute ijuries of the lateral ligamet complex of the akle i adults (Cochrae Review). I: The Cochrae Library, Issue 3, Oxford: Update Software.

13 JOHTAMINEN Lääkärijohtajilla äytö paikka 13 Terveydehuollo johtamie o herättäyt rusaasti julkista keskustelua ja asaittuaki kritiikkiä, mutta mielipiteitä pidemmälle meeviä kotitai ulkomaisia tutkimuksia terveydehuollo johtamisesta löytyy yllättävä vähä. Tämä kirjoitus perustuu helmikuussa 2002 Tamperee yliopisto terveystietee laitoksella julkaistuu väitöskirjatutkimuksee siitä, kuika lääkärijohtajat kokevat erikoissairaahoido johtamistyö ja siiä tapahtueet muutokset. Sairaala johtamie: vastemielistä puuhaa? Sairaalaliitto julkaisi jo ja 1970-lukuje taitteessa hallitotieteilijä Sokii tekemä tutkimukse Johtamie sairaala ajakohtaie ogelma. Isossa yli suomalaise sairaalatyötekijöide aieistossa osastohoitajista yli puolet ja lääkäreistä yli 80 % ilmoitti kokevasa johtotehtävät vastemielisiä; auttamistyö oli johtamista ja terveydehuollo suuittelua tärkeämpää. Soki ihmetteli itse ilmiötä, mutta erityisesti sitä, että sairaaloide johtamisogelmasta kirjoitetaa paljo, mutta kokreettista muutosta ei saada aikaa luvu jälkee terveydehuollossa o tapahtuut moia kokreettisia muutoksia; lääketieteellie tekologia, palveluraketee muutos, väestö vaheemie, kasaivälistymie ja medikalisaatio ovat kasvattaeet terveydehuollo orgaisaatiota ja rahoitusta. Erityisesti valtioosuusuudistus ja kutie vaikutusvalla kasvu muuttivat terveydehuollo ohjausjärjestelmiä 1990-luvu alussa. Taloudellise lama jälkeiste rahoitusvaikeuksie myötä terveydehuollo tuottavuutee ja vaikuttavuutee kiiitetää yhä eemmä huomiota. Myös työmäärä, kiire ja työuupumus ovat merkittävästi lisäätyeet terveydehuollossa. Kaikki ämä muutokset ovat asettaeet lisähaasteita terveydehuollo johtamiselle. Lääkäri roolista johtaja roolii Kuika ykyiset lääkärijohtajat ovat ottaeet johtamishaastee vastaa? Tämä kirjoitukse perustaa oleva tutkimukse tavoitteea oli selvittää, kuika suomalaiset johtamistyötä tekevät lääkärit ovat kokeeet johtamistyö, siiä tapahtueet muutokset ja uude roolisa erikoissairaahoido johtajia. Edellee selvitettii, ilmeeekö lääkärijohtajilla työssää roolijäitteitä periteisessä lääkäri roolissa ja uudessa johtaja roolissa sekä sitä, mitkä tekijät lääkärijohtajie työ- ja toimitaympäristössä lisäävät tai vähetävät roolijäitteitä, johtamismotivaatiota ja johtamisrooli omaksumista. Tutkimuksessa hyödyettii kasaivälisiä johtamistyöhö kehitettyjä rooliristiriita- ja rooliepäselvyysmittaria, persooallista tyyliä määrittelevää mittaria ja roolimotivaatiomalleja ja kehitettii lääkärijohtaja työtä kuvaavat roolijäite- ja rooli omaksumismallit. Tapaustutkimukse kohderyhmää oli 69 Etelä-Pohjamaa sairaahoitopiiri lääkärijohtajaa, joille lähetettii postikysely. Kyselylomakkeessa oli sekä strukturoituja että rooliepäselvyyttä ja rooliristiriitoja tarketavia avoimia kysymyksiä. Vastausprosetti oli 74. Jäitteitä johtamisrooli omaksumisessa Lääkärijohtajie johtamistyö eroteltii asia- ja hekilöstöjohtamistyöhö. Sekä asia- että hekilöstöjohtamistyössä lääkärijohtaja työhö liittyvät roolijäitteet jakautuivat eljää ulottuvuutee (kuvio 1). Kuvio 1. Lääkärijohtajie työ roolijäiteulottuvuudet epäselvä työkuva ja tavoitteet puutteelliset työjärjestelyt ja aikapaie epäoikeudemukaie kohtelu ristiriitaie toimitaympäristö

14 14 Roolijäitteide kokemista eustivat erikoissairaahoidossa tapahtueet muutokset, piei tulosyksikö koko, aissukupuoli, yli 48 vuode ikä, joustava persooallie tyyli, hyvä johtamis- ja oppimismotivaatio sekä johtamiskoulutus. Käytäö esimerkeissä rooliristiriidoista tulivat esii mm. virkamiesjohdo ja poliittise johdo väliset erimielisyydet, eri ammattiryhmie väliset äkemyserot sekä kiiree aiheuttamat valiat. Johtamisrooli omaksumista aalysoitii mm. johtamismotivaatio sekä johtamistyöhö käytety aja perusteella. Johtamisrooli omaksumista eustivat oikeudemukaie kohtelu, hyvä johtamismotivaatio, suuri tulosyksikö koko sekä joustava persooallie tyyli. Selkeä kliiise työ toimitaympäristö eusti kliiiko rooli omaksumista. Tutkimustuloste mukaa epäselvä, kiireie, epäoikeudemukaie ja ristiriitaie johtamistyö toimitaympäristö ei houkuttele lääkäreitä johtamistyöhö. Erityisesti poliitikkoje läsäolo sairaahoitopiirie hallituksissa o tuout demokraattise, mutta samalla ristiriitaise lisä terveydehuollo toimitaympäristöö. Tehokkaasee johtamisee tarvitaa lisäksi selkeät tavoitteet ja selkeä ohjeistus, työkuva ja vastuut. Näissäki koettii terveydehuollo johtamistyössä selvästi puutteita. Kute muillaki terveydehuollo työtekijöillä, jatkuva kiire o johtaut kliiise työ priorisoitii johtamistyö kustauksella. Terveydehuollo työympäristöje epäoikeudemukaisuutta o tutkittu rusaasti viimeiste vuosie aikaa ja todettu se lisäävä jopa sairauslomia. Tässä tutkimuksessa oikeudemukaie kohtelu eusti johtamisrooli omaksumista. Johtamiskoulutuksee paostamie kaattaa Ristiriitaise ja epäselvä toimitaympäristö karsimise lisäksi lääkäreide johtamiskoulutuksee tulisi jatkossa kiiittää eemmä huomiota. Nykyie hallio ja johtamise koulutus o ollut kapea-alaista ja hajaaista; hekilöstöjohtamisee ei ole paostettu laikaa. Hyvi suuiteltu ja toteutettu johtamiskoulutus voisi auttaa lääkäreitä riisumaa johtamiselta siihe liitety epämääräise puuhastelu leima. Jäitteistä huolimatta lääkärijohtajie olisi löydettävä ja hyväksyttävä uusi roolisa terveydehuollo toimia johtajia eikä vai oma erikoisalasa huippuosaajia. lääkärijohtajilla o sairaaloide tuottavuudessa? Tutkimustietoa terveydehuollo johtamisesta, johtamisjärjestelmistä ja johtamise vaikuttavuudesta tarvitaa lisää. Lääkäreillä o äytö paikka johtamisessaki. Mirja Tuomirata LT, tulosyksikköjohtaja Seiäjoe keskussairaala mirja.tuomirata@epshp.fi Pekka Laippala professori Tamperee yliopisto/ Terveystietee laitos Tutkimusyksikkö, TaYS MARTTI TEIKARI Terveydehuollo rahoitukse tarve lisäätyy vuosittai. Tulevaisuudessa resurssie käyttöä ohjaavii johtamismeetelmii tulee kiiittää eemmä huomiota. Tutkimuste mukaa lääkäreide suuri osuus sairaaloide hekilöstömäärästä eustaa parempaa sairaaloide tuottavuutta. Mikä merkitys

15 Syöpälääkitys kotoa edullisempaa kui sairaalassa tai sitte ei Remoay R, Devaux Y, Chauvi F, Dubost E, Carrère MO. Ecoomic evaluatio of atieoplastic chemotherapy admiistered at home or i hospitals. Iteratioal Joural of Techology Assessmet i Health Care 2002; 18 (3): Yleisesti oletetaa, että potilaa kotii siirretty sairaalahoito parataa elämälaatua ja aletaa kustauksia. Raskalaistutkijat saivat kuiteki todeta, että kustauste vertailu o hyvi moimutkaista, eikä varmaa vastausta kustaushyödystä suutaa tai toisee voida ataa. Raskassa, jota raskalaiset itse pitävät koko kotisairaala-ajatukse sytysijaa, suuri yksittäie lyhytaikaise kotisairaalahoido käyttöalue o syöpäpotilaide lääkitys. Tutkimuksessa 42 syöpäpotilasta, pääasiassa ritasyöpää sairastavia, satuaistettii saamaa eljästä solusalpaajahoido aostelukerrasta esi kaksi kotoa ja kaksi sairaala päiväosastolla tai päivastoi. Kaikki kustaukset yhtä lääkkeeatokertaa kohti laskettii mahdollisimma yksityiskohtaisesti. Ku tarkasteltii pelkästää toimiasta aiheutuvia muuttuvia kustauksia, kute hekilöstö-, lääke- ja matkakustauksia sekä kotihoidosta potilaalle aiheutuvia lisäkustauksia, kotihoito oli yhtä lääkkeeatokertaa kohti merkittävästi sairaalahoitoa kalliimpaa (US$ 232,5 vs. 157 yhtä lääkkeeatokertaa kohti; p<0,0001; 1998 hitataso). Ku mukaa otettii myös kiiteät kustaukset, kute tila- ja laiteivestoieista aiheutuvat, oli kotisairaalahoito vuorostaa merkittävästi edullisempaa (US$ 252,6 vs. 277,3; p<0,0002). Kotihoido muuttuvat kustaukset olivat korkeammat erityisesti lääke- ja hekilöstökustauste takia. Sairaalassa lääkkeet hakitaa tukkuhioilla, ja hukka o sairaala-apteeki suurista valmistuseristä johtue vähäistä. Kotisairaalahoitoo taas lääkkeet hakitaa apteeki vähittäismyytihioi, ja kustaus o sama riippumatta siitä, käytetääkö koko hakittu lääkemäärä. Määräykset edellyttävät omalääkäri kotikäytiä ee jokaista lääkkeeatokertaa, ja sairaahoitaja o pysyttävä potilaa luoa koko ifuusio aja. Kotisairaalatoimia koordioiti, joka tässä tapauksessa hoiti paikallie yhdistys, muodosti hekilöstökustauksista viideekse. Kiiteissä kustauksissa ero kotihoido hyväksi oli puolestaa merkittävä, sillä syöpälääkitys ei vaadi kotii erityisiä ivestoiteja, kute sairaalasäkyjä, hegityslaitteita tms. Potilaalle ja perheelle aiheutueet kustaukset ja muut rasitteet olivat molemmissa hoitomuodoissa samaa suuruusluokkaa. Tässä tutkimuksessa potilaide kodit sijaitsivat sairaala lähellä, jote kuljetuskustaukset jäivät pieiksi. Maaseudulla tilae ja se mukaa kustaustarkastelu olisi ollut jo toie. Koska kustausero ei ollut yksiselitteie eikä kliiisissä hoitotuloksissa voitu osoittaa eroa, todettii esisijaiseksi hoitomuodo valitaperusteeksi potilastyytyväisyys. Useimmat potilaat valitsivat mieluummi kotihoido, mutta sairaalassa toteutettuu hoitooki oltii kyllä aiva tyytyväisiä. Martti Teikari 15 BIOINFOMED tiivistää iformaatiotieteide yhteistyötä Aja myötä biologia ja lääketiede ovat ajautueet osi hyviki kauas toisistaa, huolimatta iide yhteisestä luootieteellisestä taustasta. Tieteealoje eroja o korostaut iformaatiotekologia käyttööotto. Ku biologit alkoivat soveltaa tietojekäsittelyä perimää liittyvie ilmiöide tutkimisee, sytyi bioiformatiikka (bioiformatics). Lääketietee saralla puolestaa keksittii lääketietee iformatiikka (medical iformatics). Se imissä kehitellää esim. elektroisia potilaskertomuksia sekä kuvatamise ja sigaalikäsittely sovelluksia. Ku luootieteellie asiayhteys o äiki selvä äide kummaki uude tieteeala kohdalla, voisi kuvitella, että yhteistyö bioiformatiika ja se lääketieteellise sisare välillä o tiivistä ja saumatota. Toisi kuiteki o. Tieteealat ovat varsi eriytyeet ja iide välie yhteistyö puutteellista tai lähes olematota. Silti juuri äide tieteealoje risteyskohdassa muhii ehkä yksi merkittävimmistä kasalaiste terveytee vaikuttavista tekologisista uudistuksista. Toistaiseksi ymmärrämme varsi vähä perimä vaikutuksista yksilö tai populaatioide terveytee. Uudet suurii tietokatoihi ja supertehokkaisii tietokoeisii perustuvat sovellukset mahdollistavat kuiteki tämä tietämykse raju kasvu jo lähitulevaisuudessa. Käytäössä uusi tietämys johtaee moie uudelaiste terveydehuollo meetelmie kehittymisee. Ne saattavat mullistaa sekä diagostiikkaa että sairauksie ehkäisyä ja hoitoa. Myöteiste vaikutuste lisäksi luvassa o kuiteki moia käytäöllisiä ja eettisiä ogelmia. Eivätkä uudet meetelmät halpojakaa ole. Ratioaalise ja tehokkaa kehitykse edellytykseä o, että ykyisellää erilliset tieteealat saadaa toimimaa paremmi yhdessä. Tällaista yhteistyötä Euroopa Uioi pyrkii edistämää s. BIOINFOMED-hakkee avulla. Myös FiOHTA o osallistuut tähä hakkeesee, joka tuloksea sytyvä s. valkoie kirja (White Paper) julkaistaa tammikuussa 2003 HealthGrid-koferessi yhteydessä. Kirjassa o asiatutijaryhmä katsaus lähitulevaisuude tekologisee kehityksee ja se vaikutuksii. Selvää o, että uusi tekologia syyttää myös uusia arvioititarpeita. Lisätietoja: Kristia Lampe

16 KEKON KULMA 16 Hoitoo liittyvä kuolleisuude mittarit Primum o ocere tärkeitä o, ettet tee vahikoa o yksi lääketietee keskeisiä eettisiä ohjeita. Hoitomeetelmie mutkistuessa tätä säätöä o jouduttu pakostaki rikkomaa. Ellei järjestelmä sallisi koskaa tappioita, joutuisimme luopumaa moista hoitomeetelmistä, itse asiassa suurimmasta osasta soveltamaamme hoitotekologiaa. Laatu o paljo muu ohella myös sellaista toimitaa, jossa kaikki hoido tuottamat edut pyritää kotiuttamaa samalla ku se haitat yritetää miimoida paremmi osaamalla. Tämä yritykse tuloksellisuus arvioidaa tilastosuureide avulla. Potilaa meehtymie o varsiki elektiivisee hoitoo liittyvistä haitoista dramaattisi. Hoitoo liittyvää kuolleisuutta o totuttu meilläki mittaamaa sairaalakuolemia, ts. se sairaalahoitojakso aikaisea kuolleisuutea, joa kuki hoito o toteutettu. Vaihtoehtoie hoitokuolleisuude mittari o 30 vuorokaude kuolleisuus, jota o sovellettu käyttöö varsiki kirurgiassa. Se mittausogelma o heti äkyvissä: luotettavie lukuje keräämie edellyttää järjestelmällistä tiedokeruuta. Yksikertaisimmi tämä o puolestaa ratkaistavissa kytkemällä sairaala ja väestörekisteri tietojärjestelmät toisiisa. Tää tietosuoja korostamise aikaa kuvatut ratkaisut eivät ole välttämättä kovi helposti toteutettavissa. Sairaalajaksoje lyhetymise voisi jo ituitio pohjalta uskoa pieetävä sairaalakuolemie ja 30 vuorokaude aikaa tapahtuvie kuolemie suhdetta. Eglatilaie matemaatikkoryhmä paeutui suhtee selvittelyy 1 ja osoitti kaavailut oikeiksi: ku vuosia sairaalakuolemat kattoivat lähes eljä viidesosaa (79,3 %) 30 vuorokaude kuolleisuudesta, osuus oli vai 61,2 %. 30 vuorokaude kuolleisuus o tieteki stabiilimpi ja siksi myös luotettavampi mittari. Voidaa vai toivoa, että myös suomalaie tietojärjestelmäitegraatio eteee opeasti sellaisee vaiheesee, jossa tämä mittari atama tieto o saatavissa ajatasaisee käyttöö. Martti Kekomäki 1 Goldacre MJ, Griffith M, Gill L, Mackitosh A. I-hospital deaths as fractio of all deaths withi 30 days of hospital admissio for surgery: aalysis of routie statistics. BMJ 2002;324: MARTTI TEIKARI

17 SAIRAALATEKNIIKKA Leikkaussali ilmavaihtojärjestelmä vaikutus leikkauksejälkeisii ifektioihi osoittamatta 17 Leikkaussali ilmastoii esisijaie tavoite o varmistaa sali turvallie ja vakaa sisäilmasto. Tähä kuuluu myös sali-ilma mikrobipitoisuude hallita. Isiöörit ovatki poistelleet tosissaa kehittäessää ilmastoitijärjestelmiä, joilla väheetää mikrobie määrää leikkausaluee ilmassa. Tällä o ajateltu oleva suora ealtaehkäisevä vaikutus leikkauksejälkeisii haavaifektioihi. Koska varsiki s. puhdastilajärjestelmie raketamisja ylläpitokustaukset ovat merkittävät, o tarpee tietää tällaiste järjestelmie todellie vaikuttavuus. Norjalaisessa systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa 1 todetaa, että moet ykyiset käsitykset ilmastoii merkityksestä haavaifektioide syyssä perustuvat eemmä teoreettisii pohditoihi kui pitävää tutkimusäyttöö. Näytö puute ei tutkijoide mukaa tarkoita, että ykyisiä suuittelu- ja toimitaperiaatteita pitäisi muuttaa. Mistä leikkauksejälkeiset haavaifektiot sytyvät? Mikrobie pääsy leikkaushaavaa o välttämätö muttei riittävä ehto leikkauksejälkeise haavaifektio syylle. Ns. likaisissa leikkauksissa haavaa pääsevät mikrobit ovat pääsäätöisesti peräisi potilaa omasta bakteerikasvustosta: joko haava-alue o jo valmiiksi ifektoituut tai leikkauksessa avataa bakteereja sisältäviä elimiä, esim. mahalaukku tai suoli. Tällöi o mahdotota arvioida, mikä o ulkopuolelta ilmateitse kulkeutuvie mikrobie ja site leikkaussali ilmavaihdo merkitys mahdollise ifektio syyssä. Ns. puhtaissa leikkauksissa leikkausalue o aiaki periaatteessa steriili, jolloi käytäössä kaikki haavaa leikkaukse aikaa kulkeutuvat mikrobit ovat peräisi leikkaussali ilmasta. Ilma mikrobipitoisuus vuorostaa o suhteessa leikkaussalissa oleskelevie hekilöide lukumäärää, kuki iholta ku hilseilee uskomato määrä hiukkasia, joilla stafylokokit iloisesti purjehtivat. Streptokokit vuorostaa leviävät hegitysteistä pisaroide välityksellä. 2 Mutta mikrobie läsäolo lisäksi tarvitaa joukko muita tekijöitä, jotta leikkaustoimepitee yhteydessä saadusta tartuasta sytyisi ifektio. Asiaa vaikuttavat ii mikrobie lukumäärä, taudiaiheuttamiskyky eli virulessi, elikelpoisuus ja kasvuolosuhteet kui myös potilaa vastustuskyky, toimepitee luoe ja moet muut usei kotrolloimattomat ihimilliset ja tekiset seikat. Tutkimusäyttö ei tue teorioita Kattavassa kirjallisuushaussa löytyi elise tuhatta aihetta käsittelevää artikkelia. Katsaukse sisääottokriteerit täyttäviä satuaistettuja ja kotrolloituja tutkimuksia tai ei-kokeellisia havaioivia tutkimuksia löytyi kaikkiaa 11. Tutkimuste laatu ei ollut kovi kehuttava, sillä tutkimusasetelma ja toteutukse heikkoudet olivat yleisiä. Suuri osa tutkimuksista liittyi ortopedisee kirurgiaa, erityisesti lokka- ja polviproteesileikkauksii, joissa ifektio seuraukset voivat olla erityise hakalat ja kalliit. Asetelmia oli pääsäätöisesti kaksi: tavaomaise ilmastoii vertailu tilateesee, jossa leikkaus- Kuva 1. Tavallisimmat leikkaussalie ilmajakotavat 4. Tavallie sekoittava kattopuhallus Sekoittava kulmapuhallus Virtauskettäkatto. Ilma puhalletaa leikkauspöydä yläpuolelta rei itety levy läpi lamiaarisesti, mutta pieemmällä opeudella,. 0,3 m/s, kui varsiaisessa lamiaarikatossa. Vaikutus o osittai sekoittava ja osittai syrjäyttävä. Lamiaarivirtauskatto. Voimakas yhdesuutaie ilmavirta puhalletaa. 0,5 m/s opeudella HEPA-tehosuodattimie kautta leikkauspöydä yläpuolelta tai sivulta reikälevy läpi. Osa ilmavirrasta kierrätetää uudellee suodattimie kautta. Ilmavirra suutausta tehostetaa reualevyillä tai sermeillä.

18 18 MARTTI TEIKARI salissa ei ole laikaa koeellista ilmastoitia, sekä puhdastilavaatimukset täyttävä ilmavaihtojärjestelmä vertailu tavaomaisee ilmastoitii. Edellistä koskevat tutkimukset olivat kolmisekymmetä vuotta vahoja eikä iide kysymykseasettelu ole eää ajakohtaie, jote e jätettii arvioii ulkopuolella. Puhdastilatekiika tuoma säästö ehkäistyje ifektioide muodossa arvioidaa parhaimmillaaki pieeksi. Taloudellisee kaattavuusarvioo sisältyy kuiteki moia epävarmuustekijöitä, jotka riippuvat ifektioriskii ja puhdastilatekiika todellisii ifektioita ehkäisevii vaikutuksii liittyvistä oletuksista. Katsaukse johtopäätökset osoittavat, ettei moille vakiitueille käsityksille itse asiassa löydy pitävää tieteellistä tutkimusäyttöä: Yhteyttä leikkaussali ilmassa olevie bakteereja katavie hiukkaste pitoisuude* ja leikkaukse jälkeiste haavaifektioide esiityvyyde välillä ei ole pitävästi osoitettu. Ei ole osoitettu, että leikkauksissa, jotka o tehty lamiaarisee ilmavirtauksee perustuvassa puhdastilassa, jossa hiukkaspitoisuus o alle 10 CFU/m 3, haavaifektio riski olisi johdomukaisesti pieempi kui periteistä ylipaieilmavaihtoa käytettäessä. Lamiaarivirtaus voi olla pysty- tai vaakasuutaie, ja vaikutusta voidaa tehostaa erityisillä kattokostruktioilla, poistoimulla varustetuilla avaruuspuvuilla yms. Ifektioide kaalta erityise herkässä kirurgiassa, kute implatti-, sydä- ja eurokirurgiassa, o se sijaa iukkaa äyttöä puhdastila ifektioita vähetävästä vaikutuksesta. Vaikka puhdastilatekiikalla ilma hiukkaspitoisuus o selkeästi alhaisempi kui periteisellä ilmavaihdolla, ilma suurempi virtausopeus voi aiheuttaa jopa eemmä bakteerikotamiaatiota leikkausalueella. * CFU/m 3. CFU = coloy formig uits, pesäkkeitä muodostavia yksiköitä Leikkaussali ilma vai yksi osatekijä ifektio syyssä Norjalaiskatsausta kommetoiva taskalaie sairaalahygieia asiatutija 2 ei ylläty tuloksesta: vaikka ilmavaihto vähetääki leikkaushaava saastumise riskiä, se ei vaikuta muihi oleaisii riskitekijöihi, kute mikrobie virulessii ja kasvuolosuhteisii tai potilaa vastustuskykyy. Johtopäätös, että lamiaarivirtauksee perustuva puhdastila lisäisi bakteerikotamiaatio riskiä, vaatii taskalaisasiatutija mukaa lisäkommeti. Riski riippuu oleaisesti siitä, käytetääkö lamiaarivirtausta oikei. Ilmavirtauksessa voi tapahtua häiriöitä, jos virtausaluetta ei ole rajattu sermeillä tai jos hekilökuta o pukeutuut vääri. Viimeksi maiitusta o julkaistu tuore ruotsalaistutkimus 3, jossa hekilökuta käytti vaakasuutaisessa lamiaarisessa virtausketässä suusuojukse lisäksi pää suojaa joko ei-steriiliä kertakäyttöistä huppua tai steriloitua poistoimulla varustettua kypärää. Puhdastilavaatimukset täyttyivät molemmilla suojaustavoilla, sillä leikkausaluee ilma hiukkaspitoisuudeksi mitattii 4-8 CFU/m 3. Kokoaa ilma pää- ja suusuojausta bakteereja katavie hiukkaste pitoisuus leikkausalueella oli keskimääri 22 CFU/m 3 eli 3-5 kertaie, mutta leikkausalueelle laskeutuvie bakteerie määrä kasvoi 60-kertaiseksi. Pölyhiukkaste pitoisuus ilmas-

19 sa oli samaa tasoa kaikissa koetilateissa. Ilmassa olevie tartutaa levittävie hiukkaste pitoisuus ei siis vaakasuutaisessa lamiaarivirtauksessa korreloi leikkausaluee pioille laskeutueide hiukkaste määrä kassa. Pää ja suu suojaus o tärkeää, jos pyritää puhdastilastadardii, sillä lamiaarivirtaus ei riitä poistamaa raskaimpia hiukkasia ja pisaroita, jotka sisältävät pääasiassa hegitysteistä peräisi olevia streptokokkeja. Tutkimus tehtii kuiteki lavastetussa tilateessa eli ilma todellisia potilaita, jote mahdollisesta yhteydestä haavaifektioide sytyy ei tässäkää tutkimuksessa voitu päätellä mitää. Nykyisillä leikkauksejälkeiste ifektioide esiitymistiheyksillä tulevat uudet täydetävät tutkimukset vaatimaa erittäi suuria potilasmääriä, jos halutaa saada varmoja ja merkitseviä tuloksia. Lähteet 1 Vetilasjo av operasjosstuer. Seter for medisisk metodevurderig (SMM). Rapport r. 5/2001. Iteret: < 2 Ole Bet Jepse (De Cetrale Afdelig for Sygehushygieje, States Serum Istitut): Vetilatio af operatiosstuer. MTV- Nyt 2002; 4 (1): Friberg B, Friberg S, Ostesso R, Burma LG. Surgical area cotamiatio comparable bacterial couts usig disposable head ad mask ad helmet aspirator system, but dramatic icrease upo omissio of head-gear: a experimetal study i horizotal lamiar air-flow. J Hosp Ifect 2001 Feb;47(2): Teikari, M. Sairaalahekilökua fyysise työympäristö laatu Leikkaus- ja aestesiaosastot. Tekillise korkeakoulu arkkitehtiosasto tutkimuksia 1993/1. 19 Nykyiset käytäöt pysyvät voimassa Raporti perusteella ei se paremmi Norjassa kui Taskassakaa aiota kumota olemassa olevia määräyksiä, suosituksia tai käytätöjä leikkaussalie ilmavaihtojärjestelmie suhtee. Myöskää Yhdysvalloissa tai Euroopa uioissa ei esiiy tämä suutaisia paieita. Toisaalta ei myöskää ole perusteita vaatia, että kaikkie rakeettavie leikkaussalie pitäisi täyttää tiukat puhdastilavaatimukset. Useimmat leikkaukset voidaa tehdä leikkaussaleissa, joissa o s. periteie ilmavaihto: puhdasta suodatettua ilmaa puhalletaa sisää ja se sekoittuu leikkaussalissa olevaa ilmaa, josta samalla tietty osuus imetää ulos (kuva 1). Näi päästää CFU/m 3 hiukkaspitoisuuksii, ku täysi ilma koeellista ilmavaihtoa olevissa saleissa hiukkaspitoisuudet ovat luokkaa CFU/ m 3. Ihmiste määrällä ja käyttäytymisellä leikkaussalissa o merkittävä vaikutus ilma hiukkaspitoisuutee. Implattie aseukset, kute lokka- ja polviproteesileikkaukset, o suositeltavaa tehdä puhdastilassa, jossa hiukkaspitoisuus o korkeitaa 10 CFU/m 3. Tähä päästää lamiaarivirtauksessa, jossa o riittävä tehokkaat puhaltimet ja ilma o suodatettu HEPA-suodattimilla (= High Efficiecy Particulate Air). Pyörteisyyttä ja sekoittumista väheetää ilmavirtausta ohjaavilla sermeillä. Tällaiset järjestelmät ovat kuiteki kalliita, ja ilmavaihtokoe, putkie veto ja suodattimet vievät tilaa. Kehitys ei kuitekaa ole pysähtyyt: markkioilla o pieiä liikuteltavia lamiaarivirtauslaitteita, jotka mm. Ruotsissa tehdyissä tutkimuksissa ovat osoittautueet kohtalaise tehokkaiksi kiiteisii ilmavaihtojärjestelmii verrattaessa. 2 Jim Uger/dist. by LaughigStock Licesig Ic. Herma is reprited with permissio by LaughigStock Licesig Ic., Ottawa, Caada. All rights reserved. "Pysykää rauhallisea... haki toise mielipitee verepaieestae." Martti Teikari

20 IMPAKTI l TIETOA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINNISTA l Terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö FiOHTA (Fiish Office for Health Care Techology Assessmet) tuottaa tietoa terveydehuollo päätökseteo tueksi. l FiOHTA toimii Stakesissa ja se o perustettu l l l l FiOHTA tavoitteea o edistää hyvie ja tieteellisee äyttöö perustuvie meetelmie käyttöä Suome terveydehuollossa ja site edistää terveydehuollo tehokkuutta ja vaikuttavuutta. FiOHTA edistää kotimaista arvioititutkimusta koordioimalla arvioitityötä, välittämällä tietoa ja tukemalla tutkimuksia taidollisesti ja taloudellisesti. Arvioitavia meetelmiä ovat kaikki terveydehuollo käytössä olevat lääkkeet, laitteet, toimepiteet ja halliolliset tukijärjestelmät. Arvioii tuottamasta tieteellisesti perustellusta tiedosta hyötyvät kaikki, ii terveydehuollo työtekijät, poliittiset päättäjät kui asiakkaatki. Halua / yhteisömme haluaa Impakti-lehde postituslistalle Hekilö imi Yhteisö Ammattiimike Jakeluosoite Rastita, oko kyseessä o työpaika osoite vai o kotiosoite Postiumero Puheli Sähköposti Lehti o maksuto. FiOHTA Terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö Fiish Office for Health Care Techology Assessmet STAKES / FiOHTA, PL 220, HELSINKI p. (09) , f. (09) , fiohta@stakes.fi Postitoimipaikka Telefax Muu viesti (esim. osoitteemuutos tai palautetta lehdestä) PALVELUKORTTI FAXAA TAI POSTITA KOKO SIVU 1/2003