IgM-nefropatia. Juhani Myllymäki, Heikki Saha, Heikki Helin, Amos Pasternack ja Jukka Mustonen

Transkriptio

1 Katsaus IgM-nefropatia Juhani Myllymäki, Heikki Saha, Heikki Helin, Amos Pasternack ja Jukka Mustonen IgM-nefropatia (IgMN) on munuaiskerästulehdus eli glomerulonefriitti, jossa tulehdusreaktio saa aikaan mesangiumkudoksen solujen ja väliaineen lisääntymistä. Taudille tunnusomaisia ovat hallitsevat IgM-saostumat glomerulusten mesangiumissa. Taudin kliininen kuva vaihtelee suuresti. Se voi ilmaantua iästä ja sukupuolesta riippumatta nefroottisen oireyhtymän taikka oireettoman valkuaistai verivirtsaisuuden muodossa. Taudin itsenäinen asema on jossain määrin epäselvä. Koska IgMN:n etiologia on tuntematon, tautiin ei ole olemassa spesifistä hoitoa. Merkittävälle osalle potilaista kehittyy munuaisten vajaatoiminta, joskin dialyysihoidon tarve on melko harvinaista. Munuaisten huomattavat histologiset muutokset ja kohonnut verenpaine ovat riski munuaisten toiminnan heikentymiselle. Kohonneen verenpaineen lääkehoito on oleellinen osa IgMN-potilaan hoitoa. Potilailla, joilla esiintyy verivirtsaisuutta ilman nefroottista oireyhtymää, ennuste näyttäisi olevan hyvä. Nefroottisilla potilailla hyvä vaste kortikosteroidihoitoon on hyvän ennusteen merkki. Monet yleissairaudet, kuten tietyt reumasairaudet ja infektiot, voivat aiheuttaa tulehdusmuutoksia munuaiskeräsissä (Mustonen 1993 ja 1994, Helin ja Korpela 1994, Grönhagen-Riska ja Teppo 1995). Idiopaattisiin glomerulonefriitteihin luetaan munuaiskerästulehdukset, jotka eivät liity yleissairauksiin. Mesangiaalisiksi glomerulonefriiteiksi luokitellaan taudit, joissa tulehdusreaktio ja sen aiheuttamat kudosmuutokset ovat havaittavissa pääasiallisesti mesangiumissa. Jos kudosnäytteen immunofluoresenssitutkimuksessa on hallitsevana löydöksenä mesangiaalinen immunoglobuliini M (IgM) ja valomikroskopialöydös on tyypillinen, on kyseessä IgM-nefropatia (IgMN) (Helin ym. 1982). Kaksi tutkimusryhmää kuvasi IgMN:n ensimmäistä kertaa vuonna 1978 (Bhasin ym. ja Cohen ym.). IgMN:n asemasta itsenäisenä tautina on käyty keskustelua näihin päiviin saakka. Taudin ääripäät muistuttavat kudosnäytelöydöksen osalta samanlaisen kliinisen kuvan omaavaa»minimal change» -tautia ja toisaalta fokaalista segmentaalista glomeruloskleroosia. Jotkut tutkijat ajattelevatkin IgMN:n olevan edellä mainittujen tautien välivaihe (Vilches ym. 1982, Ji-Yun ym. 1984).»Minimal change» -taudista IgMN:n erottaa kudosnäytteen immunofluoresenssilöydös. Ensin mainitussa ei esiinny merkittävässä määrin mesangiaalista IgM:ää. Lisäksi on ajateltu vasteen glukokortikoidihoitoon olevan huonompi niillä potilailla, joilla minimaalisiin glomerulusmuutoksiin liittyy mesangiaalinen IgM-saostuma (Tejani ja Nicastri 1983). Tätä otaksumaa kumoavia lapsipotilailta saatuja tuloksia on tosin julkaistu viime aikoina (Al-Eisa ym. 1996). Fokaaliselle segmentaaliselle glomeruloskleroosille tunnusomaiset skleroottiset muutokset puuttuvat IgMN:stä (Border 1988). IgMN:n ilmaantuvuudesta ja esiintyvyydestä ei juuri ole tutkimustietoa. Omassa aineistossamme IgMN:n osuus munuaisnäytelöydöksistä oli 5 % (Myllymäki ym. 2003) ja yleisimmän Duodecim 2004;120:

2 itsenäisen mesangiaalisen glomerulonefriitti, IgA-nefropatian noin 20 % (Mustonen ym. 1983). Yleisesti esiintyvyyden on esitetty olevan noin 3: Tauti lienee hieman yleisempi miehillä. Brittiläisessä aineistossa miesten osuus oli 65 % ja suomalaisessa 57 % (O Donoghue ym. 1991, Myllymäki ym. 2003). Pääosa niistä potilaista, joilla esiintyy verivirtsaisuutta ilman nefroottista syndroomaa, näyttäisi olevan naisia (Myllymäki ym. 2003). IgMN:n etiologia ja patogeneesi ovat tuntemattomia. On epäselvää, onko mesangiaalinen IgM ajautunut passiivisesti glomeruluskapillaarien lisääntyneen läpäisevyyden vuoksi mesangiumiin vai onko mesangiumissa spesifisiä reseptoreita systeemiverenkierron IgM-molekyyleille. On myös arveltu, että taudin taustalla voisi olla poikkeavasti toimiva immunoglobuliiniluokan vaihtoprosessi (Lin ym. 1989). Oireet ja löydökset IgMN voi ilmaantua missä iässä hyvänsä ja olla moninainen ilmiasultaan. Tauti saattaa löytyä potilaalta, jolta otetaan munuaisnäyte makroskooppisen tai mikroskooppisen verivirtsaisuuden vuoksi. Lisäksi potilaalla saattaa esiintyä vaihteleva määrä valkuaisvirtsaisuutta. Ääripäässä on IgMN-potilas, joka kärsii nefroottisen oireyhtymän aiheuttamasta huomattavasta proteinuriasta, seerumin pienestä albumiinipitoisuudesta ja turvotuksista. Usein myös veren lipidipitoisuudet ovat nefroosipotilailla suurentuneet. Osalla IgMN-potilaista havaitaan munuaisten vajaatoiminta jo taudin diagnoosivaiheessa. Kohonnut verenpaine on yleinen löydös. Omassa aineistossamme hypertension esiintyvyys biopsiahetkellä lapsipotilaat mukaan luettuina oli 35 % (Myllymäki ym. 2003). Seerumin immunoglobuliinipitoisuuksien tutkimisesta saattaa olla hyötyä, sillä IgMN-potilailla on suuremmat IgM-pitoisuudet kuin verrokeilla (Kishimoto ja Arakawa 1999). Diagnostiikka Munuaisesta otettava kudosnäyte on IgMN:n diagnostiikan kulmakivi. Näyte tutkitaan valomikroskoopilla histopatologisten vaurioiden havaitsemiseksi. Kudokseen sitoutuneet spesifiset A B Kuva 1. A) Histologinen kuva munuaiskeräsestä, jossa ei ole valomikroskooppisesti havaittavia muutoksia. B) Munuaiskeränen, jossa on havaittavissa väliaineen vähäistä lisääntymistä. Värjäys: Perjodihappo-Schiff-hematoksyliini. Alkuperäinen suurennus x J. Myllymäki, ym.

3 proteiinit, kuten immunoglobuliinit (IgA, IgG, ja IgM) ja komplementin osat (C3, C1q), tunnistetaan immunofluoresenssitutkimuksella. IgMN:ssä saatetaan havaita glomeruluksissa poikkeavuuksia minimaalisista histologisista muutoksista aina mesangiumsolujen huomattavaan lisääntymiseen ja glomeruloskleroosiin asti. Vaihtelevantasoisia vaurioita voidaan todeta myös munuaistubuluksissa, välikudoksessa eli interstitiumissa ja verisuonissa. Tavallisin valomikroskopialöydös on kuitenkin glomerulusten normaali rakenne tai mesangiumsolujen vähäinen lisääntyminen ja glomeruloskleroosi (kuva 1). IgMN:ssä glomerulusmuutokset ovat jakautuneet diffuusisti pääosaan näytteen munuaiskeräsistä (Border 1988). Diagnostista IgMN:lle on immunofluoresenssitutkimuksella todettava hallitseva IgM-saostuma, joka sijaitsee glomerulusten mesangiumissa granulaarisena ja laajalle jakautuneena (kuva 2). Tämä löydös erottaa taudin»minimal change» -taudista, jossa valomikroskopia osoittaa enintään minimaalisia glomerulusmuutoksia eikä merkittäviä immunofluoresenssilöydöksiä ole. Fokaalisessa segmentaalisessa glomeruloskleroosissa voi esiintyä mesangiaalisia IgM-saostumia, mutta ne paikantuvat ainoastaan sklerosoituneille alueille (Border 1988). Myös muita löydöksiä, kuten IgA- tai IgG-saostumia sekä kom- Kuva 2. Immunofluoresenssikuva glomeruluksesta, jossa näkyy jyväinen IgM-kertymä mesangiumissa. Raskasketjuspesifisen anti-humaani-igm-fitc, alkuperäinen suurennus x 300. plementin osia, saattaa esiintyä, mutta IgMN:n diagnostisten kriteerien mukaisesti nämä löydökset ovat määrältään vähäisempiä kuin IgM (Helin ym. 1982). Elektronimikroskopia osoittaa mesangiaalisia saostumia %:ssa munuaisnäytteistä (Tejani ym. 1983). Lisäksi voidaan havaita mesangiumsolujen ja -matriksin lisääntymistä. Munuaiskeräsen epiteelisolujen jalkalisäkkeiden fuusioituminen on yleinen elektronimikroskopialöydös IgMN:ssä (Kopolovic ym. 1987). Lääkehoito Diagnostista IgMN:lle on immunofluoresenssitutkimuksella todettava hallitseva IgM-saostuma. Koska IgMN:n etiologia on tuntematon, on hoitokin lähinnä oireenmukaista. Kuten muissakin kroonisissa munuaissairauksissa verenpaineen tehokas hoito on ennusteen kannalta tärkeää. Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmään vaikuttavien lääkeaineiden (ACE:n estäjät tai AT 1 :n estäjät) munuaisia suojaavasta vaikutuksesta on selkeä näyttö, ja niiden käyttöä voitaneen suositella, vaikka verenpaine ei olisi edes normaalia korkeampi (The GISEN Group 1997). Nefroottista oireyhtymää hoidetaan yleisten linjojen mukaisesti (Jalanko ym. 1997, Honkanen 2000). Turvotuksia pyritään hallitsemaan neste- ja natriumrajoituksella sekä diureettilääkityksellä. Vaikeassa hypoalbuminemiassa voi albumiini-infuusio tulla kyseeseen. Primaaristi IgMN-nefroosia hoidetaan kuten»minimal change» -tautiin liittyvää. Kortikosteroidihoidon aloitusannos on 1 mg/kg/vrk prednisolonia noin 4 6 viikon ajan, minkä jälkeen annosta vähennetään vasteen mukaan. Kokonaishoitoaika on noin 8 9 kuukautta (Honkanen 2000). Osa potilaista saa hyvän vasteen ja valkuaisvirtsaisuus loppuu. Osalla heistä nefroosi kuitenkin uusiutuu vaihtelevan ajan kuluessa joko lääkehoidon loputtua tai annosta pienennettäessä. Osa potilaista ei reagoi kortikosteroidilääkitykseen. Munuaistaudin ennuste on hyvä IgMN-potilailla, jotka vastaavat steroidilääkitykseen (Myllymäki ym. 2003). Potilaille, joilla nefroosi uusii herkästi tai jotka ovat resistenttejä kortikosteroidi- IgM-nefropatia 1565

4 hoidolle, on annettu solunsalpaajalääkitystä. Oman aineistomme potilailla ensisijaisena toisen linjan lääkkeenä oli syklofosfamidi (Myllymäki ym. 2003). Myös syklosporiinia tai atsatiopriinia voidaan käyttää. Potilaille, joilla esiintyy oireetonta valkuaistai verivirtsaisuutta, ei ole annettu erityistä lääkehoitoa. Pelkästä verivirtsaisuudesta kärsivillä on siinä määrin hyvä ennuste, että lääkitystä ei tarvita. Osalla oireettomasta valkuaisvirtsaisuudesta kärsivistä munuaisten toiminta heikkenee vuosien kuluessa. Toista mesangiaalista glomerulonefriittiä IgA-nefropatiaa koskevien lääkehoitotutkimuksien perusteella myös ne IgMNpotilaat, joilla esiintyy oireetonta valkuaisvirtsaisuutta, saattaisivat hyötyä alkuvaiheen kortikosteroidilääkityksestä (Mustonen ym. 2001). Ennustetta ja lääkehoitoa koskevien tutkimusten pohjalta painotamme verenpaineen tarkan seurannan tärkeyttä. Kohonnut verenpaine on ainoa tunnettu hoidettavissa oleva IgNM:n riskitekijä. ACE:n estäjillä on todettu olevan monissa kroonisissa munuaistaudeissa valkuaisvirtsaisuutta vähentävää ja munuaisia suojaavaa vaikutusta, ja niitä voidaan pitää ensisijaisina lääkkeinä pyrittäessä laskemaan IgMN-potilaiden verenpainetta. Munuaissairautta potevilla verenpaineen tavoitetaso on alle 130/80 mmhg (Suomen Verenpaineyhdistys ry 2002), joskin vieläkin tiukempia tavoitteita (alle 125/ 75 mmhg) on esitetty potilaille, joilla esiintyy proteinuriaa yli 1 g/vrk (Joint National Committee 1997). Ennuste YDINASIAT Eri tutkimuksissa raportoidut IgMN:n ennustetta kuvaavat luvut ovat vaihdelleet huomattavasti, mikä saattaa johtua aineistojen mukaanottokriteerien pienistä eroista. Taulukossa on esitetty tiivistelmä oman aineistomme seurantatiedoista. Loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta kehittyi 5 %:lle potilaista keskimäärin kahdeksan vuoden seurannassa. Viisitoista vuotta seuratuista potilaista 23 %:lle kehittyi dialyysihoitoa vaativa munuaisten vajaatoiminta (Myllymäki ym. 2003). Muissa tutkimuksissa on raportoitu lukuja väliltä 7 20 % (Lawler ym. 1980, O Donoghue ym. 1991, Little ym. 2000). Kohonnut verenpaine on yleistä IgMN-potilailla jo diagnoosin aikaan. Verenpaine pyrkii nousemaan myös seuranta-aikana. Puolella potilaistamme todettiin kohonnut verenpaine kymmenen vuoden seuranta-aikana (Myllymäki ym. 2003). Brittiaineistossa kohonnut verenpaine todettiin seurannan lopussa 56 %:lla potilaista (O Donoghue ym. 1991). Tutkimuksia munuaisten vajaatoiminnan riskitekijöistä IgMN:ssä on hyvin vähän. Omassa aineistossamme korkea ikä, kohonnut verenpaine, seerumin suuri kreatiniinipitoisuus sekä munuaisnäytteen tubulointerstitiaalinen vaurio ja arterioloskleroosin määrä liittyivät huonoon ennusteeseen. Näistä tekijöistä ainoastaan kohonnut verenpaine todettiin monimuuttuja-analyysissä itsenäiseksi riskitekijäksi (Myllymäki ym. 2003). O Donoghue ym. (1991) totesivat pitkäaikaisen hematurian, mesangiumin merkittävän soluproliferaation ja laaja-alaisen glomeruloskleroosin ennustavan itsenäisesti munuaisten vajaatoimintaa. Tutkimuksemme 23 potilaalla taudin kliinisenä ilmentymänä oli verivirtsaisuus ilman nefroottista oireyhtymää. Heillä oli erinomainen IgM-nefropatia (IgMN) on idiopaattinen glomerulonefriitti, jolle ovat ominaisia IgM-saostumat munuaiskeräsissä. IgMN:n kliinisenä ilmentymänä voi olla nefroottinen oireyhtymä, oireeton valkuaisvirtsaisuus tai verivirtsaisuus, joihin saattaa liittyä munuaisten vajaatoiminta. Taudin lääkehoito perustuu nefroosin ja kohonneen verenpaineen tehokkaaseen hallintaan. Osalla potilaista IgMN kehittyy seurannassa fokaaliseksi segmentaaliseksi glomeruloskleroosiksi, jolloin munuaisten toiminnan ennuste on huonompi J. Myllymäki, ym.

5 Taulukko. Myllymäen ym. (2003) aineiston IgMN-potilaiden kliininen tilanne seurannan lopussa potilasryhmittäin. NS PU PUHU HU Kaikki A L A L A L A L Potilaita Seurannan pituus (v) mediaani vaihteluväli 0, Munuaisten vajaatoiminta Terminaalinen uremia Kohonnut verenpaine Valkuaisvirtsaisuus lisääntynyt ennallaan 22 3 vähentynyt Verivirtsaisuus säilynyt 2 12 hävinnyt 3 6 Kliininen remissio NS = nefroottinen oireyhtymä, PU = valkuaisvirtsaisuus, PUHU = valkuaisvirtsaisuus ja verivirtsaisuus, HU = verivirtsaisuus, A = aikuisia, L = lapsia, Lisääntynyt = oireeton valkuaisvirtsaisuus vähintään kaksinkertaistunut, Vähentynyt = valkuaisvirtsaisuus vähentynyt alle arvon 0,15 g/24 vrk ennuste vain yhdelle kehittyi munuaisten lievä vajaatoiminta (Myllymäki ym. 2003). Nefroottiseen oireyhtymään liittyvä pitkäkestoinen verivirtsaisuus saattaa heikentää ennustetta (O Donoghue ym. 1991). Nefroosipotilailla ennuste riippuu ratkaisevasti vasteesta steroidiin (Myllymäki ym. 2003). Jos remissio saavutetaan primaarihoidolla eikä nefroosi uusiudu heti, munuaistaudin ennuste on erinomainen. Munuaisnäytteen toistettuun ottoon päädytään IgMN-potilailla harvoin. Uusintabiopsian syynä voi olla huono vaste lääkehoitoon, nefroosin tiheä uusiutuminen, lisääntynyt valkuaisvirtsaisuus tai munuaisten toiminnan heikentyminen. Koska IgMN:ää on pidetty fokaalisen segmentaalisen glomeruloskleroosin esimuotona, on uusintabiopsioissa oletettu löytyvän tälle glomerulonefriitille tyypillisiä histopatologisia muutoksia. Omassa 110 potilaan aineistossamme 11 potilaalle tehtiin uusintabiopsia. Viidestä näytteestä diagnosoitiin fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa seitsemästä uusintanäytteestä neljässä havaittiin fokaaliselle segmentaaliselle glomeruloskleroosille tyypilliset muutokset (Hirszel ym. 1984). Mesangiaalista glomerulonefriittiä sairastavilla lapsilla IgM-saostumien esiintyminen on havaittu ennustavan taudin kehittymistä fokaaliseksi segmentaaliseksi glomeruloskleroosiksi (Zeis ym. 2001). Tämä muutos saattaa olla syynä munuaisten toiminnan heikentymiseen ainakin osalla potilaista, joilla esiintyy valkuaisvirtsaisuutta. Fokaalisen segmentaalisen glomeruloskleroosin ennuste on selvästi huonompi kuin IgMN:n (Korbet 1998). Lopuksi IgMN on tulehduksellinen munuaistauti, joka harvinaisuutensa vuoksi ei ole tuttu käytännön lääkärille. Jos potilaalla havaitaan etiologialtaan epäselvää valkuaisvirtsaisuutta, jatkuvaa tai uusiutuvaa verivirtsaisuutta tai epäselvästä syystä aiheutuvaa seerumin kreatiniinipitoisuuden kasvua, hänet tulisi lähettää tutkimuksiin nefrologiseen yksikköön. Useimmiten IgMN-diagnoosiin pääseminen ei kuitenkaan johda spesifisiin hoitotoimiin mutta motivoi kohonneen verenpaineen riittävään hoitoon. Lisäksi kudosnäytteen valomikroskooppisen löydöksen perusteella voidaan arvioida munuaisten toiminnan IgM-nefropatia 1567

6 ennustetta. Koska merkittävälle osalle IgMNpotilasta kehittyy vuosien mittaan munuaisten vajaatoiminta, on potilaiden säännöllinen seuranta virtsakokeella ja kreatiniinin mittaamisella tarpeen, etenkin jos valkuaisvirtsaisuutta esiintyy. Ennuste on hyvä potilailla, joiden tauti ilmenee pelkästään oireettomana verivirtsaisuutena. Kirjallisuutta Al-Eisa A, Carter JE, Lirenman DS, Magil AB. Childhood IgM nephropathy: comparison with minimal change disease. Nephron 1996;72: Bhasin HK, Abuelo JG, Nayak R, Esparza AR. Mesangial proliferative glomerulonephritis. Lab Invest 1978;39:21 9. Border WA. Distinguishing minimal-change disease from mesangial disorders. Kidney Int 1988;34: Cohen AH, Border WA, Glassock RJ. Nephrotic syndrome with glomerular mesangial IgM deposits. Lab Invest 1978;38: The GISEN Group. Randomized placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997;349: Grönhagen-Riska C, Teppo A-M. Munuaisiin iskevät vaskuliitit. Duodecim 1995;111: Helin H, Mustonen J, Pasternack A, Antonen J. IgM-associated glomerulonephritis. Nephron 1982;31:11 6. Helin H, Korpela M. Nivelreuman ja sen lääkehoitojen aiheuttamat munuaistaudit. Suom Lääkäril 1994;49: Hirszel P, Yamase HT, Carney WR, ym. Mesangial proliferative glomerulonephritis with IgM deposits. Clinicopathologic analysis and evidence for morphologic transitions. Nephron 1984;38: Honkanen E. Nefroottisen oireyhtymän hoito aikuisilla. Duodecim 2000; 116: Jalanko H, Rönnholm K, Holmberg C. Lasten vakavat munuaissairaudet. Duodecim 1997;113: Ji-Yun Y, Melvin T, Sibley R, Michael AF. No evidence for a specific role of IgM in mesangial proliferation of idiopathic nephrotic syndrome. Kidney Int 1984;25: Joint National Committee. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997;57: Kishimoto H, Arakawa M. Clinico-pathological characterization of mesangial proliferative glomerulonephritis with predominant deposition of IgM. Clin Exp Nephrol 1999;3: Korbet SM. Primary focal segmental glomerulosclerosis. J Am Soc Nephrol 1998;9: Kopolovic J, Shvil Y, Pomeranz A, Ron N, Rubinger D, Oren R. IgM nephropathy: morphological study related to clinical findings. Am J Nephrol 1987;7: Lawler W, Williams G, Tarpey P, Mallick NP. IgM associated primary diffuse mesangial proliferative glomerulonephritis. J Clin Pathol 1980;33: Lin CY, Chen CH, Lee PP. In vitro B-lymphocyte switch disturbance from IgM into IgG in IgM mesangial nephropathy. Pediatr Nephrol 1989;3: Little MA, Dorman A, Gill D, Walshe JJ. Mesangioproliferative glomerulonephritis with IgM deposition: clinical characteristics and outcome. Ren Fail 2000;22: Mustonen J, Pasternack A, Rantala I. The nephritic syndrome in IgA glomerulonephritis: response to corticosteroid therapy. Clin Nephrol 1983;20: Mustonen J. Infektioihin liittyvät glomerulonefriitit. Suom Lääkäril 1993; 48: Mustonen J. LED-nefriitin hoito. Duodecim 1994;110: Mustonen J, Syrjänen J, Rantala I, Pasternack A. Clinical course and treatment of IgA nephropathy. J Nephrol 2001;14: Myllymäki J, Saha H, Mustonen J, Helin H, Pasternack A. IgM nephropathy: clinical picture and long-term prognosis. Am J Kidney Dis 2003;41: O Donoghue DJ, Lawler W, Hunt LP, Acheson EJ, Mallick NP. IgM-associated primary diffuse mesangial proliferative glomerulonephritis: natural history and prognostic indicators. Q J Med 1991;79: Suomen Verenpaineyhdistys ry. Kohonneen verenpaineen hoito. Käypä hoito -suositus. Duodecim 2002;118: Tejani A, Nicastri AD. Mesangial IgM nephropathy. Nephron 1983;35:1 5. Vilches AR, Turner DR, Cameron JS, Ogg CS, Chantler C, Williams DG. Significance of mesangial IgM deposition in»minimal change» nephrotic syndrome. Lab Invest 1982;46:10 5. Zeis PM, Kavazarakis E, Nakopoulou L, ym. Glomerulopathy with mesangial IgM deposits: long-term follow up of 64 children. Pediatr Int 2001;43: JUHANI MYLLYMÄKI, LL, tutkija, väitöskirjatyöntekijä JUKKA MUSTONEN, professori AMOS PASTERNACK, emeritusprofessori Tampereen yliopiston lääketieteen laitos Tampereen yliopisto HEIKKI SAHA, dosentti, osastonylilääkäri TYKS:n sisätautien klinikka PL 2000, Tampere HEIKKI HELIN, dosentti, osastonylilääkäri HUSLAB, patologian keskuslaboratorio PL 400, HUS 1568