IMPAKTI l TIETOA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINNISTA. impakti

Transkriptio

1 IMPAKTI l TIETOA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINNISTA impakti SISÄLTÖ l Puittu ja köykäiseksi havaittu?... 3 l Jospa kuiteki kuvattaisii... 5 l Voidaako arvioititutkimukse relevassia mitata?. 8 l Sähköhoido käyttöä rajoitetaa Eglaissa l Klamydiaseulota kotitestei estää lapsettomuutta l Tohtori, mite voi laihtua? l Akupuktio ei ole pelkkää lumetta l Keuhkolaajetuma kirurgie hoito l Kiiikkeide irrottelu tähystyksessä FiOHTA Terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö Fiish Office for Health Care Techology Assessmet

2 2 Tietoa terveydehuollo meetelmie arvioiista Julkaisija: FiOHTA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINTIYKSIKKÖ Fiish Office for Health Care Techology Assessmet STAKES/FiOHTA, PL 220, Helsiki (käyti: Litulahdekuja 4, Helsiki 53, 4. krs) Puheli: (09) (vaihde) Faksi: (09) Sähköposti: Hekilökohtaiset sähköpostiosoitteet: Iteret: lll Impakti toimitus: Martti Teikari, päätoimittaja Terhi Iloe, toimitukse sihteeri lll FiOHTA toimisto: Marjukka Mäkelä, yksikö päällikkö Atti Malmivaara, ylilääkäri Niia Kovae, kehittämispäällikkö (vv.) Sirkku Vuorma, vs. kehittämispäällikkö Kristia Lampe, viestitälääkäri Martti Teikari, tiedottajalääkäri Harri Sitoe, professori Heidi Attila, projektisihteeri Riitta Grah, iformaatikko Terhi Iloe, yksikö sihteeri Pia Kärki, toimistosihteeri Pysyvät asiatutijat: Kliiie lääketiede: Martti Kekomäki, professori Helsigi yliopisto Olli-Pekka Ryyäe, professori Kuopio yliopisto Arvioititutkimus: Risto Roie, arvioitiylilääkäri Helsigi ja Uudemaa sairaahoitopiiri lll ISSN Kaiuu Saomat Oy, Kajaai Paios kpl 6. vuosikerta Taitto: Martti Teikari Lehde voi tilata maksutta FiOHTAsta. Se o luettavissa myös iteretissä < Lehdessä julkaistut kirjoitukset eivät edusta FiOHTA tai Stakesi virallista kataa, ellei imeomaa toisi maiita. Kirjoituste sisältöä voi laiata lähde maiite. Kokoaise artikkeli laiaamisee tulee pyytää kirjoittaja lupa. Laatua tutkimushakkeisii PÄÄKIRJOITUS Aioastaa riittävä luotettava tutkimukse tuloksilla o arvoa. Näyttöö perustuva lääketietee toimitatapa lähtee tutkimustuloste pätevyyde eli validiteeti arvioiista, ja vai pätevi meetelmi toteutetu tutkimukse tulokset huomioidaa ja iide kliiie merkitys arvioidaa. Myös systemoidut kirjallisuuskatsaukset korostavat luotettava alkuperäistutkimukse merkitystä. Näyttö useide hoitomeetelmie vaikuttavuudesta o heikko juuri siitä syystä, että alkuperäistutkimuste meetelmällie laatu o huoo. Kuika paljo kliiikkotutkijoide ja yhteiskua voimavaroja hukkaatuukaa tutkimuksii, joide tuloksia ei voida käytäö työssä hyödytää! Ogelma ovat havaieet myös johtavat lääketieteelliset aikakauslehdet, ku iideki julkaisemissa tutkimuksissa o havaittu oleaisia meetelmällisiä puutteita. Asia korjaamiseksi julkaistii vuoa 1996 satuaistettuje vertailututkimuste validiteeti arvioitia varte kehitetty kriteeristö ja tarkistuslista, joka tutkijat joutuvat täyttämää artikkelisa lehtee lähettäessää. Tämä s. CONSORT-julkilausuma o uudistettu vuoa 2001 ja löytyy mm. BMJ: kotisivuilta (http: //bmj.com). Vuoa 1999 julkaistu s. QUOROM-julkilausuma pyrkii takaamaa systemoituje kirjallisuuskatsauste peruslaatuvaatimuste täyttymise. BMJ: kotisivuilla o myös kriteerit tutkimukse tilastotieteellise osuude ja terveystaloustieteellise tutkimukse laadu arvioimiseksi. Diagostise tutkimukse arvioimiseksi o puolestaa julkaistu s. STARD-aloite (Bossuyt ym BMJ 2003;326:41 44). Ku harkitaa, mihi rajallisia tutkimusmäärärahoja kaattaa ohjata, o tärkeää arvioida myös tutkimukse relevassia eli se merkityksellisyyttä terveydehuollo kaalta. Ei pelkästää terveydehuollolta, vaa myös sitä koskevalta tutkimukselta voidaa edellyttää hyvää kustaus-vaikuttavuutta. Oleaiset tutkimukse tärkeyttä kuvaavat taustatekijät o tarpee huomioida jo tutkimussuuitelmassa. Hollatilaiste tutkimaa relevassi kvatitatiivista arvioitimeetelmää kuvataa lähemmi Impakti tässä umerossa. Mitä suuret edellä, sitä pieet perässä. Näi meidä tulisi täällä Suomessa mielestäi ajatella ja toimia. Kriteeristöje ja tarkistuslistoje käyttö tutkimuste suuitteluvaiheessa vie hyvi vähä aikaa, mutta varmistaa se, ettei tutkimussuuitelmaa jää aiva oleaisia tutkimusmetodisia puutteita tai virheitä. Ku myös tutkimukse relevassi o kohdallaa, o julkaisemie arvostetuimmissaki kasaivälisissä aikakauslehdissä mahdollista. Tutkimuspolitiika äkökulmasta kasaivälisesti sovittuje pelisäätöje oudattamie parataa toimia objektiivisuutta ja läpiäkyvyyttä tuode turvaa sekä tutkijalle että rahoittajalle. Atti Malmivaara

3 ARVIOINTI PÄÄTÖKSENTEON TUKENA Puittu ja köykäiseksi havaittu? 3 Sveitsissä uusiaki terveydehuollo meetelmiä poistetaa korvaukse piiristä äytö puutteessa. Hylkäyspäätöksistä sytyy paljo porua, sillä mukaa o myös merkittäviä taloudellisia itressejä. Näytö vaatimus pysyy kuiteki tiukkaa. Sveitsissä terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö SNHTA (Swiss Network for Health Techology Assessmet) toimii liittovaltio sosiaalivakuutuslaitokse alaisea. Kute moissa Keski-Euroopa maissa, päättää Sveitsissäki vakuutuslaitos terveydehuollo meetelmie korvattavuudesta kattavasti sekä lääkkeide että muide toimepiteide osalta. Ilma Sveitsi sosiaalivakuutuslaitokse BSV: lupaa ei hoito- tai tutkimusmeetelmie käyttöä rahoiteta julkisista varoista. SNHTA: tehtävii kuuluu puita, oko uude meetelmä vaikuttavuus osoitettu riittävä pätevästi. Määräaikaie korvauspäätös ataa aikaa äytö hakitaa Sveitsissä kute muuallaki halutaa toisiaa ottaa käyttöö meetelmiä, jotka ovat ii uusia, että tutkimuksia o vielä iukasti. Silloi SNHTA voi tavaomaise, käyttööottoa suositteleva tai sitä vastustava lausutosa sijasta ehdottaa hyväksytää määräajaksi, yleesä 3 5 vuodeksi. Laittee tai lääkkee valmistaja tai maahatuoja edellytetää siä aikaa kokoava sosiaalivakuutusta varte äytö, joka perusteella pysyvä päätös voidaa tehdä. Päätökse rahoituksesta tekee miisteriö lausuo ja asiatutijakuulemiste perusteella. Jos korvattavuutta ei myöetä, saa meetelmää kyllä käyttää potilastyössä, mutta potilas kataa itse kaikki siihe liittyvät kustaukset. Kirjoitus perustuu ISTAHCi koferessissa Camoressa kesäkuussa 2003 pidettyy esityksee 1 ja se taustadokumetteihi. Mahdollisuus määräaikaisee päätöksee o ollut voimassa vuodesta Tehdyistä määräaikaispäätöksistä, joide kausi o päättyyt, vai yhde meetelmä korvattavuus o vakiaistettu ja kahde kautta o pideetty. Kuude aomukse osalta väliaikaista lupaa ei ole jatkettu. Näi poistuivat korvattavuude piiristä keioiho käyttö krooiste säärihaavoje hoidossa gammaveitse käyttö aivokasvaite ja -metastaasie hoidossa osteoporoottiste murtumie seulota ultraääellä ikää liittyvä makuladegeeraatio fotodyaamie hoito vastasytyeide lokkaluksaatio seulota ultraääellä estesytologia kohdukaula syövä seuloassa Valmistajie tai maahatuojie toimita hylkypäätöste jälkee o vaihdellut melkoisesti. Hylkäyspäätökset perustuvat äytö arvioitii mutta iitä ei iellä mukisematta Keioiho käyttö säärihaavoje hoidossa potilailla, joilla tavaomaie hoito jo oli epäoistuut, oli korvattavuude piirissä kaksi vuotta. Keioihoa valmistava teollisuus toimitti BSV:lle määräajassa raporti, joka SNHTA arvioi ja totesi tieteellisesti riittämättömäksi. Valmistaja käyisti valitusprosessi sosiaalivakuutusoikeudessa, mutta veti valituksesa varsi opeasti takaisi. Luukatoo liittyvie murtumie seulota ultraääellä hyväksyttii alustava korvaukse piirii jo vuoa 1996, jolloi sveitsiläie työryhmä otti tehtäväksee arvioida murtumariskiä mittaavia erilaisia meetelmiä eteevällä tutkimuksella. Lähes hekeä o tutkittu, ja kustaukset maksoi sosiaalivakuutus. Loppuraportti valmistui vuoa 2002, mutta se tulokset olivat epäselviä eivätkä tukeeet pysyvää korvauspäätöstä 2. Vuode 2003 alusta ei seulotaa ultraääellä se paremmi kui DXA:lla (kaksieergiaie rötgeabsorptiometria) tai protoitietokoetomografiallakaa (proto comp-

4 4 uted tomography, pct) eää korvata. Vakuutuslaitos o saaut päätöstä vastustava kirjee, ja tieteellie keskustelu asiasta jatkuu. Silmäpohja ikärappeuma eli makuladegeeraatio fotodyaamista hoitoa rahoitettii alu peri kesästä 2000 joulukuuhu Teollisuude tilaama arvioitiraportti oli puutteellie sikäli, ettei siiä kuvattu potilaide kaalta keskeisiä hoitotuloksia (lukuäkö, sivuvaikutukset) eikä seurata jatkuut kylli pitkää. Kaada 3 ja Espaja arvioitiyksiköide raportteja käytettii jatkopäätöstä perustelemaa. Määräaikaista päätöstä jatkettii vuode 2005 loppuu, ja tutkimukse loppuu saattamie ja raportoiti aettii Sveitsi silmälääkäriseura vastuulle. Suomessaki o ollut esillä mahdollisuus lokkaivele sijoiltaameo seulotaa vastasytyeillä käyttäe ultraäätä periteise Ortolai kokee sijasta. Sveitsissä metodia o käytetty vuodesta 1997 alkae, ja asiasta kiiostuut työryhmä sai vastuullee se arvioii. Arvioiti tehtii retrospektiiviseä, mutta BSV vaati tulokset saatuaa eteevää tutkimusasetelmaa. Se edellytti myös, että työryhmä laatii systemaattise katsaukse metodi kliiisestä vaikuttavuudesta ja kustaus-vaikuttavuudesta. Britit ovat tuottaeetki tällaise raporti 4, jota Sveitsi ultraääityöryhmä ei kuitekaa hyväksyyt. Työryhmä sai kahde vuode jatkoaja selvityksellee. Se uhkaa yt ottaa yhteyttä mediaa ja mobilisoida vauvoje vahempia puolustamaa seulotaa. Kohdukaula syövä seuloassa o periteise patologia rialle tullut meetelmä, jossa soluäyte otetaa lasilevy sijasta esteesee, jolloi se voidaa tutkia automaattisesti erityisellä laitteella. Aiheesta ovat arvioitiraporti teheet aiaki NICE 5 ja Uudessa Seelaissa NZHTA. Sveitsissä meetelmä oli määräaikaise rahoitukse piirissä reilut kaksi vuotta, mutta BSV lopetti korvaukset maiittuje raporttie perusteella. Päätökse jälkee yksi palvelutuottaja valitti vakuutusoikeutee, mutta hyväksyi sovitteluratkaisu. Laitevalmistajat ajavat meetelmä uudellee hyväksymistä Sveitsissä katoitasolla ja tulevat todeäköisesti jättämää uusita-aomukse. Potilaille, joilla o aivokasvai tai syövä etäpesäkkeitä aivoissa, hyväksyttii alustavasti hoito sekä lieaarikiihdyttimellä että gammaveitsellä. Päätös oli alu peri tehty "eettisi perustei", vailla riittävää tieteellistä dokumetaatiota. Kummalleki metodille aettii eljä vuotta aikaa esittää vaikuttavuus- ja kustausvaikuttavuustiedot BSV:lle. Molemmat raportit olivat tieteellisesti puutteellisia, eikä iide perusteella voitu tehdä kuollista kustausvertailua. Lisätietoa aivoje stereotaktisesta sädekirurgiasta oli käytettävissä Raska arvioitikeskukse ANAESi raportista 6. Koska lieaarikiihdytihoito oli sveitsiläiste vakuutustietoje mukaa halvempaa, aettii sille pysyvä korvattavuus. Kalliimpi gammaveitsihoito jätettii korvauste ulkopuolelle. Sveitsi gammaveitsikeskus o vastustaut päätöstä ja uhaut valituksella. Läpiäkyvyyttä Sveitsi meettely o varsi läpiäkyvä ja tuo kiiostavasti esille myös meetelmie käyttöö liittyvät taloudelliset itressit. Määräaikaista rahoitusmeettelyä o puoltaut myös Euroopa terveysteollisuude kattojärjestö Eucomed ( be) jopa ehdottae, että meetelmie käytö voi aluksi rajoittaa tasokkaisii keskuksii. Eucomedi perustelua o, että käytätö varmistaa potilaille mahdollisuude hyötyä lupaavista uusista keksiöistä opeasti. Suomessa voi potilaskäyttöö ottaa terveydehuollo erilaisia meetelmiä paitsi lääkkeitä ilma varsiaista lupameettelyä. Palvelu tuottaja, esimerkiksi sairaahoitopiiri, ratkaisee rahoitukse. Olisiko meilläki paikallaa miettiä asiaa hiema systemaattisemmi varsiki suurte ivestoitie tai pitkäaikaiste ohjelmie kohdalla? Marjukka Mäkelä 1 Züllig M, Koch-Wulka P. Discussio about temporary isurace coverage uder moitorig. ISTAHC 2003 Abstracts, Submitted papers, Poster #52. 2 Krieg MA, Coruz J, Hartl F, et al. Quality cotrols for two heel boe ultrasouds used i the Swiss Evaluatio of the Methods of Measuremet of Osteoporotic Fracture Risk Study. J Cli Desitometr 2002;5: Husereau D, Shukla V, Skidmore B, Maberley D. Photodyamic therapy with verteporfi for the treatmet of eovascular age-related macular degeeratio: A cliical assessmet. Ottawa: Caadia Coordiatig Office for Health Techology Assessmet; Techology report o Woolacott N et al. Systematic Review of the Cliical ad Cost Effectiveess of Ultrasoud i Screeig for Developmetal Dysplasia of the Hip i Newbors. First draft. Luettu sivulta dysplas.htm 5 Paye N, Chilcott J, McCooga E. Liquid-based cytology i cervical screeig. Sheffield Uiversity Luettu sivulta 6 ANAES. Cliical ad ecoomical evaluatio of stereotactic brai radiosurgery. Luettu sivulta

5 HOITOSUOSITUKSET Jospa kuiteki kuvattaisii Miksi laeraka kuvataa, vaikka hoitosuositukset saovat toisi? 5 Yleislääkäri päätös lähettää potilas tavallisee laeraga rötgekuvauksee poikkeaa hoitosuosituksista jopa yli puolessa tapauksista. Kampajoiilla kuvauslähetteitä o saatu väheettyä parhaimmillaa parisekymmetä prosettia, mutta tämä ei ole vähetäyt hoitosuosituksista poikkeavie lähetteide osuutta. Norjalaiste yleislääkäreide parissa tehdyssä laadullisessa tutkimuksessa etsittii tekijöitä, jotka vaikuttavat kuvatamispäätökse tekemisee hoitosuosituste vastaisesti. Tutkimuksessa joukko orjalaislääkäreitä osallistui fokusryhmähaastatteluihi, joide tarkoitus oli selvittää lääkäreide omia kokemuksia selkäkipupotilaita koskevista rötgekuvauspäätöksistä sekä äide päätöste seurauksista. Ryhmäkeskusteluissa tulivat esille laeraga rötgekuvaukse kliiiset kriteerit, kute tuore vamma, aiempi syöpädiagoosi, vuosia kestäeet toistuvat oireet, potilaa iäkkyys, itesiivie kipu, eurologiset oireet, oireide paheemie sekä kivu pitkittymie yli kuukaude tai pari. Samoi todettii kuvaukse aiheettomuus, jos kyseessä o esimmäie kipujakso tai kuvaus o hiljattai suoritettu. Ryhmähaastatteluje aalyysissä tuistettii lisäksi kahdeksa muuta tekijää, jotka äyttivät vaikuttava lääkäri päätöksee rötgetutkimukse aiheellisuudesta: Taulukko 1. Suositukset selkäraga kuvatamistutkimuste käytöstä (yhdistelmä kasaivälisistä lähteistä) Ei kuvatamistutkimuksia akuutissa alaselkäkivussa, joka o kestäyt alle 4 6 viikkoa krooisessa alaselkäkivussa (kui ehkä joissaki tilateissa) Paitsi, jos yksi tai useampia varoitusmerkkejä vakava sairaude mahdollisuudesta: l ikä kivu ilmetessä alle 20 vuotta tai yli 55 (tai 50) vuotta l ei-mekaaie kipu: taukoamato/lisäätyvä, ei helpota levossa l ritakehä aluee kipu l yleie sairaudetue, paio lasku l merkittävä vamma, aikaisemmi todettu syöpä l steroidie käyttö, immuosuppressio, huumeide käyttö l laajat eurologiset löydökset tai oireet l selkäraga raketeellie poikkeavuus l merkittävä aamujäykkyys, joka kestää yli tui l korkea lasko (B-La > 20 mm) Lääkäri mielikuva potilaa toiveesta päästä rötgekuvauksee Lääkäreide mukaa potilaat halusivat usei kuvausta, koska toie ammattihekilö (kute fysioterapeutti) tai perheejäse oli äi euvout tai sitte oireide vaikeude perusteella, vakava sairaude pelosta tai tarpeesta saada oireille selitys, taloudellisia etuuksia tai oikeutus sairastamiselle. Lääkäri halu säilyttää kotrolli ja auttaa Lääkäri halussa toisaalta pitää tilatee kotrolli omissa käsissää ja toisaalta halussa auttaa voi olla ristiriitaisuuttaki. Lääkäreillä oli taipumus myötyä potilaa toiveesee, jos tämä ilmaisi tahtosa hyvi potevasti, jos kuvaukse aiheellisuus oli epävarma, jos juuri muutakaa ei ollut tehtävissä, jos vastaaottotilae oli hakala tai jos ajasta oli pulaa. Tarpeettomia kuvauksia voitii välttää puhumalla avoimesti ja kiertelemättä, tutkimalla potilas huolellisesti ja jättämällä vastaaottotilateessa auki mahdollisuus kuvauksee myöhemmi. Lääkärie mielestä tuli rehellisesti perustella kuvaukse vastaie katasa, jos kerra oli tällaise päätökse tehyt. Huolellie fyysie tutkimie, kute myös lääkäri kokeeisuus, voi vakuuttaa potilaalle, että lääkäri äkemys o perusteltu. Joskus tavallista atiivirötgekuvaa tarjotaa kompromissia, jos potilas toivoo tietokoetomografiaa. Lääkäri epävarmuus kuvaus varmuude vuoksi Lääkärit tilasivat rötgetutkimuksia, ku kokivat epävarmuutta kuvaamise kriteereistä tai omista kliiisistä taidoistaa, tusivat ahdistueisuutta tai pelkäsivät oikeustoimia. Kliiiset idikaatiot eivät aia olleet selkeät vaa pikemmiki asteittaiset (esim. lievä vamma iäkkäällä aisella tai kivu paheemie potilaalla, jolla kipuja oli esiityyt vaihtelevasti). Jotkut lääkärit tusivat huolta vakava sairaude toteamatta jäämisestä, koska olivat kokeeet, että vakava selkäraga sairaus voi ilmetä melko odottamatta. Kuvaukse syyä saattoi olla myös pitävä dokumetoiti vakuutuskorvaukse hakemista tai mahdollista hoitovirhesyytettä silmällä pitäe.

6 6 MARTTI TEIKARI Lääkäri ammatillie omaarvotuto Lääkärie toive tehdä työsä kuolla saattoi toisaalta vähetää rötgetutkimuksia (kuolliset esitiedot ja huolellie tutkimie) tai toisaalta lisätä iitä (rötgekuvaus ee erikoislääkärille lähettämistä). Lääkärit arvostivat selkeitä hoitosuosituksia ja erikoislääkärie ohjeita, toivoivat voivasa rajoittaa kustauksia ja potilaide säteilyaltistusta sekä halusivat toimitasa oleva ammatillisesti hyväksyttävää. Rötgepalveluje saatavuus Rötgepalveluje saatavuus muokkasi äkemystä hyväksyttävästä käytäöstä. Tietokoetomografiatutkimuste paremma saatavuude kerrottii vähetävä lähetteitä tavallisii rötgetutkimuksii. Yksityiste palveluje arveltii sekä lisäävä että vähetävä kuvauksia: toisaalta lääkäri saattoi miettiä, että potilas hakkikoo kuvaukse yksityiseltä, jos kerra sellaise väkisi tahtoo, ja toisaalta yksityise palvelu olemassaolo helpotti potilaa mieliksi tapahtuvaa kuvauksee lähettämistä. Lääkäri äkemys potilaa sairaude aitoudesta Rötgetutkimuksee saatettii lähettää potilaita, jotka arvioitii terveiksi, mutta työhaluttomiksi, lähiä ajatuksella motivoida potilasta ormaali rötgelöydökse avulla. Terveydehuollo muide palvelutarjoajie sekä vakuutuslaitoste aiheuttama paie Lääkäreide mukaa fysioterapeutit saattavat haluta rötgetutkimuksia ee hoitoje aloittamista tai jatkamista, kirurgit ee kui itse tutkivat potilaa ja radiologit ee tietokoetomografiaa tai se lisäksi. Vakuutuslaitokset saattavat vaatia rötgetutkimuksia korvaus- tai eläkepäätöste tueksi. Lääkärit atoivat tavallisesti myöte tällaisille ulkoisille paieille varmistaaksee potilaa jatkohoido tai taloudelliset etuisuudet, vaikka usei kokivat kuvatamise kliiisesti perusteettomaksi. Lääkäreide odotukset rötgetutkimuste seuraamuksista Hoitosuosituste mukaiste rötgetutkimuste arveltii vahvistava tai poissulkeva kliiisiä diagooseja. Jos kuvauksee lähettämie oli johtuut omasta epävarmuudesta, tämä epävarmuude odotettii väheevä, ja jos perusteea oli potilaa tutkimustoivee toteuttamie, se odotettii helpottava vastaaoto sujumista. Rötgetutkimuste ajateltii voiva vähetää vakava sairaude pelkoa potilaassa, ja rappeumalöydökset voisivat ataa potilaa oireille hyvä selitykse. Toisaalta löydökset voivat myös lisätä sekä lääkäri että potilaa epävarmuutta. Jos lääkäri oli epävarma, riittääkö rötgekuvassa todettu rappeuma selittämää

7 Taulukko 2. Tyypilliset esteet, joide vuoksi lääkärit eivät pitäydy hoitosuosituksissa (edelleekehitetty versio Cabaa ym. kehikosta 1 ) Esteide tyypit l Tietoo liittyvät Hoitosuosituksesta ei tiedetä l Aseteisii ja tuteisii liittyvät Erimielisyys hoitosuositukse suhtee Erimielisyys päätöksetekokriteereistä Erimielisyys odotuksista hoitotuloste suhtee Erimielisyys odotuksista prosessi suhtee Ristiriitaiset tuetaso odotukset Oma voimattomuus Puuttuva motivaatio; aikaisemma käytäö muutosvastarita l Ulkoiset Hoitosuosituksee liittyvät Potilaasee liittyvät Tilateesee liittyvät Aja puute Muide vastaaoto resurssie puute Lisäätyeet kustaukset Lisäätyyt vastuu hoitovirheistä Terveydehuoltojärjestelmä paieet Terveydehuollo palveluide saatavuutee liittyvä epäsuhta Lääkärit tyypillisesti poikkeavat hoitosuosituksesta, koska : eivät tiedä (eivätkä jo muute käytä) suositukse päätöksetekokriteereitä. ovat eri mieltä hoitosuositukse kassa, koska ajattelevat, että suositukse päätöksetekokriteerit ovat virheelliset. suositukse oudattamie pahetaa (tai ei paraa) potilaa hoitotuloksia. suositukse oudattamie pahetaa (tai ei paraa) hoido prosessia. ajattelevat, että oudattamie syyttää vaikeita tuteita. ajattelevat, etteivät omat kyvyt riitä suositukse oudattamisee. eivät ole motivoitueita oudattamaa suositusta tai muuttamaa tapojaa. pitävät suositusta epäselvää tai epäkäytäölliseä. kokevat potilaide paiostava suosituksesta poikkeamisee. ajattelevat, että vastaaoto tilae saa heidät poikkeamaa suosituksesta, koska aika ei riitä potilaa iformoimisee tai euvotteluu tämä kassa. tarvikkeet, hekilökuta tai rahalliset korvaukset eivät riitä. kustaukset kasvavat, jos hoitosuositusta oudatetaa. o olemassa oikeustoimie riski. muut terveydehuollo palvelutarjoajat tai orgaisaatiot aiheuttavat paieita. muut palvelut ovat liia helposti/vaikeasti saatavissa. 7 potilaa oireet, hä pelkäsi samalla siirtäväsä oma epävarmuutesa potilaasee. Tutkijat jaottelevat johtopäätökseää hoitosuosituste oudattamise esteet kolmee ryhmää: 1. Tietoo liittyvät tekijät. Hoitosuosituksista ei tiedetä tai iide sisältöä ei tueta. 2. Aseteisii liittyvät tekijät. Hoitosuosituksia ei oudateta, koska iitä pidetää virheellisiä, iide uskotaa heiketävä potilaa saamaa hoitoa tai vaikeuttava terveydehuollo prosessia. Hoitosuosituksia voi olla tuetasolla vaikea oudattaa, kliiie osaamie ei riitä hoitosuosituste oudattamisee, motivaatio voi olla puutteellie tai ollaa haluttomia muuttamaa etisiä käytätöjä. 3. Ulkoiset tekijät. Hoitosuositukset voivat olla epäselviä tai iide oudattamie vaikeaa. Potilaat voivat paiostaa suosituste vastaisii tutkimuksii. Terveydehoido järjestelyihi liittyviä esteitä ovat aja puute, resurssie puute, kustauste ousu, pelko potilasvahikoje sytymisestä, muide terveydehuollo ammattilaiste tai järjestöje asettama paie sekä terveydehuollo palveluje riittämättömyys. Norjalaiskirjoittajat täydetävät Cabaa ym. 1 aiemmi julkaisemaa esteide luetteloa joillaki omilla lisälöydöksillää. Näi muokattu lista o esitetty taulukossa 2. Jukkapekka Jousimaa Martti Teikari Lähde: Espelad A, Bærheim A. Factors affectig geeral practitioers decisios about plai radiography for back pai: implicatios for classificatio of guidelie barriers a qualitative study. BMC Health Services Research 2003;3:8 ( cetral.com/ /3/8; julkaistu ). Viite: 1 Cabaa MD, Rad CS, Powe NR, Wu AW, Wilso MH, Abboud PAC, Rubi HR. Why do t physicias follow cliical practice guidelies? A framework for improvemet. JAMA 1999;282: Tutkimus toteutettii fokusryhmähaastatteluia, joihi osallistui 13 yleislääkäriä erilaisilta vastaaotoilta eri puolilta Etelä- Norjaa. Osallistujista viisi oli aisia ja kahdeksa miehiä, ikähaarukassa vuotta. Yleislääkärikokemusta osallistujilla oli 3 15 vuotta. Fokusryhmiä oli kolme, 4 5 hekeä kussaki, ja kuki haastattelu kesti puolitoista tutia. Ryhmiä veti radiologi, joka tehtävää ei kuitekaa ollut ilmaista omia äkemyksiää tai oudattaa valmista kysymyslistaa, vaa saada ryhmäläiset kertomaa ja keskeää ruotimaa kuvatamispäätöste perusteita ja iide seurauksia. Ääitetty haastattelumateriaali kirjoitettii auki ja aalysoitii laadullise tutkimukse periaatteide mukaisesti. Peruskysymykseä oli, millä kliiisillä kriteereillä kuvauspäätöksiä tehdää ja millaiset tekijät ovat esteiä tiukalle hoitosuosituste oudattamiselle.

8 ARVIOINTITUTKIMUS 8 Voidaako arvioititutkimukse relevassia mitata? Arvioititutkimuksee osoitetut voimavarat eivät mitekää riitä kaikkie terveydehuollo käyttämie diagostiste ja hoidolliste meetelmie arvioitii. Tämä vuoksi arvioitihakkeide priorisoiti o välttämätötä. Arvioititutkimukse tieteellise laadu ja toteutukse tehokkuude ohella tulee huomioida hakkee merkityksellisyys terveydehuollo kaalta eli se relevassi. Hollatilaiset ovat testaeet relevassi mittaamisee kehitettyä pisteytysjärjestelmää. Alakomaide terveydehuollo vakuutuslautakuta hallioi maa merkittävitä kliiise lääketietee rahoitusohjelmaa, terveydehuollo tehokkuude tutkimusohjelmaa, joka vuosibudjetti o oi 7 miljooaa Yhdysvaltai dollaria. Erityisesti yliopistosairaalat saavat tutkimusrahoitustaa tästä ohjelmasta. Vuodesta 1998 alkae o tutkimushakkeide relevassi arvioiissa käytetty kvatitatiivisia kriteereitä aiemma kvalitatiivise arvioii rialla. Kvatitatiivise arvioitimeetelmä käyttökelpoisuutta selvittävä tutkimus o julkaistu hiljakkoi Health Policy -lehdessä 1. Tutkijat asettivat umeeriset raja-arvot alhaise, keskivertaise ja korkea relevassi hakkeille kahdella eri tavalla. Tiukkoje kriteerie mukaa alle 40 % maksimipisteistä merkitsi alhaista, % keskivertaista ja yli 70 % korkea relevassi haketta. Väljie kriteerie prosettirajat olivat alle 17 %, % ja yli 50 %. Tutkijat testasivat kriteeristöä 41:llä tutkimushakemuksella. Tiukkoja kriteereitä käytettäessä valtaosa hakkeista sijoittui matala relevassi luokkaa eikä yksikää yltäyt korkeaa relevassii. Väljiä kriteereitä käytettäessä valtaosa hakkeista sijoittui keskivertoluokkaa, oi eljäes korkea relevassi luokkaa ja alle 10 prosettia matala relevassi luokkaa. Tutkijat toteavat johtopäätöksiää, että kvatitatiivise meetelmä etua o aiempaa parempi läpiäkyvyys verrattua subjektiivisee kvalitatiivisee Periteisessä arvioiissa arvioijat määrittelevät hakkeide relevassi subjektiivisella asteikolla Kvatitatiivisessa arvioiissa (taulukko 1) relevassi o jaettu kolmee vaikuttavuutta kuvaavaa osioo, kahtee kustausosioo ja yhtee muita relevassii vaikuttavia tekijöitä kartoittavaa osioo. Kussaki äistä kuudesta osiosta tutkimushake voi saada pisteitä yhdestä viitee site, että yksi edustaa vähäistä ja viisi suurta relevassia. Vaikuttavuude arvioii osiot ovat taudi aiheuttama kasaterveydellie taakka, potetiaalie hoido vaikuttavuus sekä vastaaotoilla käyvie potilaide määrä. Kustausosioo sisältyy keskimääräie suora terveydehuollo kustaus potilasta kohde sekä kvalitatiivie arvio potetiaalisista lisäkustauksista tai kustaussäästöistä. Kuudetea arvioitavaa kohtaa o muide relevassii vaikuttavie seikkoje lukumäärä. MARTTI TEIKARI

9 arvioo. Kvatitatiivie arvioitimeetelmä asettaa hakemuksille varsi suuria vaatimuksia: tutkijat joutuivat sulkemaa pois 38 % hakemuksista arvioii edellyttämie tietoje puutteellisuude vuoksi. Strukturoitu meetelmä voi täte parataa tutkimushakkeide relevassi kuvausta. Kriittiseä kysymykseä o se, että erilaiset relevassi arvioitimeetelmät voivat johtaa eriävii rahoituspäätöksii. Relevassi arvioitimeetelmie validoititutkimukse tarve oki ilmeie, myös muide kui Alakomaissa käytössä oleva. Atti Malmivaara 1 Oortwij W, Vodelig H, va Bareveld T, va Vugt C, Bouter L. Priority settig for health techology assessmet i the Netherlads: priciples ad practice. Health Policy 2002;62: Taulukko 1. Hollatilaistutkijoide käyttämät määritelmät ja pisteytykset HTA-tutkimuste priorisoimiseksi (epävirallie suomeos kirjoittaja; potilaide lukumäärät suhteutettu Suome asukaslukuu). Kriteeri Mittausmeetelmä Pisteet A. Todellie taudi aiheuttama taakka ku Asteikko (0 1.00), 0 edustaa alhaisita taudista aiheutuvaa taakkaa huomioidaa ajakohtaiset hoitostrategiat ja 1.00 edustaa korkeita taudista aiheutuvaa taakkaa B. Potetiaalie hyöty yksittäiselle potilaalle Asteikko (0 1.00), 0 ei potetiaalista hyötyä potilaalle ja 1.00 korkei potetiaalie hyöty potilaalle C. Potilaide lukumäärät Absoluuttiset luvut (per vuosi) > D. Itervetioo liittyvät terveydehuollo kustaukset > E. Taloudelliset seuraukset Kvalitatiivie arvio Korkea potetiaalie kustauste ousu 1 Vähäie potetiaalie kustauste ousu 2 Ei kustausvaikutuksia 3 Vähäie potetiaalie kustauste lasku 4 Korkea potetiaalie kustauste lasku 5 F. Muita terveyspolitiikkaa vaikuttavia tekijöitä Tekijöide lukumäärä (esimerkiksi uusi opeasti leviävä tekologia) Ei laikaa 1 1 tekijä 2 2 tekijää 3 3 tekijää 4 4 tai useampi tekijä 5

10 10 Sähköhoido käyttöä rajoitetaa Eglaissa Eglaille ja Walesille terveydehuollo meetelmie arvioitia ja hoitosuosituksia tuottava NICE Natioal Istitute for Cliical Excellece o keväällä 2003 julkaissut suosituksesa sähköhoido käytöstä psykiatriassa. Suositukse valmisteluvaiheessa tuli esii jyrkästi eriäviä katoja, ja suositukse julkaisemise jälkee kiistely jatkuu. Suositus rajoittaa sähköhoido käytö vai kaikkei vakavimpii akuutteihi sairaustilateisii. Eglatilaiset psykiatrit ovat toista mieltä. Sähköhoito (electrocovulsive therapy, ECT), josta aikaisemmi käytettii dramaattisempaa imeä sähkösokkihoito, o ollut psykiatrisea hoitomeetelmää käytössä 1930-luvulta, mutta se vaikutustapaa ei vieläkää täysi ymmärretä. Sitä o käytetty depressio, maia, katatoia eli lihasjäykkyystila sekä jossai määri myös skitsofreia hoitoo. Sähköhoidossa potilaa päähä asetetaa ulkoiset elektrodit, joihi johdetaa lyhytkestoie heikko sähkövirta, mikä aiheuttaa kouristuskohtaukse. Hoito aetaa yleisaestesiassa. Lisäksi käytetää lihasrelaksattilääkitystä estämää lihaskouristuksia. Hoitokertoja o tavallisesti kaksi viikossa 3 6 viiko aja. Oireide uusiutumise ehkäisyssä hoitoa aetaa harvemmi, esim. kerra kahdessa viikossa tai kerra kuussa. Yleisi potilaide raportoima haittavaikutus o lyhytaikaie tai pitkäkestoie muisti meetys, joka voi kokemuksea olla hyvi ahdistava. Sähköhoito viimeie vaihtoehto potilaa suostumuksella NICE: työryhmä laatimie suosituste pääviestit ovat: Sähköhoitoa käytetää vakavie oireide opeaa ja lyhytkestoisee lievittämisee potilailla, joilla o vakava maseus katatoia pitkittyyt tai vakava maaie vaihe jos muide hoitovaihtoehtoje riittävä kokeilu o osoittautuut tehottomaksi ja/tai ku potilaa tila voi olla hekeä uhkaava. Päätös sähköhoido käytöstä tulee perustaa aiheutuvie riskie ja mahdolliste hyötyje dokumetoituu arvioitii. Tällöi huomioidaa ukutusaieesee liittyvät riskit, potilaa muut samaaikaiset sairaudet, odotettavissa olevat sivuvaikutukset, erityisesti kogitiivise toimia heiketymie, sekä hoido atamatta jättämisestä koituvat riskit. Sähköhoitoa harkittaessa o oudatettava erityistä varovaisuutta raskaaa olevilla, ikäihmisillä, lapsilla ja uorilla, koska hoido riskit voivat äissä ryhmissä olla tavallista suuremmat. Potilaalta o saatava pätevä suostumus sähköhoido käyttöö kaikissa tapauksissa, joissa hekilö o kykeevä suostumaa tai kieltäytymää hoidosta. Hoidosta vastaava lääkäri pitää tehdä päätös yhdessä potilaa kassa se jälkee, ku häe kassaa o keskusteltu ja tarjottu täysi ja asiamukaie tieto sähköhoitoo liittyvistä yleisistä riskeistä ja odotettavissa olevista mahdollisista hyödyistä. Suostumus ei saa perustua paiostuksee tai pakkoo, ja potilasta pitää muistuttaa oikeudesta evätä suostumus milloi tahasa. Keskusteluu suositellaa otettavaksi mukaa potilaa läheisiä tai eduvalvojia. Heidä kassaa o euvoteltava myös kaikissa tilateissa, joissa potilaa kassa tapahtuva tietoo perustuva keskustelu ja se pohjalta aettu suostumus ei ole mahdollie. Potilaa kliiie tila arvioidaa jokaise hoitokerra jälkee. Hoito keskeytetää, ku vaste o saavutettu tai aikaisemmiki, jos ilmeee haitallisia vaikutuksia. Potilaa kogitiivista toimitakykyä seurataa jatkuvasti ja vähitääki jokaise hoitokerra lopussa.

11 PSYKIATRIA MARTTI TEIKARI Uusitahoitoa tulisi harkita vai iillä potilailla, joilla o vakava maseus, katatoia tai maia ja joilla vaste sähköhoidolle o aiemmi ollut hyvä. Niillä potilailla, joilla hoito ei aiemmi ole tuottaut vastetta, pitäisi sähköhoitoa kokeilla uudellee vasta, ku kaikki muut vaihtoehdot o harkittu ja ku o keskusteltu riskeistä ja hyödyistä potilaa itsesä kassa ja tarpee vaatiessa omaiste tai muu eduvalvoja kassa. Sähköhoido pidemmä aikaväli hyötyjä ja riskejä ei ole selkeästi varmeettu, jote sitä ei suositella ylläpitohoitoo maseukse hoidossa. Tämähetkie äyttö ei tue sähköhoido yleistä käyttöä skitsofreia hoidossa. Ristiriitaisia äkemyksiä hoido hyödyistä ja haitoista Suositukse taustamuistiossa työryhmä tuo esii suositukse laadiassa esii tulleita ristiriitoja. Ku toiset potilaat pitivät sähköhoitoa hyödylliseä ja hegepelastavaa hoitoa, toiset kertoivat kauhu, häpeä ja kärsimykse tuteista ja pitivät hoitoa ehdottomasti haitallisea ja väkivaltaisea tukeutumisea hekilökohtaise autoomia alueelle varsiki, jos sitä käytetää ilma suostumusta. Potilaide kokemista haitallisista vaikutuksista, varsiki kogitiivisista häiriöistä, keskusteltii työryhmässä yksityiskohtaisesti. Oli ilmeistä, että koetut haitat usei ylittivät kaike hoidosta mahdollisesti koetu hyödy. Nämä keskustelut heijastuvat merkittävästi työryhmä päätöksessä rajoittaa sähköhoido käyttö tilateisii, joissa kaikki muut vaihtoehdot o käytetty loppuu tai joissa mielisairaude laatu katsotaa hekeä uhkaavaksi. Psykiatrit käyttäisivät vapaamielisemmi Eglai psykiatrie erikoislääkäriyhdistys, joka saa tukea skottilaiselta arvioitiverkostolta, pitää uusia suosituksia liia rajoittavia 1 : suositukset uhkaavat sulkea hoido ulkopuolelle moia, jotka voisivat hyötyä sähköhoidosta. O yhdistykse mukaa järjetötä estää kohtalaisesti sairailta potilailta vapaus valita sähköhoito jo ee kui heidä oireesa oleaisesti paheevat. Skottilaise arvio mukaa uusilla suosituksilla aiaki 30 % maseuspotilaista jää mahdollisesti hyödyllise hoido ulkopuolelle. Yhdistys huomauttaa, että lievästi ja kohtalaisesti masetueet muodostavat valtaosa potilaista iissä tutkimuksissa, joihi NICE perustaa suosituksesa. Vakavasti sairaat potilaat o suljettu tutkimuksista pois, koska he eivät ole voieet ataa tietoo perustuvaa suostumusta. Suosituksessa korostetaa potilaa valitaa, mutta yhdistys kysyy, mitä lääkäri pitäisi vastata kohtalaise sairaalle potilaalle, jota sähköhoito o auttaut ja joka pyytää uudellee samaa hoitoa. Yhdistys o NICE: kassa eri mieltä myös ylläpitohoidosta, joka lääkärie mukaa o aiheellista joillaki potilailla. Psykiatriyhdistys kuiteki hävisi vetoomuksesa laajetaa hoido kriteereitä. Yhdistys o äskettäi julkaissut sähköhoitoa ataville kliikoille uude vapaaehtoise laaduvarmistusohjelma, joho kuuluu akkreditoiti. NICE: päätöste taustalla lieee halu tarkoituksella rajoittaa sähköhoido käyttöä sivuvaikutuksii liittyvie huolie vuoksi. NICE: kliiie johtaja pitää sähköhoitoa "ristiriitaisea itervetioa", ja suosituksesta poikkeavie lääkärie o kyettävä selkeästi osoittamaa, että heidä päätöksellää o ollut potilaide ja ammattihekilöide tuki. Mieleterveysjärjestö MIND, joka o Eglaissa toimiut vahvasti sähköhoido käytö rajoittamiseksi, piti puolestaa suositukse tuomia muutoksia tervetulleia. Järjestö johtaja o kuiteki vaatiut muutoste viemistä ykyisee mieleterveyslakii, jotta iistä tulee pakollisia. Martti Teikari 1 White, C. New guidace o ECT looks set to curb its use. BMJ 2003;326:1003 NICE: suositus: (Guidace o the use of electrocovulsive therapy, Techology Appraisal No. 59, April 2003) 11

12 SUKUPUOLITAUDIT 12 Klamydiaseulota kotitestei estää lapsettomuutta Taskalaie meetelmie arvioitiyksikkö o tehyt arvio itse tehtävie testie hyödyllisyydestä klamydia hoidossa. Klamydia o merkittävä sukupuoliteitse leviävä tulehdus, ja suuri riskiryhmä ovat vuotiaat. Taskassa hoidetaa vuosittai oi klamydiatulehdusta, mutta arviolta kaksikertaie määrä jää huomaamatta. Jos tauti havaitaa oireettomassa vaiheessa, voidaa se aiheuttamia seurauksia estää tai vähetää. Nyt seurauksea o lapsettomuutta (riski 2,4 %), kohduulkoisia raskauksia (1,6 %) ja krooisia vatsakipuja oi kolmella prosetilla ifektio saaeista aisista. Yksikertaie mikrobilääkitys hoitaa taudi lähes aia. Klamydia seulota täyttää site hyvi WHO: seulotakriteerit. Nykyisi klamydiatestejä otetaa kuiteki pääasiassa yli 25-vuotiailta, jote taudi leviämistä ei estetä kovi tehokkaasti. Selvitys perustuu arvioo, että viidellä prosetilla seksuaalisesti aktiivisista vuotiaista o klamydiatulehdus. Kooltaa Suome väestöä vastaavassa Taskassa tämä tarkoittaa vuosittai eljäätuhatta sisäsyytitulehdusta, jotka aiheuttavat lapsettomuutta 480 aisella, kohduulkoise raskaude 320:lla ja 600 uutta krooista vatsakipupotilasta. Kotoa tehtävää yksikertaista testiä kokeiltaessa havaittii, että oi kolmasosa väestöstä ottaisi testi käyttöö, ja vielä suurempi osuus suostuisi käyttämää sitä, jos parterilla olisi havaittu klamydia. Kymmeessä vuodessa taudi ilmaatuvuutta voitaisii kotitestie avulla vähetää viidestä alle yhtee prosettii ja lisätauteja olisi samaa aikaa vähemmä. Kotitestie käytöstä tehtii myös kustaus-vaikuttavuusarvio. Jos käyttöö otettaisii ohjelma, jossa klamydiaa etsitää seulomalla vuotiaita kotitestei ja suosittamalla testiä klamydiaa sairastavie seksikumppaeille, tulisi ohjelmalla kymmeessä vuodessa säästöjä oi 31 miljooaa euroa. Ohjelma maksaisi itsesä takaisi eljässä vuodessa. Jos partereita ei tuistettaisi, ei yhteiskuta saisi säästöä. Myöskää yli 25-vuotiaide seuloasta ei saataisi lisätehoa. Osa säästöistä aiheuttaa taudi leviämise estämie siäsä. Seuloa lisäksi olisi tarpee jatkaa tavaomaista oireilevie etsitää yleislääkärie ja gyekologie vastaaotoilla. Kotitestie ogelmaa o, että potilaat jäävät vaille ammattilaise atamaa euvotaa. Testitulokset voivat aiheuttaa ogelmia parisuhteessa, ja joideki väestöryhmie saattaa olla muita hakalampaa hyväksyä testausta. Ohjelmaa tulisiki liittää tehokas tiedotus ja mahdollisuus euvotaa. Marjukka Mäkelä Østergaard L, Aderse B, Møller JK, Olese F. Screeig for klamydia med hjemmetest e medicisk tekologivurderig. Medicisk Tekologivurderig puljeprojekter 2002; 2 (4). Ceter for Evaluerig og Medicisk Tekologivurderig. Lukuisat kustaus-vaikuttavuustutkimukset ovat vakuuttavasti osoittaeet, että klamydiaseulota olisi kaattavaa kasaterveystyötä 1. Siitä huolimatta laajamittaista tai edes määrättyihi riskiryhmii (ehkäisyasiakkaat, papaseulota-asiakkaat, terveys Kotimaie kommetti Klamydiatapauksia raportoitii Suomessa v vajaa (yli 50 kertaa eemmä kui tippuria!). Tapauste määrä o lisäätyyt viime vuosikymmee puolivälistä lähtie jatkuvasti % vuodessa. Tämä o hämmästyttävää, koska klamydiaifektio oireettomuus ja se aiheuttamat jälkitaudit ovat olleet hyvi tiedossa jo vuosikymmeiä. Diagostiikka o paratuut ja opeutuut (ukleiiihappomoistustestit), äytteeotto helpottuut (esivirtsaäyte) ja hoitoki o yksikertaistuut teho kärsimättä (1 g kerta-aos atsitromysiiiä). Selitystä pitääki hakea muualta: uorte riskikäyttäytymie o lisäätyyt, kouluje terveysvalistusta ja ehkäisyeuvoloita o ajettu alas, alkoholi käyttö o lisäätyyt ja kodomi käyttö vähetyyt. Esim vuotiailla tytöiltä löytyy seuloassa oireetota klamydiaa. 2 %:ssa!

13 13 MARTTI TEIKARI tarkastuksee kutsutut opiskelijat, muut terveystarkastuksii osallistujat, armeija kutsuat) suuattua systemaattista klamydiaseulotaa ei ole meillä Suomessa priorisoitu. Yksi ogelma varsiki uorte kohdalla o tutkimuksee hakeutumise kyys. Tätä helpottamaa o kehitetty s. kotitesti. Kotitesti o luoollisesti oltava mahdollisimma yksikertaie, mutta luotettava. Toie mahdollisuus o ottaa esim. esivirtsaäyte kotoa ja lähettää äyte postitse laboratorioo tutkittavaksi. Molempie edellytys o tieteki se, että testipakkauksia pitäisi olla vapaasti saatavilla esim. apteekeissa, terveyskeskuksissa ja muualla avoterveydehuollossa. Kotidiagostiika ogelma o terveydehuollo ammattilaise atama valistukse ja euvoa puuttumie. Lisäksi aika diagoosista hoitoo saattaa veyä, mikä lisää jälkitautie, kute hedelmättömyyde, vaaraa. Tartuajäljitys saattaa myös jäädä tekemättä, mikä lisää uusitaifektio vaaraa. Tällöi kotiseuloalla ei saavuteta tavoitteita eli klamydiaepidemia vähetämistä. Ifektio leviämie väestössä riippuu ifektio tarttumisherkkyydestä, tartuttavuude kestosta ja seksikotaktie määrästä. Suomessa juuri aisilla o jo aiva uoresta lähtie rusaasti sääöllisiä kotakteja terveydehuoltoo, jolloi esivirtsa tutkimisee perustuva klamydiadiagostiikka olisi periaatteessa helppo liittää terveystarkastuksii. Naiste seulota o selvästi tehokkaampaa kui mieste seulota ja lähes yhtä tehokasta kui jos seulota kohdistetaa sekä miehii että aisii. Seuloa kohdistamie esisijaisesti aisii o mielekästä seki takia, että aisilla komplikaatiot ovat ogelmallisempia ja aiheuttavat suuria tutkimus- ja hoitokustauksia. Kotitestie maiostamie uorille saattaa aiheuttaa eemmä sekaausta, ahdistusta, maseusta, parisuhdeogelmia ja epätietoisuutta kui systemaattie ja terveydehuollo ammattilaiste tekemä klamydiaseulota sekä siihe liitetty lisäätymis- ja seksuaaliterveyseuvota. O saomattaki selvää, että klamydiaseulota täyttää kaikki hyvä seulotatutkimukse kriteerit: ifektio o yleie aiheuttae merkittäviä terveysogelmia, se voidaa luotettavasti diagostisoida ei-ivasiivisella meetelmällä ja hoito o yksikertaista. Vähäki pidemmässä juoksussa klamydiaseulota säästää terveydehuollo kustauksia. Klamydiaepidemia saamie hallitaa oki yksi tämä vuosikymmee suurista terveydehuollo haasteista. Jorma Paavoe LKT, professori Helsigi yliopisto 1 Ks. esim. Hoey E. ym: Cost effectiveess of screeig for Chlamydia trachomatis: a review of published studies. Sex Trasm If 2002;78:

14 14 Tohtori, mite voi laihtua? Ylipaio o muodostuut seurauksiltaa vakavaksi kasataudiksi. Ylipaioiset sairastavat ja kaueusihae suosii hoikkuutta. Luulisi, että kasalaisella olisi kova motivaatio pudottaa paioaa. Mutta hyvilläki aikomuksilla paio yleesä saadaa laskemaa vai vähä ja usei ylipaio palaa opeasti takaisi. Oxfordilaie äyttöö perustuva terveydehuollo ettilehti Badolier esitteli matalahiilihydraattidieeti (MHHD) vaikuttavuudesta kaksi tutkimusta ja yhde systemoidu kirjallisuuskatsaukse ( jr2.ox.ac.uk/badolier/bad113/b113-4.html). Systemaattie kirjallisuuskatsaus 1 julkaistii JA- MAssa tää vuoa. Tutkimuksia löytyi 94 kappaletta. Useimmat olivat pieiä (<30), harvat satuaistettuja, käytettyje hiilihydraattie määrä vaihteli ja seurata-ajat olivat lyhyitä. Tuloksea oli, että pidemmät dieetit äyttivät atava paremma tulokse ja periteie kalorirajoituksee perustuva dieetti oli varmempi kui MHHD. Kaksi uutta satuaistettua kotrolloitua koetta atavat uude äkökulma aiheesee. Samaha ym. tutkimuksessa 2 oli puole vuode pituisessa seuraassa 132 koehekilöä, joilla oli vaikea ylipaio. Potilaide ikä oli 53 vuotta, paioideksi BMI oli 43 kg/m 2 ja paio 131 kg (keskiarvot). Diabetes oli melkei puolella, samoi hyperlipidemia, ja 60 % sai verepaielääkitystä. Fosteri ym. tutkimuksessa 3 oli potilaita 63. Ikä oli 44 vuotta, BMI 34 kg/m 2 ja paio 98 kg (keskiarvot). Diabeetikkoja ei ollut tutkimuksessa mukaa. Tulokset hoitomyötyvyys ja keskimääräie paio lasku o esitetty taulukossa 1. MHHD pitää laihduttajat paremmi mukaaa ja paio laskee sillä eemmä. Ero hoitomyötyvyydessä ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Fosteri ym. tutkimuksessa paioero 12 kuukaude seuraassa ei myöskää ollut tilastollisesti merkitsevä. Kummassaki tutkimuksessa seerumi triglyseriditaso laski MHHD:llä oi 20 %, ku tavaomaie dieetti laski triglyseridejä vai muutama proseti tai ei laikaa. Tutkimuksessa 2 (Foster ym.) HDL-kolesteroli ousi 20 %, ku taas tutkimuksessa 1 vere lipiditaso säilyi triglyseridie laskua lukuu ottamatta eallaa. Verepaieessa ei havaittu muutoksia kummassakaa tutkimuksessa eikä kummallakaa dieetillä. Tutkimuksessa 1 (Samaha ym.) diabeetikkoje paastoveresokeri laski oi 9 % MHHD:llä ja 2 % tavaomaisella dieetillä. Tutkimuksessa 1 kaksi hekilöä joutui sairaalaa dieeti kestäessä. Molemmat kuuluivat MHHD-ryhmää. Toisella oli sydälihasiskemia ja toisella diabetekse hoitotasapaio huootumie. MARTTI TEIKARI

15 Näyttöä ei voida pitää kovi vahvaa. MHHD äyttää sekä laskeva paioa eemmä että myös pitävä suuremma jouko laihduttajia mukaa. Lipidivaikutukset äyttävät oleva MHHD:llä myöteisiä ja periteistä dieettiä parempia. Robert Atkis, tule takaisi, ja ollaa ii kui eeki Olli-Pekka Ryyäe 1 Bravata DM, et al. Efficacy ad safety of low-carbohydrate diets. A systematic review. JAMA 2003; 289: Samaha FF, et al. A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet i severe obesity. New Eglad Joural of Medicie 2003; 348: Foster GD, et al. A radomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. New Eglad Joural of Medicie 2003; 348: Taulukko 1. Yhteeveto kahde satuaistetu kotrolloidu kokee tuloksista verrattaessa matalahiilihydraattidieettiä (MHHD) tavaomaisee kalorirajoituksee perustuvaa dieettii. Tutkimus Seurata-aika kk Mukaa tutkimuksessa % Keskimääräie paiolasku kg MHHD tavaomaie MHHD tavaomaie dieetti dieetti Tutkimus ,0 1,0 Samaha ym ,5 2,5 (=132) ,7 1,8 Tutkimus ,0 3,7 Foster ym ,6 5,2 (=63) ,2 4,4 Akupuktio ei ole pelkkää lumetta Akupuktio o vaha kiialaie lääkitätapa, joka läsimaihi levitessää o saaut paljo lisää käyttäjiä ja myös uude luootieteellisemmä selitysmalli vaikutusmekaismillee. Vaikkei tätä vieläkää tarkkaa tueta eikä hoitomeetelmä tutkimie ole ogelmatota, tutkimusäyttöä akupuktio tehosta eriäisissä vaivoissa o kertyyt jo rusaasti. Seuraavassa esitetää brittiläie yhteeveto Cochrae-yhteistyössä kootuista akupuktiota koskevista kirjallisuuskatsauksista. Eri kulttuurit eri käsitteet Akupuktiolla tarkoitetaa erityiste ihopisteide, s. akupisteide, stimuloimista tavallisesti pistämällä iihi ohuita euloja. Akupuktio o laajimmi leviyt lääketietee ulkopuolelta tuleva s. täydetävä hoitomuoto. Suomalaisia tilastoja ei ole tarjolla, mutta Eglaissa arviolta 7 % aikuisista o saaut akupuktiohoitoa. Useimmite hoitoa ataa erikoistuut hekilö, jolla ei ole muuta terveydehuoltoala pätevyyttä, mutta hoitoa tarjoaa myös joukko lääkäreitä, fysioterapeutteja yms. Noi 10 % yleislääkäreistä Eglaissa o joko lähettäyt potilaa akupuktioo tai ataut sitä itse. Useimmat vaivat, joita akupuktio harjoittajat hoitavat, ovat itsestää rajoittuvia (esim. selkäkipu, aamupahoivoiti) tai iillä o aaltoileva luoe (esim. migreei, astma). Lähes poikkeuksetta kyseessä o joki subjektiivie oire, kute kipu, väsymys tai hegeahdistus. Alkuperäisessä muodossaa akupuktio perustuu periteise kiialaise lääkiä periaatteille. Terveys selitetää elivoimalla tai eergialla imeltä qi, joka virtaa eri elite välillä meridiaaeiksi kutsuttuja kaavia pitki. Jotta terveys säilyisi, qi virra voimakkuude ja laadu tulee tämä opi mukaisesti olla oikea. Akupuktiopisteet sijaitsevat meridiaailijoilla ja iide kautta uskotaa voitava muuttaa qi virtaa. Periteiset akupuktio käyttäjät määrittelevät myös sairaudet käyttäe itämaisia käsitteitä oireide aiheuttajia, esim. "muuaiste yag-tyhjyys ja vede ylitulvimie", tai "kosteaa kuumuutta virtsarakossa". Periteiekää akupuktio ei ole yksi yhteäie vakiituut hoitomuoto, vaa sitä harjoittavie eri koulukutie käytäöissä o merkittävää vaihtelua. Moet akupuktiota käyttävät lääketietee ammattilaiset ovat hyläeet vahat kiialaiset käsitteet. Akupuktiopisteide ajatellaa vastaava fysiologisia ja aatomisia raketeita, kute perifeeriste hermoje liitoskohtia, ja diagoosit tehdää puhtaasti koululääketietee termei. Tärkeä termi aku-

16 16 puktiohoidossa ovat s. liipaisu- eli trigger-pisteet, joide ajatellaa vastaava akupuktiopisteitä. Pisteellä tarkoitetaa kohtaa lihaksessa, jossa tutoherkkyys o lisäätyyt ja joka oletetaa aiheuttava tyypillise heijastekivu sitä vastaavassa keho segmetissä. Esim. arat pisteet iskassa ja hartioissa liittyisivät äi erilaisii pääsäry muotoihi. Akupuktio tuottama kivulievitykse ajatellaa perustuva perifeeriste hermopäätteide ärsytykse aiheuttamaa edorfiiie ja ekefaliiie vapautumisee keskushermostossa ja tätä kautta kipuaistimuste salpautumisee. Akupuktio o osoitettu tuottava toistettavissa olevia vasteita aivorugo, keskiaivoje ja aivokuore alueilla. Fuktioaalisella mageettitutkimuksella (fmri) o todettu, että esimerkiksi periteisesti silmävaivoje hoitoo käytety pistee stimulaatio johtaa samalaisee vasteesee visuaalisella aivokuorella kui äköärsyke. Vastaavaa ei todeta muita iho pisteitä stimuloimalla. Akupuktio tutkimise ogelmia Akupuktiotutkimuksia o moestaki syystä kritisoitu. Tutkitut käyttöaiheet eivät edusta tyypillistä työkettää, ja tutkimuksii o valikoituut vaivoja, jotka ovat helpoimmi tutkittavissa. Pahoivoiista, oksetelusta ja leikkaukse jälkeisestä kivusta o julkaistu joukko tutkimuksia, mutta äihi o olemassa myös toimivia lääketieteellisiä hoitoja. Krooisista tai vaikeahoitoisista ogelmista, joihi koululääketiede pystyy vastaamaa huoommi, löytyy tutkimuksia vai vähä. Syyä o selkeästi tutkimusitressi, -resurssie ja -taitoje puute. Kirjallisuuskatsauksissa o todettu yleisesti, että mitä huoompilaatuisiksi alkuperäistutkimukset o luokiteltu, sitä todeäköisemmi iissä esitetyt tulokset suosivat akupuktiota. Osittai tämä selittyy tutkimusasetelmie eroilla: o eri asia verrata akupuktiota hoidotta jättämisee kui aktiivista hoitoa matkivaa lume- eli sham -akupuktioo. Lumehoidossa stimuloidaa muita kui akupuktiopisteitä jollaki tekiikalla, jolla potilas saa samatyyppise ihoaistimukse kui varsiaisella akupuktiolla. Jos satuaistetu tutkimukse kotrolliryhmä ei saa mitää hoitoa, tutkimusta ei voi sokkouttaa, ja tällaie tutkimus saa katsauksessa väistämättä huoommat laatupisteet kui sokkoutettu. Koska voidaa olettaa, että akupuktiolla kute millä tahasa hoitomuodolla o siällää myös lumevaikutusta spesifise vaikutukse ohella, ryhmie välillä ilmeee todeäköisesti suurempi ero tutkimuksissa, joissa kotrolliryhmä jää kokoaa hoidotta kui tutkimuksissa, joissa käytetää kotrollia lumeakupuktiota. Erityisesti krooise kivu hoidosta tehtyjä akupuktiotutkimuksia o kritisoitu liia vähäiste hoitopisteide ja -kertoje käytöstä. Myös kotrolliryhmä lumehoitopisteide valiassa o osassa tutkimuksista ollut ogelmia. Lumehoidoki o todettu usei tuottava merkittävää paraemista lähtötilateesee verrattua, ku sitä o aettu samaa keho hermotussegmettii kui aktiivista akupuktiohoitoa. Lumehoido vaikutus oli paljo vähäisempää tutkimuksissa, joissa valeeulat sijoitettii eri segmetteihi kui aktiiviset eulat. Kokeiltu moee vaivaa Akuutti kipu Hammasleikkaukse jälkeie kipu o hyvä tutkimuskohde, koska se o rajattu ja eustettavissa. Tutkimuksissa o tyypillisesti satuaistettu potilaat viisaudehampaa poisto jälkee joko akupuktioo tai lumehoitoo kaksoissokkoperiaatteella. Kivuto vaihe kesti akupuktioryhmissä keskimääri 181 miuuttia ja kotrolliryhmissä 71 miuuttia. Akupuktio äyttää siis oleva tehokas hammasleikkaukse jälkeisessä kivussa, mutta tulokse kliiie merkitsevyys ei ole aiva selvä. Tutkimuksissa akupuktio käytöstä muu tyyppiste leikkauste jälkeisissä kivuissa o käytetty hyvi vaihtelevia hoitotekiikoita, otokset ovat olleet pieiä ja tulokset ristiriitaisia. Krooie kipu Krooise kivu hoidosta akupuktiolla o julkaistu useita systemaattisia katsauksia. Toisissa iistä o tarkasteltu yksittäistä diagoosia, kute pääsärkyä tai selkäkipua, toisissa o mukaa otettu laajempi joukko erilaisia krooisia kiputiloja koskevia tutkimuksia. Johtopäätökset vaihtelevat, mutta akupuktio todetaa useimmissa tutkimuksissa ylivoimaiseksi vaihtoehdoksi hoidotta jättämisee tai jootuslistalta poimittuihi kotrolleihi verrattua. Tutkimuste otoskoot ovat yleesä olleet pieiä, yleesä korkeitaa muutamia kymmeiä. Käyissä o laajempia tutkimuksia, joissa otoskoot ovat voimalaskelmii perustue useita satoja. Riippuvuude hoito Akupuktiota tarjotaa yleisesti avuksi tupakoii lopettamisee. Tutkimuksissa akupuktio o parhaimmillaa hiema lisäyt tupakasta luopumista lyhyellä aikavälillä lumeakupuktioo verrattua, mutta pitkällä aikavälillä eroa ei eää ole. Yhdysvalloissa akupuktiota o käytetty laajasti kokaiiiriippuvuude hoitoo ja hoidosta o julkaistu useita satuaistettuja kotrolloituja tutkimuksia. Näistä korkealaatuisimmassa akupuktioryhmää kuuluvat toimittivat merkitsevästi use-

17 ammi puhtaita virtsaäytteitä kui kotrolli- tai lumeakupuktioryhmää kuuluvat. Muissaki tutkimuksissa tulokset viittaavat akupuktio hyödyllisyytee, mutta usei moikertaiset tilastolliset aieisto käsittelyt lisäävät harha mahdollisuutta tuloste tulkiassa. Akupuktio käytöstä alkoholismi tai opiaattiriippuvuude hoidossa ei ole tehty systemaattisia katsauksia. Yksittäiste julkaistuje tutkimuste laatu ja voima ovat riittämättömiä ohjaamaa äyttöö perustuvaa päätöksetekoa. Astma Tutkimukset akupuktio käytöstä astmassa ovat olleet pieiä ja potilasvalikoima, käytettyje tekiikoide, tulosmittarie ja kotrollie suhtee hajaaisia. Idusoidu astma käyttö kotrollia o osoittaut, että akupuktiolla voi olla hyödyllisiä fysiologisia vaikutuksia keuhkoje toimitaa astmassa. Tuloste kliiie merkitsevyys ja site vaikutus hoitokäytätöö o kuiteki epäselvä. Pahoivoiti ja oksetelu Pahoivoii ja oksetelu hoitoa akupuktiolla o selvitetty moissa korkealaatuisissa tutkimuksissa. Akupuktiohoito o todettu lumehoitoo verrattua ylivoimaiseksi kirurgiaa, raskautee ja syöpähoitoihi liittyvä pahoivoii ja oksetelu hoidossa aikuisilla, ei kuitekaa aestesia aikaa aettua. Leikkaukse jälkeisee pahoivoitii keskittyvässä 19 tutkimukse meta-aalyysissä todettii akupuktio vähetävä oksetelua ja pahoivoitia heti leikkaukse jälkee merkitsevästi aikuispotilailla lumekotrollii verrattua (pahoivoiti: RR 0,4; 95 % luottamusväli 0,2 0,7; oksetelu: RR 0,5; 95 % luottamusväli CI 0,35 0,65). Myöhemmi julkaistut yksittäiset tutkimukset ovat pääosi vahvistaeet aikaisempia tuloksia. Lapsilla ei ole havaittu eroa oksetelussa ja pahoivoiissa akupuktio- ja kotrolliryhmie välillä. Erityisesti lapsille valittuje hoitopisteide käytö o kuiteki yhdessä tutkimuksessa osoitettu vähetävä merkitsevästi leikkaukse jälkeistä oksetelua. Leikki-ikäisillä tehokkaaksi oksetelu estäjäksi o osoitettu erityisesti laserakupuktio. Muut tilat Lihavuude hoidossa ei akupuktio hyödystä ole vakuuttavaa äyttöä. Yhdessä tutkimuksessa aktiivise akupuktio osoitettii vähetävä ruokahalua ja johtava suurempaa paio laskuu kui lumehoido, mutta tulosta ei ole vahvistettu muissa tutkimuksissa. Tiitukse hoidossa akupuktiolla o ollut tehoa vai satuaisesti ja lyhytaikaisesti. Muita tiloja, joihi akupuktiota o tutkimuksissa kokeiltu, ovat mm. aivohalvauskutoutus, maseus, pidätyskyvyttömyys, kohdu supistuste käyistämie, perätilatarjota, kuumat aallot, suu kuivumie, ärtyyt paksusuoli, yliaktiivisuus, miehe vajaahedelmällisyys, virtsatieifektiot ja heiäuha. Useissa tapauksissa akupuktio äyttäisi oleva kotrollia käytettyä tekiikkaa tehokkaampi, mutta tutkimusäyttö jää ii ohueksi, ettei se perusteella voi tehdä pitäviä johtopäätöksiä. Turvallista hoitoa osaavissa käsissä Akupuktio vakavat haittavaikutukset ovat äärimmäise harviaisia. Yksittäistapauksia o raportoitu mm. keuhkopussi puhkaisuja, selkäydivaurioita ja B-hepatiitti -tartutoja, mutta yleesä tekijää o tällöi ollut kokemato ja ilma pätevöittämistä toimiva hekilö. Kirjallisuuskatsaus kaikista eteevistä akupuktiotutkimuksista löysi vai kaksi ilmaritaa ja kaksi murtuutta eulaa :ssa hoidossa. Vähäisiä haittoia o tutkimuksissa raportoitu satuaisesti uohdettuja euloja, heikotusta, pahoivoitia, hikoilua ja pietä verevuotoa pistokohdissa. Akupuktio pysyköö työkalupakissa Akupuktio teho o parhaite osoitettu leikkaukse jälkeisessä tai syöpälääkityksee liittyvässä pahoivoiissa ja oksetelussa sekä leikkaukse jälkeise hammaskivu hoidossa. Siitä ei todeäköisesti ole hyötyä lihavuude hoidossa, tupakoii lopettamisessa tai tiituksessa. Muilla käyttöalueilla tieteellie äyttö o riittämätötä, jotta sillä voisi ohjata kliiistä päätöksetekoa. Erityisesti krooise kivu hoidossa äytö tulkita o ogelmallista: tutkimustietoa o rusaasti mutta tulokset ovat ristiriitaisia. Katsaukse kirjoittajat esittävätki brittiläisee käytätöö pragmaattise ohjee: vakuuttavampaa äyttöä tulee vaatia hoidoilta, joihi liittyy merkittäviä kustauksia tai suuri haittavaikutuste riski, ku halvemmilla ja turvallisemmilla hoidoilla äytö vaatimusta voidaa lievetää. Nykykäytätö Britaiassa osoittaa, että akupuktiota käytetää julkise terveydehuollo piirissä tavallisimmi ivelrikossa, selkäkivussa tai pääsäryssä potilailla, joilla tavaomaie hoito ei ole tuottaut tulosta, jotka eivät siedä lääkitystä tai joilla kipu o toistuvaa. Tutkimusäyttö tutuu riittävältä oikeuttamaa tällaiset käytäöt, eikä ole perusteita lähteä rajoittamaa akupuktio käyttöä. Martti Teikari Acupucture. Effective Health Care 2001, 7(2). NHS Cetre for Reviews ad Dissemiatio, Uiversity of York. Iteret: 17

18 KIRURGIAA KEKO 18 Keuhkolaajetuma kirurgie hoito ei taida olla hitasa arvoista Vaikea-asteise emfyseema eli keuhkolaajetuma operatiivise hoido perusajatus o selvä: poistamalla huoosti kaasu vaihtoo osallistuva keuhko osa paremmi toimivalle keuhkokudokselle tarjotaa eemmä tilaa ritakehässä. Näyttö hoido eduista ei ole ollut vahvaa. (Vastasytyeillä klassisii kirurgisii hätätilateisii kuuluu s. keskilohkoemfyseema, jossa rivakka kirurgie hoito voi pelastaa potilaa hege. Leikkaukse perusajatus o silti lähes sama.) Yhdysvaltalaie NETT (Natioal Emphysema Treatmet Trial) moikeskustutkimus o julkaissut tuloksesa 1. Kirurgista hoitoa verrattii lääkehoitoo, ja kumpiki ryhmä käsitti yli 500 potilasta. Primaarisiksi arvioitiperusteiksi valittii kahde vuode eloojäämisosuus ja maksimaalie rasituskyky. Leikkaushoito ei parataut keskimääräistä eloojäämiseustetta ja se lisäsi kuolema todeäköisyyttä iillä potilailla, joide riski arvioitii ee hoitoa suureksi. Sitä vastoi rasitukse sietokyky korjaatui useammalla kirurgisella potilaalla aiaki joksiki aikaa leikkaukse jälkee. Kirurgia vaikutti lääkehoitoa edullisemmalta hoidolta eteki iillä potilailla, joide emfyseema paikatui selvemmi ylälohkoo ja joide suorituskyky oli ee hoitoa heikko. Päivastaisessa tilateessa leikkaushoito kaksikertaisti kuolleisuude lääkehoitoo verrattua. Omassa kommetaarissaa 2 lehti kysyy, mikä arvo o aettava tällaisille "sattumalöydöksille", joita suuree ja moia muuttujia käsittelevää kliiisee sarjaa sisältyy jo pelkistä tilastollisista syistä. Eriomaise selkeä pohdiskelu jälkee kirjoittaja ataa moie muide opettajie tavoi äille sattumahavaioille lähiä uude, eri sarjassa testattava tieteellise hypoteesi arvo. Se rahapuoli käsitellää sama volyymi kolmaessa kirjoituksessa 3. Lääkkeellisee hoitoo verrattua leikkaukse kustaus-utiliteetti jäi pieelaiseksi. Koko sarjassa yhde laatupaiotetu elivuode eli QALY: margiaalikustaukset kohosivat kolme vuode ajalle laskettuia lähes dollarii ja kymmeelle vuodelleki jaettuia yli dollarii elivuotta kohde. Maiittu ylälohkoemfyseemaa sairastava, heikkokutoie, mutta kirurgiasta muita eemmä hyötyvä alaryhmäki tuotti kolme vuode ajalle lähes dollari QALY-kustaukset. Yhdelle lisävuosikymmeelle jaksotetut kustaukset kohosivat heillä yli dollarii yhtä elivuotta kohde, samalla ku äi pitkii aikaestimaatteihi katsottii liittyvä tutuvia arvioitivirheitä. Näille voimavaroille luulisi löytyvä parempaaki käyttöä aiaki Suomessa, jossa kymmeettuhaet potilaat odottavat jooissa pääsyä ehkä vähemmä dramaattisii, mutta kustaustehokkaampii ja verrate piee riski kirurgisii toimepiteisii. Asiaa tuski muuttaa sekää, että reduktiokirurgialle ollaa kehittämässä brokoskooppista vaihtoehtoa 4. Koska tästä muuelmasta ei ole vielä esittää mitää valvottua sarjaa, se soveltamie tulee kysymyksee toistaiseksi vai eettise toimikua hyväksymää tutkimushakkeea. Ee tällaise tutkimukse tuloste julkistamista meetelmää ei voida pitää hoitoa eikä sellaisea markkioida. Martti Kekomäki 1 Natioal Emphysema Treatmet Trial Research Group. A radomized trial comparig lug-volume-reductio surgery with medical therapy for severe emphysema. N Egl J Med 2003;348: Ware JH. The Natioal Emphysema Treatmet Trial How strog is the evidece? N Egl J Med 2003;348: Natioal Emphysema Treatmet Trial Research Group. Cost effectiveess of lug-volume-reductio surgery for patiets with severe emphysema. N Egl J Med 2003;348: Toma TP, Hopkiso NS, Hillier J, et al. Brochoscopic volume reductio with valve implats i patiets with severe emphysema. Lacet 2003;361: MARTTI TEIKARI

19 Kiiikkeide irrottelu tähystyksessä ei kelpaa hoidoksi krooisista vatsavaivoista kärsiville Kaikki kypsää ikää ehtieet kirurgit muistavat, mite vatsaotelo uusitaleikkauste yhteydessä oli tapaa irrotella kiiikkeet vatsapuruje vähetämiseksi. Traditio o jatkuut tähystyskirurgia kaudella ilma, että tämä käytätö vieläkää perustuisi tutkittuu tietoo. (Saottakoo heti alkuu, että kysymys o krooise vatsavaiva hoidosta; kiiikkeisii liittyvä suoletukkeuma tai se selvä esiaste o tieteki edellee operatiivise hoido aihe.) Joukko alakomaalaisia sairaaloita keräsi yhteishakkeessa rusaat sata kiiikepotilasta, joide toimepitee esisijaie aihe oli krooie, kiiikkeide aiheuttamaksi uskottu vatsavaiva 1. Diagostise tähystykse yhteydessä irroteltii selvät, suole kaavaa ahtauttavat kiiikkeet, jos sellaisia ähtii. Tämä jälkee potilaat satuaistettii iihi, joilla toimepidettä jatkettii kiiikkeide irrottelulla ja iihi, joilla eempää ei tehty. Irrotteluu liittyi oi kymmeesosalla merkittäviä komplikaatioita siitäki huolimatta, että toimepiteet keskitettii kussaki sairaalassa yhde kokeee kirurgi käsii. Kummaki ryhmä potilaita seurattii vuosi ja oireet kirjattii kipu- ja elämälaatumittauksi. Kiiikkeide irrottelu vähesi kipuoireilua vuode seuraassa yli eljäeksellä potilaista. Aiva yhtä usealla sama tulos saavutettii ilma aktiivisia toimepiteitä. Tilae myös huooi seurata-aikaa yhtä suurella osalla potilaita. Tämä kirurgiassa edelleeki harviaie sokkoutettu eteevä tutkimus osoittaa, ettei kiiikkeide irrottelusta ole laparotomia jälkeise vatsavaiva hoidoksi. Samalla se kertoo taas kerra, että ilmeisesti kaikkee operatiivisee hoitoo voi liittyä hyvi vahva lumevaikutus. Diagostise tähystykse arvoa tämä tutkimus ei tietekää horjuta. Silti o hyvä pitää mielessä, että kirjoittajie mukaa peräti kolmaes kaikista laparoskooppise vatsakirurgia komplikaatioista sytyy diagostiste toimepiteide seurauksea. Martti Kekomäki 1 Swak DJ, Swak-Bordewijk SCG, Hop WCJ, et al. Laparoscopic adhesiolysis i patiets with chroic abdomial pai: a blided radomised cotrolled multi-cetre trial. Lacet 2003;361: Jim Uger/dist. by LaughigStock Licesig Ic. Herma is reprited with permissio by LaughigStock Licesig Ic., Ottawa, Caada. All rights reserved. "Hä poisti umpilisäkkee eikä jääyt edes arpea."

20 IMPAKTI l TIETOA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINNISTA l Terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö FiOHTA (Fiish Office for Health Care Techology Assessmet) tuottaa tietoa terveydehuollo päätökseteo tueksi. l FiOHTA toimii Stakesissa ja se o perustettu l l l l FiOHTA tavoitteea o edistää hyvie ja tieteellisee äyttöö perustuvie meetelmie käyttöä Suome terveydehuollossa ja site edistää terveydehuollo tehokkuutta ja vaikuttavuutta. FiOHTA edistää kotimaista arvioititutkimusta koordioimalla arvioitityötä, välittämällä tietoa ja tukemalla tutkimuksia taidollisesti ja taloudellisesti. Arvioitavia meetelmiä ovat kaikki terveydehuollo käytössä olevat lääkkeet, laitteet, toimepiteet ja halliolliset tukijärjestelmät. Arvioii tuottamasta tieteellisesti perustellusta tiedosta hyötyvät kaikki, ii terveydehuollo työtekijät, poliittiset päättäjät kui asiakkaatki. Halua / yhteisömme haluaa Impakti-lehde postituslistalle Hekilö imi Yhteisö Ammattiimike Jakeluosoite Rastita, oko kyseessä o työpaika osoite vai o kotiosoite Postiumero Puheli Sähköposti Lehti o maksuto. FiOHTA Terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö Fiish Office for Health Care Techology Assessmet STAKES / FiOHTA, PL 220, HELSINKI p. (09) , f. (09) , fiohta@stakes.fi Postitoimipaikka Telefax Muu viesti (esim. osoitteemuutos tai palautetta lehdestä) PALVELUKORTTI FAXAA TAI POSTITA KOKO SIVU 4/2003