SYDÄN- JA VERISUONISAIRAU- DET (5) Veli-Pekka Lehto Patologian osasto

Transkriptio

1 SYDÄN- JA VERISUONISAIRAU- DET (5) Veli-Pekka Lehto Patologian osasto

2 KÄSITELTÄVÄT AIHEET Embryologia Anatomia ja histologia Arterioskleroosi Aneurysmat Vaskuliitit Laskimosairaudet Imusuonten sairaudet Verisuonikasvaimet

3 EMBRYOLOGIA Verisuonten kehitys alkaa 3. raskausviikolla Mesodermi -> angiogeeniset juosteet -> endoteeli- ja primitiiviset verisolut -> verisuoniverkosto Sydän ja verisuonet kehityvät 4. ja 7. viikon välillä

4 ANATOMIA JA HISTOLOGIA Verisuonten rakenne - Intima - endoteeli, sen tyvikalvo ja sidekudos - Media - sileälihas, sidekudos - Adventitia - löyhä sidekudos

5 ANATOMIA JA HISTOLOGIA Valtimot - elastiset valtimot - lamellaariset elastiset säikeet ja sileälihaskerrokset vuorottelevat - aortta ja sen päähaarat - lihasvaltimot - sisemmän ja ulomman elastisen laminan rajaama sileälihaskerros - pienet valtimot - ei selkeää intimakerrosta - arteriolit - endoteeli ja 1-2 sileälihaskerrosta - pienet valtimot ja arteriolit = vastusverisuonet - hiussuonet - endoteeli ja sen tyvikalvo

6

7 ANATOMIA JA HISTOLOGIA Laskimot - kolme kerrosta kuten valtimoissa - lihasseinämä hyvin ohut Endoteelisolukko - mesodermaalista alkuperää - tehtävät - permeabiliteetin säätely - verenpaineen säätely (NO, endoteliinit, ACE) - hyytymistasapainon säätely - LDL:n oksidatio - soluväliaineen tuotanto Sileälihassolukko - tehtävät - vasokonstriktio ja -dilataatio - kasvutekijöiden ja sytokiinien tuotanto - proliferaatio ja migraatio

8 ARTERIOSKLEROOSI * Yleistä Ateroskleroosi - lipidit verenkierrossa - lipidit ja verisuonen seinämä - riskitekijät - patogeneesi ja histopatologia - eri vaiheet - komplikaatiot Mönckebergin arterioskleroosi Verenpainetaudin verisuonimuutokset Diabeteksen verisuonimuutokset

9 Yleistä - Merkittävin aikusiän sairausryhmä - kohonnut verenpaine - ateroskleroosi - veren hyytymisen häiriöt - johtava kuolinsyy Suomessa - yleiskäsite systeemisille valtimosairauksille, joissa valtimon seinämä paksuuntuu ja elastisuus vähenee

10 Ateroskleroosi (1) Affisioi systeemiverenkierron valtimoita Patogeneesissä keskeistä endoteelin ja sileälihaksen reaktio verenkierron mukana kulkeutuvien lipidipartikkelien diffundoitumiseen verisuonen seinämään

11 Ateroskleroosi (2) Lipidit verenkierrossa - ravinnon rasvat (triglyseridit, rasvahapot, kolesteroli) imeytyvät ohutsuolessa - sappi hajottaa pienemmiksi partikkeleiksi - kuljetetaan kylomikroneina (kookkaita triglyseridipartikkeleita) maksaan - kylomikromit hajotetaan maksassa -> sitoutuvat lipoproteiineihin - VLDL - IDL - LDL - HDL - lipoproteiinit säätelevät lipidien kuljetusta eri elinten ja kudosten välillä

12

13 Ateroskleroosi (3) -Lipidit verisuonen seinämässä - lipoproteiineja diffundoituu intimaan - LDL:n ja HLD:n keskinäiset määrät vaikuttavat lipidien kertymiseen - Lipidien siirtyminen seinämään on fysiologinen prosessi

14 Ateroskleroosi (4) - Riskitekijät - hyperlipidemia - kolesteroli tai triglyseridit - erityisesti hyperkolesterolemia (LDL > 3.0 mmol/l) - primääri (perinnöllinen), pieni osa - sekundaarinen - yleinen - diabetes, hypotyreoosi, eräät maksa- ja munuaissairaudet - tupakointi - verenpainetauti - diabetes mellitus

15 Ateroskleroosi (5) - Patogeneesi ja histopatologia - liposomien ja LDL-partikkelien kertyminen subendoteelitilaan (transsytoosi tai endoteelivaurio) - LDL-partikkelit tarttuvat varautuneisiin sidekudosmolekyyleihin -> akkumulaatio - LDL-partikkelien lipoproteiinien härskiintyminen (oksidaatio) -> fuusioituminen - makrofagit (peräisin veren monosyyteista) fagosytoivat partikkeleita (scavenger receptors) -> vaahtosolut - Morfologisesti voidaan erottaa - rasvajuoste (fatty streak) - pääasiassa vaahtosoluja - pehmeä aterooma - sileälihassolut aktivoituvat, migroivat ja jakautuvat ja tuottavat soluväliainetta ( -> neointima) - solutuhoa neointimassa -> fibroottinen aterooma - kalsifioitunut aterooma (komplisoitunut plakki)

16

17 Ateroskleroosi Intiman rasvajuosteet lievästi koholla olevia kellertäviä intimaalisia juosteita vaahtosoluja, jonkinverran ekstrasellulaarista lipidiä ja väliainetta Ateroomat kellertäviä, koholla olevia fibroottisia plakkeja koostuvat lipidimateriaalista, sileälihassolukosta ja sidekudoksesta Komplisoituneet plakit syntyvät kun ateroomiin tulee kalsifikaatiota, ulseraatiota tai pinnallista tromboosia ja verenvuotoa Endoteelivaurion tai dysfunktio Verihiutaleiden ja monosyyttien adheesio paikan päälle Monosyytit migroivat intimaan ja akkumuloivat lipidejä Monosyyttien ja verihiutaleidien erittämien kasvutekijöiden vaikutuksesta myös sileälihassolut migroivat intimaan ja tuottavat stromaalista väliainetta

18

19 Komplikaatioita Aivot ICH Basaaliset infarktit Sydän Angina pectoris IHD AMI Äkkikuolema Suuret verisuonet ASO Gangreenat Aneurysmat Ruptuurat Parenkyymielimet Iskemia Infarkti

20 Ateroskleroosi (6) Komplikaatiot - liittyvät yleensä verisuonen ahtautumiseen (-> iskemia) tai tukkeutumiseen (-> infarkti) - tukos syntyy yleensä komplisoituneen plakin rupturoituessa -> trombi - tukos voi syntyä myös trombista irronneen massan tukkiessa perifeerisemmän suonen (embolia) - altistaa aneurysman kehittymiselle

21 Mönckebergin arterioskleroosi - kalsifioiva mediaskleroosi - melko yleinen, (> 50v.) etiologia tuntematon - usein liittyy arterioskleroosiin - jopa 17%:lla DM-potilaista - keskisuurten ja pienten lihasvaltimoiden mediakerroksen skleroosi ja konsentrinen kalkkeutuminen, johon ei liity tulehdusta. Voi olla metaplastista luutumista (ossifikaatio) - ei ahtautumista tai obstruktiota

22 Verenpainetaudin verisuonimuutokset - Muutokset (arterioskleroosi) ensisijaisesti vastussuonissa - pienten lihasarterioiden ja arteriolien seinämän konsentrinen paksuuntuminen - hyaliininen arterioskleroosi - lievässä tai keskivaikeassa verenpainetaudissa - mediakerroksen hypertrofia - sisäpinnan fibroosi - verenkierron heikentyminen -> iskemia - esim. munuaisen nefroskleroosi - hyperplastinen arterioskleroosi - liittyy äkillisesti kohonneeseen verenpaineeseen (maligni hypertensio) - median sileälihasproliferaatio -> ahtauma - nekrosoiva arterioliitti - hypertensiivisessä kriisissä - seinämän nekroosi

23 ANEURYSMAT * Yleistä Jaottelu muodon perusteella Ateroskleroottinen aneurysma Dissekoiva aneurysma Muut

24 Yleistä ja jaottelu - valtimon seinämän heikentymisen seurauksena syntyvä seinämäpullistuma - vastaava muutos laskimossa on laskimolaajentuma l. kohju (lat. varix) - yleensä ateroskleroosin pohjalta. Pienessä osassa syynä geenimuutos (Marfanin syndrooma, Ehlers- Danlos syndrooma) - Jaottelu muodon perusteella - sakkulaarinen (berry aneurysms) - pallomainen - verisuonen sivulla tai haarautumiskohdassa - trombosoituvat herkästi - yleisiä aivoverisuonissa - fusiforminen (sukkulamainen)

25 Ateroskleroottinen aneurysma - yleisin tyyppi - yleensä vatsa-aortassa munuaisvaltimotason alapuolella - mediakerros degeneroitunut %:ssa periaortaalinen nonbakterielli tulehdus - harvoin alle 50-vuotiailla - usein alussa oireeton - voi tukkia esim. munuaisvaltimon lähtökohtaa -> iskemia - vatsa-aortan aneurysma voi puhjeta (ruptuura) vatsaonteloon

26 Dissekoiva aneurysma (1) - Seuraus aortan elastisen seinämän heikentymisestä - verenvuoto mediaan -> pitkittäin jatkuva dissekoituminen -> suonen rupturoituminen - voi tukkia aortasta lähteviä valtimohaaroja - Rupturaatio: korkea mortaliteetti - Altistavia tekijöitä - kohonnut verenpaine - Marfanin syndrooma - Ehlers-Danlosin syndrooma - Intimarepeämän paikka - aortan tyvi 65% - aortankaari 10% - laskevan aortan alku 20% - laskeva aortta, distaalinen 5%

27 Dissekoiva aneurysma (2) - Jaottelu DeBakeyn mukaan - tyyppi I - aortan tyvestä, koko aortan mittainen - tyyppi II - aortan tyvestä enintään vasemman solisvaltimon kohdalla - tyyppi III - vasemman solisvaltimon tasalta tai sen distaalipuolelta - Tyypit I ja II: nousevan aortan dissekaatio (tyyppi A) - Tyyppi III: laskevan aortan dissekaatio (tyyppi B)

28

29

30 Muut aneurysmat Syfiliteettinen aneurysma - harvinainen - liittyy tertiaariseen syfilikseen - aortan kaaressa - syfilis affisioi vasa vasorum -suonia - obliteratiivinen endarteriitti -> obliteraatio -> iskemia -> nekroosi Kirsoidi aneurysma - laajentunut arteriovenöösi malformaatio

31

32 VASKULIITIT * Yleistä ja luokittelu Suurten suonten arteriitit - temporaaliarteriitti (jättisoluarteriitti) - Takayasun arteriitti (pulssiton arteriitti) Keskisuurten suonien arteriitit - Polyarteritis nodosa - Wegenerin granulomatoosi Pienten suonien vaskuliitit - mikroskooppinen polyangiitti Muut - Kawasakin tauti (Mucocutaneous Lymph Node Syndrome) - Obliteroiva tromboangiitti (Bürgerin tauti) - Behcetin tauti

33 Yleistä ja luokittelu Yleistä - Yleensä immunologisella mekanismilla syntyviä systeemisiä verisuonten tulehdustiloja - Usein vakavia tautitiloja - Usein mukana valtimoiden tukkeutumisia ja paikallisia infarkteja - Usein verisuonen seinämässä voidaan osoittaa immunikomplekseja - Patogeneesi usein epäselvä Luokittelu - usein hankalaa - histopatologia tärkeä - ANCA (Anti-neutrophilic cytoplasmic antibody)

34

35 Suurten suonten vaskuliitit (1) Temporaaliarteriitti (jättisoluarteriitti) - yleisin - akuutti tai krooninen - segmentaalinen arteriitti - pään valtimot - kaulavaltimon haarat, (erityisesti ohimovaltimo) - a. ophtalmicus - granulomattoottinen tulehdus - patogeneesi tuntematon - biopsia: n. 2-3 cm:n pituinen pätkä temporaalivaltimoa - histologia - nodulaariset ja ahtautuneet segmentit - sisemmän elastisen kerroksen granulomatoottinen tulehdus - fibrinoidinekroosi

36 Suurten suonten vaskuliitit (2) Takayasun arteriitti (pulssiton arteriitti) - affisioi pääasiassa aorttaa ja sen päähaaroja ja joskus keuhkovaltimoita - etiologia tuntematon - oireina usein raajojen verisuoni-insuffisienssi esim. sormien kylmyys, katkokävelyoire - histologia - seinämä paksuuntunut - jättisoluinen tulehdussolureaktio

37 Keskisuurten suonten vaskuliitit (1) Polyarteris nodosa - Episodittainen - Mikä tahansa elinryhmä voi affisioitua, mutta yleensä ei keuhko, aortta tai sen päähaarat - Histologia - akuutti nekrotisoiva tulehdus -> aneurysma tai -> obstruktio ja infarkti - voi johtaa esim. munuaisten vajaatoimintaan - serologia: usein P-ANCA -vasta-aineet koholla

38 Keskisuurten suonten vaskuliitit (2) Wegenerin granulomatoosi - kliininen kuva - nekrotisoivat ylä- ja tai alahengitysteiden granuloomat - nekrotisoiva tai granulomatoottinen pienten arterioiden ja venojen vaskuliitti -fokaalinen nekrotisoiva (kresenttinen) glomerulonefriitti - patogeneesi epäselvä - C-ANCA -vasta-aineet koholla - hoitamattomana 90% mortaliteetti

39 Pienten suonten vaskuliitit Mikroskooppinen polyangiitti - nekrotisoiva vaskuliitti - affisioi arterioleja, kapillaareja ja laskimoita - tyypillisesti iho, limakalvot, keuhkot, aivot, sydän, munuaiset, lihakset - usein taustalla immunologinen reaktio antigeenille - lääke (penisilliini) - mikrobi (streptokokki)

40 Muut vaskuliitit (1) Kawasakin tauti (Mucocutaneous Lymph Node Syndrome) - akuutti imeväis- ja lapsuusiän kuumetauti - usein sepelvaltimoiden vaskuliitti - vasta-aineita endoteelisoluille ja sileälihasoluille - kuume, nonpurulentti sidekalvotulehdus, palmoplantaarieryteema, lymfadenopatia

41 Muut vaskuliitit (2) Obliteroiva tromboangiitti (Bürgerin tauti) - usein affisoi keskikokoisia valtimoita ja johtaa niiden tukkeutumiseen - a. tibialis, a. radialis - tupakointi altistaa - miehillä yleisempi Behcetin tauti - Systeeminen vaskuliitti - iho- ja limakalvovaurioita

42 VERISUONILEESIOT Teleangiektasiat - olemassaolevien pienten verisuonten laajentumia - esim. maksakirroosin ja raskauden yhteydessä tavattavat spider teleangiectasia - hereditaarinen: Render-Osler-Weberin tauti Verisuonimalformaatiot - valtimo-, laskimo- tai hiussuonirakenteiden muodostamia sykeröitä - usein oireettomia - voi johtaa arteriovenöösin ohivirtaukseen ( suntti ) - voi johtaa verenvuotoon - hereditaarinen - Sturge-Weberin syndrooma - Maffuccin syndrooma

43 LASKIMOSAIRAUDET (1) * Venatromboosi - staasi -> veren hyytyminen -> trombin muodostuminen - trombi -> dissoluutio -> organisaatio -> rekanalisaatio -> irtoaminen (tromboembolia) - tromboflebiitti - laskimotukos + tulehdus - flebotromboosi - tukos ilman tulehduksia - pinnallinen tai syvä - yleensä alaraajoissa - altistavat tekijät - venastaasi - hyperkoagubiliteetti

44 LASKIMOSAIRAUDET (2) * Suonikohjut - dilatoituneita kierteisiä venoja - kohonnut intraluminaalinen paine - seinämä heikentynyt - alaraajojen pinnalliset laskimot - myös ruokatorven laskimolaajentumat (kirroosi), peräpukamat

45 IMUSUONTEN SAIRAUDET Primaarit - kehityshäiriöt - kongenitaalinen lymfödeema (Milroyn tauti) - imusuoniston rakenteellinen heikkous - lymphoedema praecox Sekundaariset - imutieobstruktio - imusolmukkeiden patologinen prosessi - metastaasit - kirurginen poisto - sädehoito - tulehdukset - infektiot (esim. tbc)

46 VERISUONIKASVAIMET Benignit - Hemangioma - Pyogeeninen granulooma - Glomustuumori Semimalignit - Hemangioendoteliooma Malignit - Angiosarkooma - Kaposin sarkooma - Hemangioperisytooma

47

48