Munuaisen parenkyymisairaudet

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Munuaisen parenkyymisairaudet"

Eija Hämäläinen
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Verenkierron suunta Luennon sisältö Munuaisen parenkyymisairaudet Anne Räisänen-Sokolowski dosentti, erikoislääkäri HUSLAB, Transplantaatiopatologian laboratorio Munuaisen rakenteen ja toiminnan kertaus Rakenteeseen liittyvät geneettiset vauriot Epiteelisolun vaurio ja nefroottinen syndroma Endoteelisoluvaurio ja nefriittinen syndroma Immuunikompleksivälitteinen Vasta-ainevälitteinen Vaskulaariset taudit Vaskuliitit Tubulointerstitiaaliset taudit Akuutti munuaisen vajaatoiminta Akuutti ja krooninen interstiaalinen nefriitti Munuaisvaurion mekanismeja Geneettiset ja synnynnäiset poikkeavuudet Metaboliset poikkeavuudet Immuunivälitteiset mekamismit Sytokiinit Komplementin säätelyn häiriöt Iskeeminen vaurio Toksinen vaurio: ympäristö, ravinto, iatrogeeniset Paraproteiinit Tromboosi ja poikkeavuudet koagulaatio/fibrinolyysi systeemissä Fysikaaliset tekijät: säteily Obstruktio Infektiot: bakteerit, sienet, virukset, parasiitit Toiminnalliset ja rakenteelliset adaptaatiot Munuaisvaltimo Segmentaalinen valtimo Interlobaarivaltimo Arcuatavaltimo Interlobulaarivaltimo Afferenttiarterioli Glomeruluskapillaarit Efferenttiarterioli Peritubulaariset kapillaarit ja/tai vasa recta Interlobulaarilaskimo Arcuatalaskimo Interlobaalilaskimo Segmentaalinen laskimo Munuaislaskimo 1

Rakenteeseen liittyvät geneettiset vauriot Epiteelisolun vaurio ja nefroottinen syndroma Endoteelisoluvaurio ja nefriittinen syndroma Immuunikompleksivälitteinen Vasta-ainevälitteinen Vaskulaariset

2 Munuaiskeräsen rakenne Jalkalisäkkeiden (podosyyttien) tukirakenteen molekyylit Podocalyxin NHERF2 Ezrin MAGI-1 NEPH-1? P V T FAT Somlo and Mundel, Nature Genetics

3 Podosyytin välihilaan (slit diaphagma) liittyvät geneettiset vauriot Munuaisen oireyhtymät Nefriini: NPHS1, 19q13, autosomaalinen resessiivinen Suomalaistyyppinen synnynnäinen nefroosi (1998) Ilmenee 0-3 kk ikäisellä, in utero -> kasvun ja kehityksen häiriöitä Hoito: munuaisten poisto, dialyysi ja munuaissiirto 2-3 vuotiaana Podosiini; NPHS2, kromosomissa 1q25-q31 Familiaalinen ja sporadinen, steroidiresistentti nefroottinen syndrooma ja FSGS Alfa-aktiini-4, kromosomissa 19q13, familiaalinen FSGS Nefroottinen syndroma: voimakas proteinuria (>3,5 g/vrk), hypoalbuminemia, voimakas ödema, hyperlipidemia, lipiduria Akuutti nefriittinen syndroma: hematuria, lievä tai kohtalainen proteinuria, atsotemia, ödema, korkea verenpaine Nopeasti etenevä glomerulonefriitti: toiminta huononee päivissä tai viikoissa; aktiivinen virtsan sedimentti (hematuria, dysmorfisia punasoluja, punasolulieriöitä) Asymptomaattinen hematuria tai proteinuria Glomerulustautien kirjo oireinen munuaistauti Heikki Helin 2009 akuutti postinfektiöösi GN akuutti nekrotisoiva GN membranoproliferatiivinen GN IgA-glomerulonefriitti Alportin oireyhtymä ohuttyvikalvotauti IgM-glomerulonefriitti fokaalinen ja segmentaalinen GS minimal change-nefropatia membranoosi GN amyloidoosi diabeettinen glomeruloskleroosi kevytketjukertymätauti fibrillaarinen GN PROTEINURIA INFLAMMAATIO THROMBOSIS oireinen munuaistauti Glomerulustautien erotusdiagnostiikkaa nefroottinen syndrooma akuutti postinfektiöösi GN akuutti nekrotisoiva GN IgA-glomerulonefriitti Alportin oireyhtymä ohuttyvikalvotauti IgM-glomerulonefriitti fokaalinen ja segmentaalinen GS minimal change-nefropatia membranoosi GN membranoproliferatiivinen GN amyloidoosi diabeettinen glomeruloskleroosi kevytketjukertymätauti fibrillaarinen GN Nefroottinen syndrooma vaikea proteinuria (> 3.5 g/24h) hypoalbuminemia ödema hyperlipiduria hyperlipidemia Heikki Helin

steroidiresistentti nefroottinen syndrooma ja FSGS Alfa-aktiini-4, kromosomissa 19q13, familiaalinen FSGS Nefroottinen syndroma: voimakas proteinuria (>3,5 g/vrk), hypoalbuminemia, voimakas ödema,

syntyä minkä tahansa taudin seurauksena, jossa menetetään osa toimivista glomeruluksista Jäljelle jäävät glomerulukset

4 Jalkalisäkkeiden tuhoutuminen Normaali Diffuusi podosyyttivaurio Minimal change disease Minimal change disease Idiopaattinen eli primaari fokaalinen ja segmentaalinen glomeruloskleroosi (FSGS) Adaptiivinen eli sekundaarinen FSGS Voi syntyä minkä tahansa taudin seurauksena, jossa menetetään osa toimivista glomeruluksista Jäljelle jäävät glomerulukset pyrkivät kompensoimaan puuttuvat glomerulukset laajenemalla (glomerulomegalia) ja hyperfiltroimalla -> glomerulus vaurioituu ja arpeutuu 4

5 Adaptiivinen eli sekundaarinen FSGS Synnynnäiset vauriot: unilateraalinen agenesia, dysplasia, hypoplasia Refluksinefropatia, krooninen pyelonefriitti Verisuonitaudit: HUS, pre-ekklampsia, tromboottiset angiopatia, kortikaalinen nekroosi, ateroembolinen tauti, ateroskleroosi, renovaskulaarinen hypertensio Kystiset sairaudet Primaari FSGS Sekundaari FSGS Membranoosin glomerulopatian patogeneesi In situ immuunikompleksien muodostuminen aiheuttaa epiteelisoluvaurion Endogeenisia epiteelisoluantigeeneja (fosfolipaasi A2 reseptori) ja kiertäviä autovasta-aineita -> komplementin aktivaation Epiteelisolujen jalkalisäkkeet vetäytyvät, mikä johtaa välihilojen häviämiseen ja proteinuriaan Inflammatorinen prosessi ei käynnisty, koska vaurio on tyvikalvon distaalisella puolella epiteelissä, eikä kapillaarin endoteelissä IgG 5

patogeneesi In situ immuunikompleksien muodostuminen aiheuttaa epiteelisoluvaurion Endogeenisia epiteelisoluantigeeneja (fosfolipaasi A2 reseptori) ja kiertäviä autovasta-aineita -> komplementin

6 Yhteenveto nefroottista syndromaa aiheuttavista taudeista Podosyyttien taudit ovat verenkierron ulkopuolella (tyvikalvon distaalisella puolella) ja sen vuoksi eivät aiheuta inflammatorista vastetta. Ne aiheuttavat tyvikalvon toiminnallisen häiriön ja proteinurian. Minimal change, FSGS ja membranoosi glomerulopatia ovat diffuuseja podosytopatioita ja aiheuttavat nefroottistasoisen (>3,5 g/vrk) proteinurian Membranoosinefropatia on autoimmuunitauti, jossa syntyy kiertäviä vasta-aineita membraaniin sitoutuvaa proteinia vastaan (M-tyypin fosfolipaasi A2 reseptori) Honkanen et al. Glomerulonefriittien arvoitus on ratkeamassa. Duodecim 2012: 128:1663 Nefriittinen syndroma PROTEINURIA INFLAMMAATIO THROMBOSIS Aktiivinen virtsan sedimentti, jossa runsaasti punasoluja, leukosyyttejä, lieriötä Glomeruluksessa olevan tulehduksen määrä ja laatu vaikuttavat munuaisen vajaatoiminnan tasoon ja kliiniseen manifestaatioon Usein kreatiiniini on noussut 6

Minimal change, FSGS ja membranoosi glomerulopatia ovat diffuuseja podosytopatioita ja aiheuttavat nefroottistasoisen (>3,5 g/vrk) proteinurian Membranoosinefropatia on autoimmuunitauti, jossa syntyy

7 oireinen munuaistauti Glomerulustautien erotusdiagnostiikkaa akuutti postinfektiöösi GN akuutti nekrotisoiva GN membranoproliferatiivinen GN IgA-glomerulonefriitti akuutti nefriittinen oireyhtymä Alportin oireyhtymä ohuttyvikalvotauti IgM-glomerulonefriitti fokaalinen ja segmentaalinen GN minimal change-nefropatia membranoosi GN amyloidoosi diabeettinen glomeruloskleroosi kevytketjukertymätauti fibrillaarinen GN Heikki Helin 2009 US RBC RBC Plt CL Nefriittinen syndroma Glomeruluksissa on inflammatorinen prosessi Immunokompleksien ja komplementin aktivaation subendoteliaalisessa tilassa (postinfektioosi GN, IgAN, SLE) Kiertävät tyvikalvovasta-aineet tyvikalvonefriitissä (Goodpasture syndroma) Kiertävät ANCA-vasta-aineet 7

diabeettinen glomeruloskleroosi kevytketjukertymätauti fibrillaarinen GN Heikki Helin 2009 US RBC RBC Plt CL Nefriittinen syndroma Glomeruluksissa on inflammatorinen prosessi

Nefriittinen syndroma Tavallinen löydös kaikissa nefriittissä tiloissa on endoteelivaurio, joka on syntynyt vasta-aineiden sitoutumisesta ja aktiivisesta tulehduksesta subendoteliaalisesti ja

Nefroottinen syndroma: voimakas proteinuria (>3,5 g/vrk), hypoalbuminemia, voimakas ödema, hyperlipidemia, lipiduria Akuutti nefriittinen syndroma: hematuria, lievä tai kohtalainen proteinuria,

8 Nefriittinen syndroma Tavallinen löydös kaikissa nefriittissä tiloissa on endoteelivaurio, joka on syntynyt vasta-aineiden sitoutumisesta ja aktiivisesta tulehduksesta subendoteliaalisesti ja mesangiaalisesti Soluvälitteisen immuniteetin merkitys on epäselvempi glomerulustaudeissa, mutta osoitettu elinsiirteen hyljinnässä ja interstiaalissa nefriitissä IgA Munuaisen oireyhtymät Nefroottinen syndroma: voimakas proteinuria (>3,5 g/vrk), hypoalbuminemia, voimakas ödema, hyperlipidemia, lipiduria Akuutti nefriittinen syndroma: hematuria, lievä tai kohtalainen proteinuria, atsotemia, ödema, korkea verenpaine Nopeasti etenevä glomerulonefriitti: toiminta huononee päivissä tai viikoissa; aktiivinen virtsan sedimentti (hematuria, dysmorfisia punasoluja, punasolulieriöitä) Asymptomaattinen hematuria tai proteinuria 8

9 Vaskuliittityypit eri suonissa Munuaiskeräsen vaskuliittit ovat kapillarisuonten tauteja Kreskenttinen glomerulonefriitti Fokaalin nekrotisoivan tai kreskenttisen glomerulonefriitin immuunimekanismit canca panca ANA Lineaarinen IgG värjäytyminen Antityvikalvonefriitti Goodpasturen syndroma Granulaarinen IgG värjäytyminen immuunikompleksitauti SLE IgG negatiivinen Pausi-immuuni glomerulonefriitti ANCA taudit ANCA= anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody RELATIVE FREQUENCY OF IMMUNOPATHOLOGIC CATEGORIES OF CRESCENTIC GN WITH RESPECT TO AGE (UNC NEPHROPATHOLOGY LABORATORY) Age >65 n Anti-GBM 15% 24% 2% 11% IC-CRGN 50% 48% 30% 8% Pauci-immune 35% 28% 69% 82% oireinen munuaistauti Glomerulustautien erotusdiagnostiikkaa lievä hematuria ja/tai proteinuria akuutti postinfektiöösi GN akuutti nekrotisoiva GN membranoproliferatiivinen GN IgA-glomerulonefriitti Alportin oireyhtymä ohuttyvikalvotauti IgM-glomerulonefriitti fokaalinen ja segmentaalinen GN minimal change-nefropatia membranoosi GN amyloidoosi diabeettinen glomeruloskleroosi kevytketjukertymätauti fibrillaarinen GN Heikki Helin

ANCA taudit ANCA= anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody RELATIVE FREQUENCY OF IMMUNOPATHOLOGIC CATEGORIES OF CRESCENTIC GN WITH RESPECT TO AGE (UNC NEPHROPATHOLOGY LABORATORY) Age 10-19 20-39

Autosomaaliset geenit X-linked geenit Acute Kidney Failure Normaali glomerulustyvikalvo Prerenal Intrinsic Renal

10 Glomerulustyvikalvon rakenne kollageeni IV a1; a2; a3; a4; a5; a6 laminiini fibronektiini entaktiini glykosaminoglykaanit sialoglykoproteiinit Tyvikalvojen kollageeni IV Kaikki tyvikalvot Vain glomerulustyvikalvo Autosomaaliset geenit X-linked geenit Acute Kidney Failure Normaali glomerulustyvikalvo Prerenal Intrinsic Renal Postrenal Alportin syndrooma Tubular Interstitial (10) Glomerular (5) Ohuttyvikalvotauti Perinnölliset nefriitit Ischemic (50) Toxins (35) 10

11 Akuutti munuaisen vajaatoiminta Endogeeniset toksiinit Myoglobiini, hemoglobiini Myeloma kevytketjut Eksogeeniset toksiinit Antibiotit Varjoaineet Raskasmetallit (cis-platinium, lyijy) Myrkyt (esim. etyleeniglykoli) Akuutti interstitiaalinefriitti (AIN) Akuutti ja krooninen pyelonefriitti Lääkeaineiden indusoimat AIN Autoimmuunitaudit (SLE, Sjögren) Tubulointerstitiaalinen nefriitti ja uveiitti (TINU) Sarkoidoosi Munuaissiirteen hyljintä Toksinen tubulusvaurio Yhteenveto Munuaisen rakenteen ja toiminnan kertaus Rakenteeseen liittyvät geneettiset vauriot Epiteelisolun vaurio ja nefroottinen syndroma Honkanen et al. Glomerulonefriittien arvoitus on ratkeamassa. Duodecim 2012: 128:1663 Endoteelisoluvaurio ja nefriittinen syndroma Patologia, Munuaiset ja virtsatiet, taulukko 17.21b, c (Duodecim) Vaskulaariset taudit Vaskuliitit (tyvikalvo-va, ANCA-va), ateroskleroosi, hypertensio, hyytymishäiriöt Tubulointerstiaaliset taudit Akuutti munuaisen vajaatoiminta Akuutti ja krooninen interstiaalinen nefriitti (taulukko 17.55) 11

(TINU) Sarkoidoosi Munuaissiirteen hyljintä Toksinen tubulusvaurio Yhteenveto Munuaisen rakenteen ja toiminnan kertaus Rakenteeseen liittyvät geneettiset vauriot Epiteelisolun vaurio ja nefroottinen

Samankaltaiset tiedostot

ELINPATOLOGIAN RYHMÄOPETUS MUNUAINEN

ELINPATOLOGIAN RYHMÄOPETUS MUNUAINEN KYSYMYKSET: 1. Glomeruluksen rakenne. Mihin seikkoihin perustuu valikoiva läpäiseväisyys veri- ja virtsatilan välillä? 2. Glomerulusvaurion mekanismit A. Immunologiset