Vakuutuslääkärit ja työkyvyn arviointi

Transkriptio

1 Vakuutuslääkärit ja työkyvyn arviointi Maarit Gockel Lääketieteellinen johtaja Fysiatrian erikoislääkäri, LT, kuntoutuksen, kivunhoidon ja vakuutuslääketieteen erityispätevyys Keskinäinen Työeläkevakuutusyhtiö Elo

2 Suomessa on paljon työkyvyttömyyttä ja alueellista eroa Vuonna 2009 Suomi käytti OECD:n tilastojen mukaan 3 % BKT:sta työkyvyttömyyteen, kun OECD:ssä keskimäärin 1,9 %. Työkyvyttömyyskustannukset olivat Suomessa 2,1 % (OECD 1,2 %) ja sairausloma-kustannukset 0,9 % (OECD 0,7 %) BKT:sta. Kustannusero OECD-maiden keskiarvoon oli noin 2 miljardia euroa vuosittain (vrt. Soten tavoite!). Suomessa työkyvyttömyys on laskenut, mutta edelleen suhteessa työikäiseen väestöön Suomessa on ollut kolmanneksi eniten työkyvyttömyyseläkkeitä Euroopassa (OECD 2016) Työikäisestä väestöstä on työkyvyttömyyseläkkeellä Suomessa 6,4 %: Kainuussa 10,3 % Pohjois-Savossa 9,3 % Ahvenanmaalla 4,0 % Vuonna 2014 jo 70 % siirtyi suoraan vanhuuseläkkeelle, kun 2008 osuus oli vain puolet Maarit Gockel

3 50 vuotta sitten joka 6. sv-kausi johtui tuki- ja liikuntaelinten tai mielenterveyden sairauksista, nyt joka toinen Maarit Gockel

4 Ikävakioitu pitkien sairauspoissaolojen esiintyvyys (%) ammattiryhmittäin Suomessa TULES MIELEN- TERVEYS Toimenpiteitä tarvitaan etenkin tuki- ja liikuntaelinsairauksiin ja fyysistä työtä tekevien ammattiryhmien työoloihin ja terveyteen VAMMAT Maarit Gockel

5 Sv-jakson pituus ennusti työkyvyttömyyseläkettä selvemmin kuin diagnoosi, voimakkaimmin psyykkisen diagnoosin omaavilla. Työelämän ulkopuolella olevilla ja naistyöntekijöillä oli korkein ja ylemmillä toimihenkilöillä matalin työkyvyttömyysriski. Työkyvyttömyyseläkeriski sairauspäivärahan pituuden mukaan Maarit Gockel Maarit Gockel

6 Työn henkinen ja ruumiillinen rasittavuus STM:n raportteja ja muistioita 2015:33 Lehto A-M ym kaikista palkansaajista naisista 51 % ja miehistä 45 % piti työtään henkisesti erittäin tai melko raskaana Koettu kiire (11,7 x riski), liian vähäiset tauko- ja lepohetket (4,2 x), väkivallan uhka, häirintä ja epäasiallinen kohtelu, syrjintä tai kiusaaminen, ristiriidat, töiden huono organisointi, esimiehen toiminnan ongelmaksi kokeminen, esimiehenä työskentely (suuri alaisten määrä, liian vähän aikaa alaisille ja ristiriitaiset odotukset), korvaukseton ylityö ja työmäärään niukat vaikuttamismahdollisuudet ja työympäristön rauhattomuus Ruumiillinen rasitus on vähentynyt, vaikka ei kaikilta osin samalla tavalla (Työ ja terveys Suomessa) Maarit Gockel

7 Työkyvyttömyyseläkkeet ovat vähentyneet Työkyvyttömyyseläkkeitä haetaan vähemmän. Hylkyosuus on noussut. Työllistymisen ongelmat näkyvät eläkehakemuksien perusteluissa. Osatyökyvyttömyyseläkkeet ovat lisääntyneet. Mahdollisia muita selittäviä tekijöitä Terveys 2011-tutkimuksessa näkyy terveydentilan parantuminen, etenkin yli 50-vuotialla Yrityksissä ja työterveyshuollossa varhaisen tuen mallit yleistyneet ja työtä pyritään muokkaamaan Työeläkeyhtiöiden ammatillinen kuntoutus on tuloksellista Kelan 90 päivän sääntö tehostaa työhön paluuta Eläkkeen tasoa halutaan korottaa Maarit Gockel

8 Psyykkistä kuormitusta joka 10. miehistä ja joka 7. naisista vuotiailla viimeisen kuukauden aikana: Työikäisistä Alkoholin suurkuluttajia miehistä on joka 5. ja naisista joka 10. Normaalipainoisia on enää joka kolmas. Vain joka 10. liikkuu suositusten mukaan (ripeä kestävyysliikunta 2½ h viikossa ja lihaskuntoa vahvistavaa 2 x viikossa) Valtimotaudin riskitekijät ovat yleisiä, mm. yli 45- vuotiaista naisista näitä noin puolella. Työikäisistä miehistä tupakoi liki joka 4. ja naisista 16 % päivittäin. Joka 5. nukkuu liian vähän. 15 %:lla on sekä tules-sairautta että masennusta, mikä on erityinen riski työkyvyttömyydelle. Niska- ja olkavaivaa joka 3:lla Selkäkipua 40 %:lla naisista ja joka 3. miehistä. Välilevyrappeuman merkkejä jo noin 1/3:lla 13-vuotiaista MRI:ssä Polvikipua 40 %:lla naisista. Kävelyvaikeuksia joka 4. naisista ja joka 5. miehistä. Kyykistyminen vaikeaa 40 %:lle naisista Maarit Gockel

9 Kuvantamislöydöksistä Välilevyrappeuma liittyy normaaliin ikääntymiseen. Välilevyrappeuman merkkejä on jo noin kolmanneksella 13- vuotiasta. 40-vuotiaista reilulla puolella näkyy välilevyn epäsäännöllisyys tai korkeuden väheneminen, %:lla oli syykehärepeämät (annulus), välilevyn esiintyöntymistä tai päätelevymuutoksia. Liki joka neljännellä on hermojuuren ahtaumaa, Modic-muutoksia, selkäydinkanavan ahtaumaa tai nikaman siirtymää. Yliliikkuvuuden ja oireiden yhteys on heikko. Röntgen-kuvassa todettava nikamankaaren höltymä ja siirtymä (spondylolyysi ja -listeesi) on yleinen ja useimmiten oireeton. Olan kalkkilöydökset ja jännemuutokset ovat yleisiä Maarit Gockel

10 Pohjois-Suomen kohortti-66 tutkimus Työkyvyn kehitys Seitsalo ym Huonontuneeseen työkykyyn 46-vuotiaana oli yhteydessä Stressisyöminen ja -juominen aikuisiässä Epäterveelliset elintavat nuoruudesta varhaiseen keski-ikään miehillä ja naisilla aikuisiän epäterveelliset elintavat Ylipaino 31-vuotiaana tai lihominen ylipainoiseksi Säännöllinen tupakointi, jatkuvasti vähäinen liikkuminen ja alkoholin runsas kulutus (miehillä jo 31-vuotialla, naisilla 46- vuotialla) Fyysisesti kuormittavassa työssä työkyky laski nopeammin Seuranta-aikana noin 1/4 miehistä ja 1/5 naisista fyysisesti raskaassa työssä koki työkykynsä huonoksi, kun kevyessä työssä 11 % ja 9 % Maarit Gockel

11 Taustaa vakuutuslääkärityöstä Suurella yleisöllä vaikea hahmottaa yksilökohtaisia hylkäysratkaisuja "Miten se vakuutuslääkäri voi minua näkemättä ottaa kantaa työkykyyn" Toisaalta ymmärretään, että joku rajanveto pitää olla Hyvin pieni, mutta äänekäs ryhmä saa runsaasti huomiota mediassa. Työkyvyttömyys ei ole lääketieteellinen diagnoosi, vaan juridinen käsite. Tiettävästi missään maailmassa ei hoitava lääkäri päätä potilaansa työkyvyttömyyseläkkeestä Maarit Gockel

12 Sairausvakuutuslaki 4 Työntekijän eläkelaki 35 Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan ajalta, jona hän on estynyt tekemästä työtään sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi. Työkyvyttömyydellä tarkoitetaan sellaista sairaudesta johtuvaa tilaa, jonka kestäessä vakuutettu on sairauden edelleen jatkuessa kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa. Sairauspäivärahan enimmäisaikaa, 300 arkipäivää, laskettaessa otetaan huomioon kaikki sairauspäivärahapäivät kahden edeltäneen vuoden ajalta. Työntekijällä on oikeus työkyvyttömyyseläkkeeseen, jos hänen työkykynsä arvioidaan olevan heikentynyt sairauden, vian tai vamman vuoksi vähintään 2/5 yhtäjaksoisesti ainakin vuoden ajan. Työkyvyn heikentymistä arvioitaessa otetaan huomioon työntekijän jäljellä oleva kyky hankkia itselleen ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla työllä, jota työntekijän voidaan kohtuudella edellyttää tekevän. Tällöin otetaan huomioon myös työntekijän koulutus, aikaisempi toiminta, ikä, asuinpaikka ja muut näihin rinnastettavat seikat Maarit Gockel Työeläkepuolella hylkäysprosentti noin 30 %, noin puolessa ensiratkaisussa on Kela mukana 60 vuotta täyttäneen osalta painotetaan työkyvyttömyyden ammatillista luonnetta.

13 Mitä jos hoitava lääkäri saisi päättää työeläkeetuuksista? Miten varmistetaan päätösten tasapuolisuus, jos tuhannet lääkärit tekevät päätöksiä tuhansissa toimipaikoissa? Miten varmistetaan lääkärin turvallisuus ja riippumattomuus, kun potilaalla on suuret taloudelliset intressit kiinni lääkärin päätöksessä? Miten varmistetaan lääkäreiden osaaminen? Minne valitetaan, jos potilas on tyytymätön hoitavan lääkärin ratkaisuun? Miten pidetään erossa hoitavan lääkärin ja etuisuuksien portinvartijan roolit? Miten taataan järjestelmän taloudellinen kantokyky? Maarit Gockel

14 Vakuutuslääkärin tehtävä Suhteuttaa yksittäistapauksen kokonaisuuteen, yleiseen ratkaisuja oikeuskäytäntöön. Etsii lääkärinlausunnoista tosiasioita, löydöksiä. Ratkaisun perustana on sovellettava normisto, sen soveltamisessa vakiintunut yhdenmukainen ratkaisukäytäntö ja muutoksenhakuelinten ratkaisuihin perustuva oikeuskäytäntö. Arvioi sairauden vaikutuksen hakijan toimintakykyyn ja työn vaatimuksiin. Vakuutuslääkäriä valvoo viranomaiset, muutoksenhakuelimet sekä julkisuus Maarit Gockel

15 Lääkärin rooli "Lääkärin tulee parantajana olla potilaan puolella, ihmisenä hyvin lähellä, mutta asiantuntijana riittävän etäällä" Arkkiatri Risto Pelkonen, Maarit Gockel

16 Toimintakyky vai työkyky? Toimintakyky on lääketieteellinen käsite Lääkärin työ liittyy toimintakyvyn palauttamiseen ja ylläpitämiseen Sairaus heikentää toimintakykyä ja hoidon tavoite on toimintakyvyn palauttaminen Toimintakyvyn mittaamisen on runsaasti lääketieteellisiä työvälineitä, joiden käytettävyys vaihtelee Työkyvyn arvioon toimintakyvyn arvioinnin erityistapaus, edellyttää tutkittava työn tuntemista Työkyvyttömyys on juridinen käsite Päätöksentekijä muu kuin lääkäri Arvioinnissa lääketieteellinen sisältö on välttämätön Maarit Gockel

17 Erilaisia työkyvyttömyysmääritelmiä Sairausvakuutuslaki TyEL työkyvyttömyyseläke, täysi (3/5) osatyökyvyttömyyseläke (2/5) 60 v täyttäneiden erityiskriteeri Työuraeläke Valtio ja kunta: ns. spesiaalityökyvyttömyys 60 v täyttäneiden kriteerit työuraeläke Merimieseläkelaki KELA:n työkyvyttömyyseläke pysyvästi sokeat ja liikuntakyvyttömät Tapaturmaeläke, minimissään 10 % työkyvyn alenema Elinkorko, invaliditeettiprosentin mukaan Maarit Gockel

18 Eläkeratkaisussa käytettävä tieto Lääkärinlausunnot Useita lausuntoja useiden erikoisalojen lausuntoja Työterveyslääkärin lausunto ja kliinikon lausunto Eläkehakemus Työsuhderekisteri Työnantajan kuvaus työtehtävistä ja työsuoriutumisesta Työterveyshuollon lausunto Kuntoutuslausunnot, epikriisit jne Maarit Gockel

19 Työkyvyn arviointi tuki- ja liikuntaelinten sairauksissa Toimintakykyä alentaa yleensä liikerajoite, kestävyys, kipu, lihasvoiman heikkous. Alaselkä, niskahartiaseutu, olkapäät, lonkat, polvet. Pääsääntöisesti rappeumasairauksia, äkillinen toimintakyvyn lasku harvinaista. Kuvantamistuloksilla ei suoraa suhdetta toimintakykyyn. Ikääntymisen myötä kehittyy oireettomia rappeumamuutoksia Tarkat kuvantamismenetelmät tuovat paljon löydöksiä, joita ei voida kytkeä mihinkään oireisiin Kliininen tilankuvaus (status) tärkeä tietolähde kuvaamaan toimintakykyä ja sen loogisuus suhteessa löydöksiin Maarit Gockel

20 Työkyvyn arviointi mielenterveyden häiriöissä Toimintakykyä rajoittavat masentunut mieliala, keskittymiskyvyttömyys, aloitekyvyttömyys, toiminnanohjauksen ongelmat. Mielialahäiriöt Oireiden jaksottaisuus Kyselylomakkeella selvitetty masennuksen vaikeusaste ei korreloi kliiniseen tilaan Psykoottinen masennus työkyvyttömyyden peruste Persoonallisuushäiriö yksinään ei työkyvyttömyyseläkkeen peruste. Alkoholisairauksissa edellytetään toimintakykyyn vaikuttavia liitännäissairauksia. Tutkimukset 3 kk abstinenssin jälkeen Maarit Gockel

21 Työkyvyttömyyseläke Onko sairaus diagnostisoitu, objektiivisesti todettavissa ja asiallisesti hoidettu niin, että hoidon lopullinen tulos on selvillä? Lihavuus vain, jos mm. kantavien nivelten merkittävä artroosi Alkoholi vain, jos liitännäissairauksia Iän mukainen kuluma ei riitä Onko varma, että työkyky on alentunut vähintään 60 % (3/5) pysyvästi? Onko työpaikan muutokset tehty? Osatyökyvyttömyyseläke, jos työkyky alentunut 40 % (2/5) Onko varma, että alle 60-vuotias potilas on työkyvytön kaikkeen työmarkkinoilta kohtuudella löytyvään työhön? Potilas pystyisi kyllä fyysisesti kevyempään työhön, jota kuitenkaan nykyisellä työnantajalla ole tarjota, Potilas työkyvytön omaan työhönsä Maarit Gockel

22 Hakemusten kirjoa Yli 60-vuotias fyysisen työn tekijä Noin 30-vuotias toimistotyöntekijä Aikoinaan on tehty usean suonen ohitusleikkaus ja pallolaajennus Tupakoi edelleen Selkä on leikattu pariin kertaan Sairauslomilla ei ole ollut. Työasennot ovat alkaneet vaivata ja särkylääkkeitä hän käyttää jatkuvasti. Statuksessa normaalipainoinen, rintakehä on tynnyrimäinen, keuhkoissa ritinää. Rangassa on kierteisyyttä ja arkuutta. Kumartuminen on hidasta. Kyykystä nousu on vaikeaa. Oikealla olassa on kipukaari ja lavan mukaan tulo. Lonkissa on kireyttä ja polvessa rahinaa. Kuvauksissa olassa jänneärsytystä. Polvissa on alkavaa kulumaa, selässä selvää kulumaa ja runsasta fasettinivelrikkoa. Työtä suunnitellaan jkn kevennettävän. Hakija hakee osatyökyvyttömyyseläkettä. Hoikka, ahdistunut henkilö, joka on huolissaan raajojen ja selän oireista. Riisuminen ja pukeutuminen nopeaa. Selän taivutussuunnat normaalit, alaraajojen neurologiassa ei poikkeavaa. Hartiat ovat hieman eteen työntyneet, olkien liike on normaalia. Yläaukeaman testeissä yläraajojen puutumista. Kaularangan liikkeet ovat normaalit, kompressiotestit negatiivisia. Puristusotteet ovat symmetriset, käden kaikki mainitut testaukset normaaleja. Hermonvenytystestissä ei reagointia, alaraajojen heijasteet normaalit. Missään esitetyssä tutkimuksessa ei ole poikkeavia löydöksiä. Kipujen takia hoitava lääkäri ehdottaan kuntoutustukea ajatuksella kokeilla lääkkeitä ja fysioterapian vastetta. Hakemukseen annetaan hylkäyspäätös Maarit Gockel

23 Vaikeita arvioitavia asioita Työkyvytön on oikeutettu työkyvyttömyyseläkkeeseen Entä jos eläkehakemukseen vaikuttaa merkittävästi Työ loppuu, työn vaatimukset nousevat Huono työilmapiiri, kiusaaminen Katkeruus, motivaation puute Epätyypillinen sairauden kulku Kliiniset tutkimukset ja suorituskykymittaukset ristiriidassa oireiden vaikeuden kanssa Hoito tai kuntoutus ei auta, vaikka yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan pitäisi Ristiriitaiset löydökset eri lääkärinlausunnoissa Maarit Gockel

24 Ammatillinen kuntoutus Edellytyksenä (osa)työkyvyttömyyseläkkeen uhka (5 vuoden sisällä) Ammatillisella kuntoutuksella voitava uskottavasti vähentää tätä uhkaa ( panos - tuotos ) Riittääkö työkyky vielä ammatillisen kuntoutuksen vaatimaan väh. 4 tunnin päivittäiseen työhön? Muistettava Osasairauspäiväraha; kriteereinä työkyvyttömyys ja %:nen paluu entiseen työhön Työjärjestelyitä tehtävä joskus myös työnantajan kustannuksella Nuoren velvollisuus hankkia ensimmäinen ammatti/ammattitaito ennen ammatillista kuntoutusta Onko työntekijällä jo sellainen koulutus, jolla hän pärjäisi muussa työssä? Kuntoutusraha = tk-eläke + 33 % Ei siis tarpeen hakea kuntoutustukea ammatillisen kuntoutuksen ajaksi Joskus ammatillinen kuntoutus voidaan käynnistää kuntoutustuenkin aikana Maarit Gockel

25 Muutoksenhakujärjestelmän rooli 1. Varmistaa hakijan oikeusturvan uusintakäsittely eläkeyhtiöstä riippumattomassa kokoonpanossa 2. Yhdenmukaistaa käytäntöä eläkevakuuttajien kesken tosin vain hylkäyksissä 3. Linjaa ratkaisukäytäntöä lääketieteen, sairauksien hoidon ja työelämän muuttuessa lainsäätäjän tahdon soveltaja Maarit Gockel

26 Vaikeita kysymyksiä Järjestelmän rakenteeseen sisältyvä perusongelma, ratkaisu tehdään kaukana hakijasta Miten hakijan osallisuutta voitaisiin parantaa? Lääkäreiden sosiaalivakuutusosaaminen vaihtelee Terveydenhuollon jonot, tuoko sote helpotusta? Kuntoutuksen hajanaisuus Työuraeläke tuonut lisää haastetta Maarit Gockel

27 Kiitos!