HSV- ja VZV-keratiitit

Transkriptio

1 HSV- ja VZV-keratiitit SSLY Levi Dos. Minna Vesaluoma, HY Moorfields Eye Hospital, London

2 Sarveiskalvon HSV/VZV Epiteelin tauti Neurotrofinen keratopatia Strooman tauti Endoteelin tauti

3 HSV

4 Hoidon tavoitteet Sarveiskalvon infektion ja inflammaation paraneminen Kivun aleneminen Arven ja uudissuonien minimointi Toistuvan taudin esto Sarveiskalvon perforaation esto Näöntarkkuuden säilyttäminen

5 HSV epiteelikeratiitin hoito Epiteelileesion kuorinta (PCR) Asikloviiri (ACV)/ Gansikloviiri (GCV) paikallisesti x 5 1 viikon ajan, sitten x 3 1 viikon ajan p.o. ACV 400 mg x 3-5, 7-10 pv jos paikallishoito ei sovi HSV

6 HSV geograafinen epiteelikeratiitti Hoito kuten epiteelikeratiitissa p.o. ACV 800 mg x 5, pv

7 Dendriitit paranevat 1-3 vk:ssa Hidastunut paraneminen Strooman affisio tarvitsee steroidia Neurotrofinen tai toksinen komponentti Muu yhtaikainen inflammaatio (OSD, allergia) Asikloviiriresistenssi Väärä diagnoosi HSV

8 Hento strooman affisio epiteeliherpeksen jälkeen Stroomakeratiitille tai endoteliitille ei ole hyviä diagnostisia testejä HSV

9 HSV stroomakeratiitti (nonnekrotisoiva) Immunologinen reaktio HSV-antigeenille vai myös suora keratosyyttien HSV-infektio?

10 Nonnekrotisoivan stroomakeratiitin hoito Ongelma 1: Onko HSV? Onko aktiivinen?

11 Serologia: HSV epäily IgG on yleensä positiivinen primaariinfektion sairastaneilla immunokompetenteilla n. 50% 50-vuotiaista positiivisia Positiivinen IgG ei auta Negatiivinen IgG tarkoittaa että HSV voidaan sulkea pois

12 Kuinka tunnistaa aktiivinen stroman HSV? Steroidikokeilu Aktiivinen? 1 kk 3 kk

13 Nonnekrotisoivan stroomakeratiitin hoito Ongelma 2: Miten kombinoida paikallissteroidit + antiviraalit? Käytäntö vaihtelee ACVn penetraation sarveiskalvoon ja etukammionesteeseen parempi kuin GCV:n; p.o. hyvä konsentraatio

14 1) Paikallinen ACV/GCV x 5 + steroidi x 5 (steroidi laskevin annoksin, hoitoaika useita vk-v) 2) ACV 400 mg x 2 (vai x 3-5?) + steroidi 3) ACV 400 mg x 3-5 ja paikallinen ACV/GCV x vk, steroidi ACV 400 mg x 2 profylaksi

15 Nekrotisoiva HSV stromakeratiitti Epiteelin ulseraatio virusta strooman keratosyyteissä

16 Nekrotisoivan stroomakeratiitin hoito ACV mg x pv ja reippaat steroidit alenevin annoksin, pitkä steroidihoito (paikallinen ACV/GCV?) ACV 400 mg x 2 profylaksiksi jatkossa Hoidon aikana terapeuttinen antiviraalin annos

17 Diskiforminen keratiitti (endoteliitti) HSV

18 HSV endoteliitin hoito ACV 400 mg x pv, sitten x 2 profylaksi ja steroidit alenevin annoksin Hoidon aikana terapeuttinen antiviraalin annos Hoitovaste nopeampi kuin stroomakeratiiteissa

19 Profylaksian indikaatioita Tiheät rekurrenssit, erityisesti stroomakeratiitti Toistuva inflammaatio ja arpi/vaskularisaatio lähenemässä optista akselia HSV nekrotisoiva keratiitti (riski lipidikeratopatia) HSV:n vuoksi tehty sarveiskalvonsiirre HSV potilaiden postop kirurgian/lasertoimenpiteen jälkeen Aikaisempi silmä-hsv ja immunosupressiivisen hoidon aloitus

20 Asikloviiri mg x 3-5 hoitoannos 400 mg x 2 profylaksi Valasikloviiri 250 x 2-3 hoitoannos 500 mg x 1 profylaksi Famsikloviiri 500 mg x 2 hoitoannos 250 mg x 2 profylaksi

21 Mitä jos HSV uusiutuu vaikka Asikloviiri 400 mg x 2 p.o. profylaksi on? Komplianssi? Onko diagnoosi oikein? Onko kuitenkin VZV? Voisiko olla resistentti kanta? (tymidiinikinaasin mutaatio)

22 Resistenssiepäily Hidas epiteelin paraneminen > 3 vk Toistuvat stroomataudin rekurrenssit vaikka antiviraaliprofylaksi ACV 400 mg x 2 >2x per vuosi

23 Hoitosuositus asikloviiriresistenssissä (6.4%, L.Remeijer, Rotterdam) Tuplaterapia Gansikloviiri geeli 5-6x JA Triflurotymidiini TFT 6-9x päivässä Voidaan kombinoida P.o. Famsikloviiri 500 mg 2-3x TAI ACV mg x 5 TAI Foscarnet Steroiditipat niin kuin tarvitaan

24 Herpes zoster ophthalmicus (VZV) Hutchinson sign edeltää silmäsairauden syntyä Asikloviiri 800 mg x pv 72 t kuluessa HZO lievempi, PHN ja silmäkomplikaatiot vähäisempiä

25 Pistelöitynyt epiteelikeratiitti: turvonneet epiteelisolut 1-2 pv Dendritica (50% HZO-potilaista): meduusamaiset epiteelivauriot 4-6 pv viruksen aiheuttamia vaurioita Hoito Kuorinta, kostutustipat Oc. Asikloviiri/Gansik loviiri? (p.o. Asikloviiri VZV

26 Etustrooman (nummulaarinen) keratiitti: Useita hentoja infiltraatteja heti epiteelin alla 1-2 vk immunologinen reaktio, Ag-Ab) Hoito steroidit, alenevin annoksin, joskus pitkään VZV

27 Stromakeratiitti (5% HZO-potilaista) Immunologinen, viivästynyt soluvälitteinen hypersensitiviteettireaktio Hoito steroidit, alenevin annoksin pitkäaikainen hoito, toisinaan jopa vuosia VZV

28 VZV endoteliitti kliinisesti mahdoton erottaa HSV endoteliitista diffuusi, diskiforminen epiteelin ja strooman ödeema endoteelipresipitaatit VZV

29 VZV Strooman inflammaatio, perforaatio, lipidi-infiltraatit, suonitus 1 kk-vuosia

30 Relapsit! SEURANTA Keratiitti usein oireeton kunnes näkö heikkenee Lipidikeratopatia Steroidit VZV

31 Neurotrofinen keratopatia kk-vuosia Persistentit epiteelidefektit, sarveiskalvon ulkukset sekundaari-infektiot Hoito Kostutus, antibiootit profylaktisesti, Botox, terapeuttinen piilolasi, tarsorafia, steroidit VZV

32 VZV keratiitti Ei antiviraaleja rekurrensseissa? Ei profylaktista antiviraalihoitoa? ZEDS (Zoster Eye Disease Study) Pitäisikö muuttaa hoitokäytäntöjä?

33 HSV ja VZV keratiitin diagnoosi Usein diagnoosi ulkonäön ja anamneesin perusteella Potilaskertomuksissa paljon epäselvyyksiä diagnoosista Historiallinen PCR+ auttaisi

34 Kiitokset Prof. John Dart Mr. Steve Tuft Mr. Frank Larkin