8/28/12. Immunologinen diagnostiikka. Infektioserologian yleisimmät menetelmät. Infektioserologia. Yleisimmät infektioserologian tutkimukset

Transkriptio

1 Immunologinen diagnostiikka Immunologinen diagnostiikka - infektioserologia: bakteerit (parasiitit, sienet) Hanna Jarva LT, Kliininen opettaja Haartman-instituutti Bakteriologian ja immunologian osasto ja HUSLAB, Immunologian yksikkö autoimmuunitautien diagnostiikka - immuunipuutosten diagnostiikka Infektioserologia bakteerivasta-aineiden määritys virusvasta-aineiden määritys kuuluu virusdiagnostiikkaan serologisia tutkimuksia tarvitaan kun - viljelynäytettä on vaikea saada esim. Helikobakteeri - mikrobi on vaikeasti viljeltävissä esim. Borrelia, Treponema, Legionella - on kyse jälkitaudista/komplikaatiosta esim. reaktiivinen artriitti, post-streptokokkaali glomerulonefriitti (PSGN) Infektioserologian yleisimmät menetelmät ELISA-tutkimus - seerumin vasta-aineiden reaktio puhdistetun/rekombinantin bakteeriantigeenin tai bakteerilysaatin kanssa - esim. borrelia hinkuyskä-, helikobakteeri- ja salmonellavasta-aineet immunofluoresenssitutkimus - vasta-aineiden reaktio lasille kiinnitettyjen bakteereiden kanssa - esim. treponema-vasta-aineet (FTA-abs), legionella-vasta-aineet agglutinaatio - vasta-aineiden sakkausreaktio bakteerikannan kanssa - sopii erityisesti akuutin vaiheen diagnostiikkaan - esim. francisella-va (tularemia), salmonella- ja yersinia-vasta-aineet Pariseerumit infektioserologiassa parinäytteet ovat usein hyödyllisiä titterin nousun/laskun arviointi milloin? infektion akuutissa vaiheessa 1-2 viikon välein kroonisemmassa vaiheessa 1-3 kk:n välein infektion paranemisen seurannassa kontrollinäytteitä ei kannata ottaa liian tiheästi - esim. helikobakteeri-infektion seurannassa kontrolliseerumi otetaan 5-6 kk hoidon päättymisen jälkeen Yleisimmät infektioserologian tutkimukset ASTA (antistafylolysiini) stafylokokki-infektion epäily AST (antistreptolysiini) streptokokki-infektion epäily (erit. jälkitaudit) Bordetella-va serologia tärkeä diagnostinen menetelmä Borrelia-va serologia tärkein diagnostinen menetelmä kuppatestit serologia tärkein diagnostinen menetelmä Helikobakteeri-va serologia tärkeä diagnostinen menetelmä tetanus-va rokotusvaste, rokotustarve difteria-va kampylobakteeri-va reaktiivinen artriitti, vatsaoireet, salmonella-va epämääräinen lämpöily yersinia-va 1

2 Hinkuyskädiagnostiikka (Bordetella pertussis) Borrelian laboratoriodiagnostiikka vasta-aineet ja PCR alkuvaiheessa viljely ja/tai PCR nenänielunäytteestä pitempään kestäneessä taudissa vasta-ainemääritys IgG-, IgA- ja IgM-vasta-aineet rokotusvaste vaikeuttaa serologista diagnostiikkaa parinäytteet usein tarpeen PCR likvorista tai nivelnesteestä vasta-ainemääritys HUSLABissa: perustutkimuksena S-BorrAb - 2-osainen ELISA-testi - ensin ns seulontatesti: herkkä - jos reaktiivinen: VlsE-vasta-aineet (spesifisempi) Borreliadiagnostiikka 2 HUSLAB: Jos perustestissä reaktiivisuutta, annetaan lausunto - ei merkitsevää, II-näyte jos tuore infektioepäily (2-4 vkoa) - epävarma, II-näyte jos tuore infektioepäily (2-4 vkoa) - selvästi positiivinen tuore, aiemmin sairastettu tai iältään epävarma infektio (tarvittaessa II-näyte) Jatkotutkimus (eri asia kuin II-näyte!) - jatkotutkimuksella (immunoblottaus) pyritään selvittämään ovatko havaitut vasta-aineet borreliaspesifisiä - jatkotutkimuksella ei voida määrittää infektion ajankohtaa - kerran positiivisen jatkotutkimuksen uusimisista ei ole yleensä hyötyä Borreliadiagnostiikka 3 Keskushermoston borrelioosi - Likvorin borreliavasta-aineet (Li-BorrAb) ja samana päivänä otettu seeruminäyte vertailuun - Likvorin vasta-aineille lasketaan indeksi, jonka avulla voidaan päätellä onko kyseessä intratekaalinen vasta-ainetuotanto Borreliadiagnostiikka 4 Muista: - borrelia-vasta-aineet eivät noudata IgM-tuore, IgG-vanha -sääntöä - borrelia-vasta-aineita ei kannata määrittää oireettomalta - EM-vaiheessa diagnoosi on kliininen - borrelia-vasta-ainetasoja ei kannata seurata hoidon jälkeen - likvornäytteelle seeruminäyte vertailuun Syfilisdiagnostiikka - viljelyä tai PCR:ää ei ole rutiinikäytössä - ns. spesifiset testit Trpa (Treponema pallidum -vasta-aineet) TPHA (Treponema pallidum -hemagglutinaatio) FTA (Fluorescent Treponema antibodies) - epäspesifinen testi kardiolipiini (KardAb) - seulontaan Trpa-vasta-aineet (TrpaAb) (myös äitiysseulassa) 2

3 Syfilisdiagnostiikka 2 Syfilisdiagnostiikka 3 - positiivinen Trpa: labra varmistaa toisella spesifisellä testillä (yleensä TPHA) - 2 positiivista testiä: potilas on saanut syfilistartunnan äskettäin tai aiemmin - tartunnan ajankohdan määrittämiseksi: kardiolipiinivasta-aineet (KardAb) - KardAb selvästi koholla > tuore tartunta - KardAb matala > aiemmin hankittu tartunta (ei välttämättä hoidettu) - Trpa-vasta-aineet nousevat ensimmäisinä - jos Trpa koholla ja muut negatiivisia > aivan tuore tartunta? > II-näyte! - II-näytteenä pyydä KardAb, TPHA ja myös Trpa mikäli alunperin matala positiivinen (< 10 indeksi, viitearvo <0.9) - jos kuukauden kuluttua I-näytteestä muut vasta-aineet negatiivisia, kyseessä on epäspesifinen löydös Syfilisdiagnostiikka 4 Syfilisdiagnostiikka 5 - tartunnan jälkeen seurannassa käytetään kardiolipiiinivasta-aineita - kerran sairastettu syfilis: Trpa, TPHA ja FTA pysyvät positiivisina kardiolipiini laskee (ja nousee uudestaan reinfektiossa) - jos todetaan aiemmin hankittu tartunta, varmista että potilas on saanut adekvaatin hoidon! - positiivinen syfilis-löydös (tuore tai vanha infektio): laboratoriolla ja hoitavalla lääkärillä on ilmoitusvelvollisuus (yleisvaarallinen tartuntatauti) - taudin luonteen ja diagnostiikan sudenkuoppien takia noudata labran antamia ohjeita, ota tarvittaessa kontrollinäytteet ja herkästi konsultoi! Helikobakteeri-diagnostiikka Helikobakteeri-diagnostiikka 2 vasta-aineet, ulosteen antigeeninosoitus, hengitystesti, viljely yleisimmin seulontakäytössä vasta-aineet ja F-antigeeni vasta-ainemääritys vähintään IgG IgA:lla vähemmän merkitystä pelkkä IgA-vasta-aineiden määritys ei riitä! vasta-aineet laskevat hitaasti onnistuneen hoidon jälkeen vasta-ainekontrolli kannattaa ottaa vasta 5-6 kk häätöhoidon jälkeen vasta-aineet voivat jäädä hieman koholle vuosiksi onnistuneen hoidon jälkeen jos aikuisella matala vasta-ainetaso aktiivi infektio? aiemmin sairastetun infektion serologinen arpi? > varmistus jollain muulla testillä 3

4 Helikobakteeri-diagnostiikka 3 Tetanus- ja difteria-vasta-ainemääritykset seulontaan joko F-ag tai vasta-aineet hoidon jälkeiseen kontrolliin joko F-ag tai vasta-aineet mutta - vasta-ainekontrolli aikaisintaan 5-6 kk häätöhoidon jälkeen - jos ennen hoitoa ei ole otettu vasta-ainenäytettä, ei serologiaa voida käyttää seurantaan - eri laboratorioiden tulokset eivät ole suoraan vertailukelpoisia tetanus-vasta-aineet ClteAb (Clostridium tetani) difteria-vasta-aineet CodiAb (Corynebacterium diphtheriae) molempia käytetään 1) rokotustarpeen arviointiin molemmissa viitearvona 0.1 SPU/ml 2) immuunipuutostutkimuksissa T- ja B-soluvasteen arviointiin eli O-näyte, sitten rokotus kuukauden kuluttua kontrollinäyte onko nousua? Salmonella, Yersinia ja Kampylobakteeri serologiaa käytetään jälkitautien diagnostiikassa ja myös epäselvän kuumeilun selvittelyssä ristireaktiot haittaavat serologiaa yksittäinen IgM-positiivisuus harvoin merkitsevä vasta-aineet säilyvät koholla vuosia tarvittaessa II-näyte akuutissa infektiossa n. 2 viikon kuluttua kroonisemmassa tilanteessa esim. 1-2 kk:n kuluttua Salmonella ja yersinia agglutinaatio (SalmAb, YersAb) erityisesti akuuttivaiheessa positiivinen ei erottele IgM-, IgG- tai IgA-vasta-aineita ELISA-määritys (SalmEIA, YersAbLa) reagoi hitaammin kuin agglutinaatio määrittää erikseen IgM-, IgG- tai IgA-vasta-aineet pelkkä IgM-nouse ei diagnostinen IGRA-testit interferon-gamma release assay käytetään tuberkuloosidiagnostiikassa latentin tubin ja ekstrapulmonaarisen tubin toteamiseen 2 menetelmää käytössä: ELISPOT ja ELISA ELISPOT-testi (B-LyTbIFN) potilaan lymfosyyttejä inkuboidaan M. tuberculosis-proteiinien kanssa jos näytteessä on M. tuberculosis-spesifisiä T-soluja, ne aktivoituvat ja tuottavat interferoni-gammaa interferoni-gamma tunnistetaan vasta-aineella ja visualisoidaan spotteina herkkä, luotettava mutta teknisesti haastava vaatii tuoreen näytteen 4

5 ELISA-testi (B-TbIFNg) verinäyte otetaan suoraan erikoisputkiin, joissa on joko M. tuberculosis-peptidejä tai kontrollipeptidejä herkistyneet T-solut stimuloituvat ja erittävät interferoni-gammaa tuotettu interferoni-gamaa mitataan ELISAlla helpompi tehdä kuin ELISPOT, kestää kuljetuksen ei yhtä herkkä kuin ELISPOT Autoimmuunitaudit yleisiä systeemiset vs elinspesifiset diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan ja autovasta-aineiden osoitukseen Autoimmuunitautien diagnostiikka autovasta-aineiden osoitus yleisimmät menetelmät immunofluoresenssi ja ELISA menetelmä vaikuttaa - herkkyyteen - spesifisyyteen - viitearvoihin menetelmät täydentävät toisiaan joitain autovasta-aineita käytetään taudin aktiivisuuden seurantaan autovasta-aineet ilmaantuvat usein ennen kliinisen taudin kehittymistä Tulehduksellisten sidekudossairauksien diagnostiikka pvk, CRP, La reumafaktori, ANA sitrulliinipeptidivasta-aineet DNA-va, ANCA, ENA Reumafaktori (Rf) yleensä IgM-luokan vasta-aine IgG:n Fc-osaa vastaan herkkä mutta epäspesifinen on koholla seropositiivisessa nivelreumassa Rf usein koholla myös esim. Sjögrenin syndroomassa ja MCTD:ssä matalia positiivisia todetaan - ohimenevästi infektioiden yhteydessä - reumapotilaiden lähisukulaisilla - täysin oireettomilla Tumavasta-aineet (ANA) vasta-aineet tuman ja solunsisäisiä rakenteita vastaan ANA ei ole diagnostinen millekään autoimmuunitaudille, mutta se on hyvä epäspesifinen markkeri matalatitterisiä tumavasta-aineita on kaikilla korkea tumavasta-ainetitteri ( > 1000) viittaa sidekudostautiin tutkitaan immunofluoresenssitekniikalla ja värjäytymiskuvio voi antaa viitteen diagnoosista 5

6 Tumavasta-aineet (ANA) 2 ANA + - sidekudostaudit - autoimmuunit maksasairaudet - maligniteetit - infektiot - täysin terveet mikäli tumavasta-aineita ei todeta, on SLE- tai MCTD-diagnoosi epätodennäköinen (mutta ei poissuljettu!) ENA vasta-aineet tuman liukoisia antigeenejä vastaan (extractable nuclear antigens) jatkotutkimus kun ANA+ tai kun ANA- mutta epäily autoimmuunitaudista vahva käytetään esim. SLE:n, Sjögrenin syndrooman, MCTD:n, systeemisen skleroosin ja polymyosiitin diagnostiikassa DNA-vasta-aineet SLE:n diagnostiikka SLE:n aktiivisuuden seuranta ANCA (neutrofiilien sytoplasma-antigeeni-va) vaskuliitit, glomerulonefriitit. autoimmuunihepatiitit immunofluoresenssimenetelmällä P- ja C-ANCA-vasta-aineet merkittävien P-ANCA-vasta-aineiden spesifisyytenä yleensä myeloperoksidaasi (MPO) merkittävien C-ANCA-vasta-aineiden spesifisyytenä yleensä proteinaasi-3 (Pr3) Sitrulliinipeptidivasta-aineet (CCPAb) nivelreuman diagnostiikka spesifisyys >90% herkkyys 60-80% ilmaantuvat jo ennen nivelreuman puhkeamista Elinspesifiset autoimmuunitaudit lähes kaikille tutkimuksia saatavissa Suomessa yleisimpiä elinspesifisten vasta-aineiden tutkimuksia: kilpirauhassairaudet tyreoideamikrosomi-va tyreoglobuliini-va autoimmuunimaksasairaudet sileälihas-va mitokondrio-va LKM ihon rakkulasairaudet ihovasta-aineet AIHA (+ systeemiset) Coombs Goodpasturen sdr glomerulustyvikalvo-va fosfolipidivasta-ainesdr (+SLE) kardiolipiini-va Kilpirauhasvasta-aineet TPOAb ja TyglAb tarvittaessa hypotyreoosin etiologian varmistukseen vasta-aineet koholla lähes kaikilla autoimmuunityreoidiitissa vasta-aineita (matalia) löytyy myös terveiltä vasta-ainetasoja ei voida käyttää seurantaan TSH-reseptorivasta-aineet (TSHRAb) hypertyreoosin diagnostiikkaan ja seurantaan 6

7 Ihovasta-aineet rakkulatautien diagnostiikka seulontana ihovasta-aineet (IhoAb) jos positiivinen, Bp180 ja/tai desmogleiinivasta-aineet Autoimmuunit maksasairaudet Autoimmuunihepatiitti primaari biliaari kirroosi (PBC) primaari sklerosoiva kolangiitti (PSC) IgG4:ään liittyvä autoimmuunikolangiitti (IAC) pemfigus: ihon väliaine- ja desmogleiini-vasta-aineet positiiviset pemfigoidi: ihon tyvikalvo- ja Bp180-vasta-aineet positiiviset Autoimmuunit maksasairaudet 2 Immunologinen diagnostiikka - tumavasta-aineet (ANA) - ANCA-vasta-aineet - kudosvasta-aineet mitokondrio-va sileälihas-va LKM-va (liver-kidney microsomal) - maksablotti (vasta-aineet puhdistettuja antigeeneja kohtaan) Keliakia serologia sopii seulontaan ja seurantaan käytössä kudostranglutaminaasi-, endomysium-, gliadiini-, gliadiinipeptidi- ja retikuliini-vasta-aineet perusseulassa IgA-vasta-aineet, joten potilaan IgA-taso täytyy määrittää jos potilaalla IgA-puutos, tutkitaan IgG-luokan vasta-aineet vasta-ainetasoja voidaan käyttää hoitovasteen seurantaan dieettihoidon aikana vasta-ainetasojen pitäisi normaalistua 6-12 kk:n kuluessa hoidon aloittamisesta Keliakia 2 Milloin epäillä immuunipuutosta? transglutaminaasivasta-ainemääritys herkkä ja spesifinen seulontatutkimuksissa yleisimmin käytetään transglutaminaasija endomysium-vasta-aineiden määritystä (täydentävät toisiaan) gliadiini- ja gliadiinipeptidivasta-aineissa runsaasti epäspesifisiä positiivisia löydöksiä jos potilaalla on kerran todettu IgA-puutos, täytyy seurantanäytteissä toistuvat (vakavat) infektiot huonosti paranevat infektiot oudot taudinaiheuttajat lapsilla huono kasvu autoimmuunitaudit pyytää IgG-luokan vasta-aineet 7

8 Primaari vai sekundaarinen immuunipuutos? vakavat primaariset puutokset todetaan usein lapsuusiässä CVI-taudin keskimääräinen toteamisikä v sekundaaristen puutosten tärkeimmät aiheuttajat maligniteetit Immuunijärjestelmän osat T-lymfosyytit B-lymfosyytit fagosyytit komplementtijärjestelmä immunosuppressiivinen tai -modulatorinen hoito HIV munuais- tai maksasairaudet, DM Immuunipuutosten seulontatutkimukset verenkuva ja diffi solujen määrä (lymf, neutr) IgG, IgA, IgM B-solujen toiminta komplementtipuutostutkimus komplementtijärjestelmä Jatkotutkimuksia T-solut: T-solujen määrä ja alaluokat (virtaussytometria) Mantoux? thymuksen koko? proliferaatiotutkimukset B-solut: vasta-ainevaste rokotuksiin B-solujen määrä (virtaussytometria) neutrofiilit: funktiotutkimukset - oxidative burst (NBT, virtaussytometria) - kemotaksis komplementti: yksittäisten tekijöiden määritykset Hereditaarinen angioödeema = HAE Hereditaarinen angioödeema Suomessa potilasta oireina kohtauksittaiset iho- ja limakalvoturvotukset yleisin syy toimivan C1-inhibiittorin puutos tautityypit HAE I C1-inhibiittorin puutos HAE II C1-inhibiittorin toimintavika HAE III syy? osalla potilaista hyytymistekijä XII:n mutaatio samanlaiset oireet hankinnaisessa angioödeemassa (AAE) ja ACE-estäjien käyttöön liittyvässä angioödeemassa 8

9 HAE: oireet 1 HAE: oireet 2 oireet identtiset tautityypistä riippumatta toistuvat, itsestään ohimenevät turvotukset iholla ja limakalvoilla kasvot raajat suoliston limakalvo kurkunpää turvotus itsessään kivuton, kutiamaton turvotuksiin voi liittyä erytematoottinen ihottumareaktio mutta ei urtikariaa turvotukset kestävät yleensä tuntia suoliston limakalvon turvotukset - kovat koliikkimaiset vatsakivut - pahoinvointi, oksentelu - virtsaamisvaivat - kivut johtaneet turhiin leikkauksiin - HAE-lääkitys poistaa kivut HAE: oireet 3 HAE: oireet 4 kurkunpään turvotus - esiintyy 50%:lla potilaista jossain vaiheessa - jopa ensioireena - hoitamattomana kuolleisuus 20-30% laukaisevat tekijät pienet traumat toimenpiteet, esim. hammashoito psyykkinen tai fyysinen stressi jotkin ruoka-aineet kyseessä synnynnäinen mutaatio oireet alkavat yleensä murrosiässä ja lieventyvät yleensä ikääntymisen myötä hormonaalinen vaikutus? kohtaukset yleensä lievenevät raskauden aikana turvotuskohtausten frekvenssi vaihtelee HAE: estohoito käytössä syklokaproni, androgeenit ja laskimonsisäinen C1-inhibiittori kaikkia voidaan käyttää joko pitkäaikaiseen estohoitoon tai tarpeen mukaan ennen toimenpiteitä tms. HAE: kohtaushoito käytössä syklokaproni, C1-inhibiittori ja ikatibantti kurkunpään turvotus akuutti, henkeä uhkaava hätätilanne C1-inhibiittori (Cebitor, Berinert ) ikatibantti (Firazyr ) vatsakivut C1-inhibiittori ikatibantti lievissä tapauksissa syklokaproni ihoturvotukset yleensä itsestään ohimeneviä tarvittaessa syklokaproni, C1-inhibiittori tai ikatibantti adrenaliini, kortikosteroidit ja antihistamiinit: huono teho! 9

10 HAE:n diagnostiikka HAE-tutkimus sisältää yleensä seuraavat osatutkimukset: S-C1Inh P-C1InhBk S-C4 (S-C3) Tulkinta: jos C1-inhibiittorin pitoisuus ja biokemiallinen aktiivisuus ovat normaalitasolla kohtauksen aikana otetussa näytteessä, ei potilaalla ole I- tai II-tyypin HAE-tautia ACE-estäjien käyttöön liittyvä angioödeema ACE = kininaasi II ACE inaktivoi bradykiniinia ACE-estäjähoitoon liittyy % angioödeemariski akuutti kohtaus voidaan hoitaa C1-inhibiittorilla varsinainen hoito: ACE-estäjän lopetus 10