Mitä teen, kun kreatiniiniarvo on suurentunut? Munuaisten sairauden tai toimintahäiriön seulonnassa riittävät anamneesin ja kliinisen

Transkriptio

1 Näin tutkin HEIKKI SAHA Mitä teen, kun kreatiniiniarvo on suurentunut? Munuaisten sairauden tai toimintahäiriön seulonnassa riittävät anamneesin ja kliinisen tutkimuksen lisäksi hyvin yksinkertaiset ja halvat menetelmät. Useimmiten laboratoriotutkimuksista riittävät seerumin tai plasman kreatiniinipitoisuuden määritys ja virtsan perustutkimus. Pelkän kreatiniinipitoisuuden perusteella on vaikea arvioida munuaisten toimintaa, ellei samalla huomioida potilaan ikää, sukupuolta ja kokoa. Kliiniseen käyttöön erityisen helppo ja sovelias menetelmä munuaisten toiminnan arviointiin on ns. Cockcroft Gaultin kaava, jossa edellä mainitut tekijät otetaan huomioon. Tämän kirjoituksen tarkoituksena on antaa käytännön lääkärille työkalut, joiden avulla hän voi vastaanotolla tai poliklinikassa tehdä riittävät päätelmät potilaan munuaisten toiminnasta, mahdollisista sairauksista ja tarvittavista jatkotoimenpiteistä. Munuaisten toiminnan arvioiminen on yksi keskeisistä asioista, kun selvitellään akuutisti tai kroonisesti sairaan potilaan tilaa. Munuaisten sairauden tai toimintahäi riön seulonnassa riittävät anamneesin ja kliinisen tutkimuksen lisäksi hyvin yksinkertaiset ja halvat menetelmät. Useimmiten laboratoriotutkimuksista riittävät seerumin tai plasman kreatiniinipitoisuuden määritys ja virtsan perustutkimus. Näitä molempia tarvitaan, jotta kyettäisiin tekemään rationaalisia päätelmiä. Kreatiniini voidaan mitata joko plasmasta tai seerumista, ja sen pitoisuuden perusteella saadaan käsitys varsinaisesta munuaisten toiminnasta (glomerulussuodatuksesta). Virtsan perustutkimuksessa selvitellään, onko virtsassa poikkeavassa määrin proteiinia, punasoluja, valkosoluja tai glukoosia ja onko viitteitä bakteereista. Virtsan seulontaan riittää useimmiten ns. liuskakoe, joka antaa semikvantitatiivisen tiedon virtsaan erittyvistä soluista tai aineista. Duodecim 2004;120: Miten munuaisten toimintaa mitataan? Kun munuaisten toimintaa arvioidaan, pyritään määrittämään tai kliinisessä työssä ennemminkin arvioimaan glomerulusten suodatusnopeutta (glomerulusfiltraatio, GFR). Aikuisella munuaisten kautta virtaa neljäsosa sydämen pumppaamasta verimäärästä. Tästä glomerulusten kapillaarien läpi suodattuu primaarivirtsaksi 180 l/vrk (125 ml/min). Valtaosa tästä nestemäärästä reabsorboituu tubuluksissa ja kokoojaputkissa, ja aikuisella virtsaa erittyy noin puolitoista litraa vuorokaudessa (Jalanko 1998). Kummassakin munuaisessa on noin miljoona toiminnallista yksikköä, nefronia. Munuaistaudin ja myös vanhenemisen myötä nefroneja tuhoutuu ja glomerulusfiltraatio pienenee eli munuaisten toiminta heikkenee. Glomerulussuodosta määritettäessä ideaalinen tilanne olisi sellainen, että käytössä olisi jokin merkkiaine, joka 1) ilmaantuisi tasaisel- 2561

2 la no peudella plasmaan, 2) ei eliminoituisi munuaisten ulkopuolella, 3) suodattuisi vapaasti glomerulusten läpi, ja 4) tämän jälkeen ei tapahtuisi reabsorptiota tai eritystä munuaistiehyissä. Tällaisina merkkiaineina käytetään kliinisessä työssä kreatiniinia ja ureaa, vaikka ne eivät kaikkia näitä kriteerejä täytäkään. Munuaisten toiminnan (filtraation) huonontuessa kreatiniinin eritys munuaistiehyisiin lisääntyy. Tämä tarkoittaa sitä, että virtsaan erittyy enemmän kreatiniinia kuin sitä erittyy glomerulusten kautta. Näin ollen plasman kreatiniinipitoisuus yliarvioi todellista glomerulussuodosta munuaisten vajaatoiminnassa. Vastaavasti ureaa reabsorboituu jonkin verran tubuluksissa. Käytettävissä on eksogeenisia, suoneen annettavia merkkiaineita (inuliini, radioaktiivisesti leimattu EDTA-molekyyli, joheksoli), jotka pitkälti täyttävät edellä mainitut kriteerit. Näiden aineiden avulla voidaan määrittää glomerulussuodos hyvin tarkkaan. Menetelmät ovat kuitenkin monimutkaisia ja kalliita, joten ne eivät tule kysymykseen kliinisessä rutiinityössä. Kystatiini C on uusi merkkiaine munuaisten vajaatoiminnan osoittamiseen. Se on pieni proteiini, jota elimistön tumalliset solut tuottavat tasaisella nopeudella. Se läpäisee helposti glomeruluksen ja se reabsorboituu munuaistiehyissä ja pilkkoutuu lähes täydellisesti. Kystatiini C: n pitoisuus plasmassa kuvaa tietyissä tilanteissa glomerulussuodosta paremmin kuin plasman kreatiniinipitoisuus (Harmoinen ym. 2002). Määritys on kuitenkin noin kymmenen kertaa kalliimpi kuin kreatiniinin määritys eikä ainakaan vielä ole vakiintunut kliiniseen rutiinikäyttöön. Näin ollen käytännön lääkärin työväline munuaisten toiminnan ar vioinnissa on plasman tai seerumin kreatiniinipitoisuuden mittaaminen. Plasman urean mittaamisella ei ole juuri merkitystä munuaistautien seulonnassa ja perusselvittelyissä. Urean tuotantoon vaikuttavat nautitun proteiinin määrä ja kudosten hajoamisnopeus. Plasman ureapitoisuutta suurentavat mm. kudosten kiihtynyt katabolia (infektio, vamma, munuaisten vajaatoiminta) ja kortikosteroidilääkitys. Plasman urealla on suuri merkitys kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavan seurannassa uremian asteen kuvaajana. Dialyysipotilailla ureapitoisuuden määritys on keskeinen, kun arvioidaan hoidon tehoa. Miten munuaisten vajaatoiminta luokitellaan? Munuaisten vajaatoiminnan vaikeusasteen luokittelu on ollut jopa tieteellisissä julkaisuissa hyvin kirjavaa. Luokittelu plasman kreatiniiniarvon perusteella on hyvin harhaanjohtavaa. Viime vuonna yhdysvaltalainen asiantuntijaryhmä teki konsensuspäätöksen vajaatoiminnan luokittelusta, ja sitä voidaan soveltaa Suomessakin (taulukko 1). Kliinisessä työssä päästään riittävään tarkkuuteen, kun lasketaan GFR Cockcroft Gaultin kaavan avulla (Cockcroft ja Gault 1976). Kreatiniini munuaisten toiminnan kuvaajana Kreatiniini muodostuu lihaksissa kreatiinista. Kreatiini syntyy maksassa, mutta 98 % siitä on lihaksissa. Keitetyn lihan nauttiminen voi jonkin verran lisätä plasman kreatiniinipitoisuutta, mutta tällä ei kuitenkaan ole käytännän työssä merkitystä. Voidaankin sanoa, että kliinisessä työssä plasman kreatiniinipitoisuus kuvaa potilaan glomerulussuodosta (kuva 1) ja lihasmassaa. Tästä syystä lasten viitearvot ovat iästä ja koosta riippuvaisia ja aikuisten arvoja huomattavasti pienemmät. Aikuisten viitearvot vaihtelevat jonkin verran käytetyn mittausmenetelmän ja laboratorion mukaan, mutta useimmiten naisten viitealue on alle 100 µmol/l ja miesten alle 120 µmol/l. Kreatiniinin pitoisuutta arvioi- TAULUKKO 1. Munuaisten vajaatoiminnan yhdysvaltalainen luokitu (K/DOQI Guidelines 2003). GFR = glomerulusten suodatusnopeus. Aste Vajaatoiminnan kuvaus GFR (ml/min) 1. Normaali > Lievä Kohtalainen Vaikea Loppuvaiheen < 15 tai vajaatoiminta dialyysihoito 2562 H. Saha

3 S-krea (µmol/l) Naiset Miehet taessa pitää muistaa, että potilaan lihasmassalla on keskeinen merkitys eikä munuaisten toiminta välttämättä ole normaalia, vaikka kreatiniiniarvo olisi viitealueella. Toisaalta esimerkiksi kookkaalla nuorella miehellä kreatiniinipitoisuus voi olla selvästikin viitealueen yläpuolella, vaikka munuaisten toiminta olisi normaali. Iän mukana munuaisten toimiviä yksiköitä, nefroneja, tuhoutuu ja glomerulussuodos pienenee. Kreatiniinin pitoisuus pysyy kuitenkin useimmiten vakaana, koska samanaikaisesti myös lihasmassa vähenee iän mukana. Munuaisten toiminnan kuvaajana on varsin yleisesti käytetty ns. kreatiniinipuhdistumaa, joka lasketaan 24 tunnin keräysvirtsan ja plasman kreatiniinipitoisuuden perusteella. Tutkimuksen ongelmana ovat virtsan keräykseen liittyvät käytännön hankaluudet ja virhelähteet. Nykyään on yhä enemmän suositettu glomerulussuodoksen arviointia erilaisten laskentakaavojen avulla (Harmoinen ym. 2003). Kliiniseen käyttöön erityisen helppo ja sovelias menetelmä on arvioida munuaisten toimintaa ns. Cockcroft Gaultin kaavalla, jossa huomioidaan plasman kreatiniinin lisäksi potilaan sukupuoli, ikä ja paino. Tällä menetelmällä kliinikko saa riittävän tarkan arvion glomerulussuodatuksesta ja munuaisten vajaatoiminnan asteesta. Mitään virtsankeräyksiä ei tarvita. Lisäksi tulos on kliinikon käytettävissä heti, tarvitaan vain yksinkertainen taskulaskin. Cockcroft Gaultin kaava on seuraava: 400 GFR = (140 ikä) x paino (kg) / a x P-krea (µmol/l), jossa a = miehillä 0,8 ja naisilla 0, GFR (ml/min/1.73 m 2 ) KUVA. Glomerulussuodatuksen (GFR) ja seerumin kreatiniinin välinen suhde. Kreatiniinipitoisuus suurenee vasta, kun GFR on pienentynyt alle puoleen normaalista (Jalanko 1988 mukaan). Mitä teen, kun kreatiniiniarvo on suurentunut? Kaavasta on kirjallisuudessa jonkin verran toisistaan poikkeavia versioita, joissa sukupuoleen liittyvä kerroin vaihtelee. Käytännön työssä näillä eroilla ei kuitenkaan ole oleellista merkitystä. Vaikeassa vajaatoiminnassa kaava saattaa yliarvioida munuaisten toimintaa. Tämä johtuu kreatiniinin lisääntyneestä tubulaarisesta erityksestä. Samoin vaikeassa ylipainossa kaava yliarvioi glomerulussuodosta. Painon lukuarvoa voidaan korjata kaavassa normaalin suuntaan, koska painolla on tässä tarkoitus arvioida lihasmassaa, ei rasvan määrää. Potilasesimerkkejä: P o t i l a s 1 on 30-vuotias mies, joka harrastaa urheilua. Työpaikan terveystarkastuksessa todettiin plasman kreatiniinipitoisuus suurentuneeksi (135 µmol/l), ja potilas lähetettiin erikoislääkärin arvioon. Virtsan perustutkimuksen tulos oli normaali. Myös kystatiini C:n pitoisuus oli viitealueella. Potilaan paino on 95 kg. GFR = (140 30) x 95 / 0,8 x 135 = 110 x 95 / 0,8 x 135 = 97 ml/min eli normaali. P o t i l a s 2 on 75-vuotias nainen. Verenpainetaudin vuoksi suoritetussa vuositarkastuksessa plasman kreatiniinipitoisuus oli 100 µmol/l eli viitealueella. Kymmenen vuotta aiemmin kreatiniiniarvo oli ollut 70 µmol/l. Virtsassa ei todettu proteiinia tai punasoluja. Potilaan paino on 65 kg. GFR = (140 75) x 65 / 0,95 x 100 = 70 x 55 / 0,95 x 100 = 48 ml/min, eli potilaalla on kohtalainen munuaisten vajaatoiminta. P o t i l a s 3 on 38-vuotias mies, jolla on todettu IgAglomerulonifriitti ja kohonnut verenpaine. Kreatiniiniarvo on ollut vakaasti tasolla 200 µmol/l jo vuosia. Puolivuotisseurannassa plasman kreatiniinipitoisuus oli edelleen 200 µmol/l. Virtsassa todettiin punasoluja (U-eryt ++) ja 2563

4 proteiinia (U-alb+, du-prot 0,85 g/vrk). Potilaan paino on 88 kg. GFR = (140 38) x 88 / 0,8 x 200 = 102 x 88 / 0,8 x 200 = 56 ml/min, eli potilaalla on kohtalainen munuaisten vajaatoiminta. P o t i l a s 4 on 72-vuotias nainen, joka on pitkään käyttänyt särkylääkkeitä nivelreuman vuoksi. Hän on ollut viime aikoina kovin väsynyt. Laboratoriotutkimuksissa hemoglobiinipitoisuus oli 92 g/l ja plasman kreatiniinipitoisuus 200 µmol/l, ja liuskakokeessa virtsan albumiinilöydös oli +. Potilaan paino on 54 kg. GFR = (140 72) x 54 / 0,95 x 200 = 68 x 54 / 0,95 x 200 = 19 ml/min, eli potilaalla on vaikea munuaisten vajaatoiminta. Edellä mainituista esimerkeistä voidaan todeta, että pelkän kreatiniinipitoisuuden perusteella on vaikea arvioida munuaisten toimintaa, ellei samalla huomioida potilaan ikää, sukupuolta ja kokoa. Munuaisten toiminta voi olla täysin normaalia, vaikka kreatiniiniarvo on viite alueen yläpuolella (potilas 1). Toisaalta varsinkin iäkkäällä potilaalla munuaisten toiminta saattaa olla merkittävästi heikentynyt, vaikka plasman kreatiniinipitoisuus on vielä viitealueella (potilas 2). Potilaalla 2 on tapahtunut selvä muutos kreatiniinipitoisuudessa kymmenen vuoden aikana, joskin arvo on edelleen viitealueella. Potilaalla 3 on selvä munuaisten vajaatoiminta, mutta tilanne on vakaa: muutamaan vuoteen ei ole tapahtunut etenemistä. Munuaisten vajaatoimintaa saatetaan pitää lievänä, jos kreatiniiniarvo on alle 200 µmol/l. Kuitenkin jo tällä arvolla potilas voi olla lähellä loppuvaiheen vajaatoimintaa ja dialyysihoitoja (potilas 4). Mitä teen, kun kreatiniiniarvo on suurentunut? TAULUKKO 2. Keskeisimmät asiat, joihin kiinnitetään huomiota potilasta haastateltaessa ja kliinisesti tutkittaessa. Taulukossa mainitut tutkimukset yleensä riittävät, kun munuaisten vajaatoiminnan syytä selvitellään avohoidossa. Anamneesi Aiempi munuaissairaus (kreatiniinipitoisuus, proteinuria, hematuria) Kohonnut verenpaine (syy tai seuraus) Muu selittävä tauti diabetes, ateroskleroosi, reumasairaus vaskuliitti, myelooma, eturauhasen liikakasvu Lääkkeen tai muun toksisen tekijän vaikutus tulehduskipulääkkeet ACE:n estäjä, angiotensiini II:n salpaaja trimetopriimi, diureetit, aminoglykosidit varjoaineet korvikealkoholit Kliininen tutkimus Yleistila (dehydraatio, kuume) Verenpaine Valtimoiden tunnustelu ja kuuntelu (ateroskleroosi) Vatsan palpaatio (rakkulamunuaiset, retentiorakko) Tuseeraus (suurentunut eturauhanen) Turvotukset Muut tutkimukset Virtsan perustutkimus ja seulonta Vuorokausivirtsan valkuaisen määrä Perusverenkuva (anemia, trombosytopenia) Lasko (myelooma, nefroosi) Seerumin albumiini Elektrolyytit (hyperkalemia, hypo- tai hyperkalsemia, hyperfosfatemia) Munuaisten kaikututkimus Jos kreatiniinipitoisuus on suurentunut, pitää miettiä, onko potilaan munuaisten toiminta heikentynyt ja missä määrin. Tässä vaiheessa olisi hyvä olla käytettävissä myös tulos virtsan perustutkimuksesta. Jos suurentuneen kreatiniiniarvon lisäksi potilaalla todetaan myös proteinu riaa tai hematuriaa, tämä vahvistaa munaistaudin todennäköisyyttä. Myös tieto potilaan aiemmista kreatiniiniarvoista on tärkeä. Taulukossa 2 on lueteltu diagnostiikkaan liittyviä näkökohtia. Anamneesia on syytä tarkentaa. Onko aiemmin havaittu viitettä munuaissairaudesta (aiempi kreatiniiniarvo tai sen muutos, todettu proteinuria, hematuria tai infektio)? Myös kohonnut verenpaine voi olla viite munuaissairaudesta, sen syy tai seuraus. Hyvin usein lieväoireiseenkin munuaistautiin (esim. IgA-glomerulonefriittiin) liittyy kohonnut verenpaine. Munuaistaudin muuna ilmentymänä saattaa olla vain lievä proteinuria tai hematuria. Munuaissairauden taustalla on varsin usein jokin yleistauti. Tavallisin munuaistaudin syy niin meillä kuin muuallakin länsimaissa on nykyään diabetes, ja yhä useammin tyypin 2 diabetes. Väestön ikääntyessä esiintyy yhä enemmän ateroskleroosin pohjalta syntyvää munuaistautia eli iskeemistä nefropatiaa. Reumasairauksiin saattaa liittyä munuaisten vajaatoimintaa joko runsaan särkylääkkeiden käytön takia tai reumataudin pohjalta syntyneen amyloidoosin 2564 H. Saha

5 vuoksi. Yllättäen todetun munuaisten vajaatoiminnan taustalla saattaa myös olla vaskuliitti (kuumeilua, hengitystieoireita, särkyjä), myelooma tai eturauhasen liikakasvun pohjalta syntynyt virtsaumpi. Tärkeää on selvittää, onko potilaalla joitain uusia vaivoja tai akuutin sairauden oireita. On myös syytä anamneesin ja kliinisen tutkimuksen perusteella selvittää, voisiko kreatiniinipitoisuuden kasvun taustalla olla kuivuminen (kuumeilu, oksentelu, ripulointi). Potilaan käyttämien lääkkeiden selvittäminen on tärkeää, koska munuaisten vajaatoiminta voi johtua lääkkeistä. Toisaalta jos glomerulussuodos on pienentynyt, monien lääkkeiden annosta pitää muuttaa. Ohjeet annoksen muuttamisesta löytyvät esimerkiksi Pharmaca Fennicassa olevasta taulukosta. ACE:n estäjät ja angiotensiini II:n salpaajat voivat suurentaa krea tiniinipitoisuutta. Jos näiden lääkkeiden käytön aloittamiseen liittyy kreatiniiniarvon huomattava suurentuminen, tämä voi viitata munuaisvaltimoiden ahtaumaan. Tulehduskipulääkkeet vaikuttavat myös glomerulusten hemodynamiikkaan ja saattavat huonontaa munuaisten toimintaa niin lyhytaikaisessa kuin kroonisessakin käytössä. Diureettien ja laksatiivien käyttöön saattaa liittyä hypovolemiaa ja munuaisten toiminnan huononemista. Jotkin lääkkeet (trimetopriimi, amiloridi, spironolaktoni, triamtereeni) vaikuttavat kreatiniinin eritykseen munuaistiehyissä ja lisäävät näin plasman kreatiniinipitoisuutta ilman, että munuaisten toiminta muuttuu. Päivystävän lääkärin on hyvä muistaa, että munuaisten vaikean akuutin vajaatoiminnan taustalla voi joskus olla korvikealkoholin (etyleeniglykolin) käyttö, jolloin potilaalla on usein myös vaikea asidoosi. Kliinisessä tutkimuksessa kiinnitetään huomioita yleistilaan; onko esimerkiksi viitettä kuivumisesta tai onko potilas kuumeinen? Verenpaineen mittaus on tärkeä, koska moniin kroonisiin munuaistauteihin liitty verenpaineen nousu ja toisaalta hypovolemiassa ja dehydraatiossa verenpaine laskee. Sydämen lisäksi suonet (reisi-, kaula- ja munuaisvaltimot) kannattaa auskultoida. Ylimääräiset suhaukset voivat olla merkki yleisestä ateroskleroosista. Samasta syystä perifeeristen sykkeiden palpointi on tärkeätä. Vatsan palpaatiossa saattaa löytyä suuret rakkulamunuaiset tai jopa napaan saakka ulottuva retentiorakko. Virtsaumpitilanteessa tusee rauksessa löytyy usein suurentunut eturauhanen. Potilaalla saattaa olla munuaistaudista johtuvia turvotuksia, jos proteinuria on nefroositasoinen (yli 3 g/vrk). Päinvastoin kuin luullaan munuaistautiin ei liity selkäkipuja tai koputusarkuutta, ellei kysymyksessä ole akuutti nefriitti (esimerkiksi pyelonefriitti tai myyräkuumeeseen liittyvä nefriitti). Muut tutkimukset. Kreatiniinin määrityksen lisäksi tarvitaan tietoa virtsalöydöksestä: onko havaittavissa proteinuriaa, hematuriaa tai infektiota? Primaarivaiheessa perustutkimukseksi riittävät ns. liuskakokeet. Jos todetaan proteinuriaa, hematuriaa tai pyuriaa, voidaan jatkoselvityksenä tehdä ns. virtsan seulontatutkimus (sedimentti), jossa saadaan tarkempi tieto solujen määrästä. Todetun proteinurian määrä kannattaa varmistaa vuorokausikeräyksellä. Virtsatutkimusten lisäksi on syytä määrittää perusverenkuva. Jo kohtalaiseen munuaisten vajaatoimintaan (GFR alle 35 ml/min) voi liittyä renaalista anemiaa. Trombosytopenia Y D I N A S I A T Munuaissairauden seulontaan riittää hyvän anamneesin ja kliinisen tutkimuksen lisäksi seerumin kreatiniinin määritys ja virtsan perustutkimus. Jos kreatiniini on koholla, pitää miettiä, onko potilaan munuaisfunktio alentunut ja missä määrin. Glomerulussuodos (GFR) voidaan laskea kaavasta: GFR = (140 ikä) x paino (kg) / a x P-krea (µmol/l), jossa a = miehillä 0,8 ja naisilla 0,95 Sattumaltakin todetun munuaisten vajaatoiminnan syy pitää selvittää. Mitä teen, kun kreatiniiniarvo on suurentunut? 2565

6 munuaisten akuutissa vajaatoiminnassa viittaa myyräkuumeeseen. Suurentunut lasko voi johtua myeloomasta. Pitää kuitenkin muistaa, että nefroosissa sinänsä lasko suurenee, olipa nefroosin syy mikä tahansa. Runsaan proteinurian (yli 3 g/vrk) yhteydessä kannattaa myös seerumin albumiinin pitoisuus määrittää. Elektrolyyteistä tärkeimmät ovat kalium, kalsium ja fosfori. Munuaisten akuuttiin vajaatoimintaan voi liittyä hyperkalemiaa. Munuaisten kohtalaisessa ja vaikeassa kroonisessa vajaatoiminnassa kehittyy hyperfosfatemia ja myöhemmin hypokalsemia. Hyperkalsemia (tai jo viitealueen ylärajoilla oleva kalsiumarvo) munuaisten vajaatoiminnassa voi viitata sarkoidoosiin tai myeloomaan. Muut munuaistaudin laboratoriotutkimukset (Mustonen ja Wirta 1998) ovat jo sairaalatutkimuksia ja kuuluvat erikoissairaanhoitoon. Munuaisten kuvantamistutkimuksista kaikukuvaus on riittävä perustutkimus. Sen avulla voidaan selvittää munuaisten lukumäärä ja sijainti, koko, parenkyymin rakenne (mahdolliset arvet) ja virtsateiden tila (hydronefroosi) ja todeta mahdolliset kystat. Jos munuaiset ovat normaalia pienemmät, se viittaa usein jo krooniseen tilaan. Kaikukuvaukseen liittyvällä dopplertutkimuksella voi kokenut radiologi antaa jo hyvinkin tarkan arvion munuaisvaltimoiden tilasta. Kaikukuvauksen lisäksi primaarivaiheessa ei tarvita röntgen- tai esimerkiksi isotooppitutkimuksia. Milloin lähetän potilaan jatkotutkimuksiin? Sattumaltakin todetun munuaisten vajaatoiminnan syy pitää selvittää. Usein tässä tarvitaan erikoislääkärin konsultaatiota. Yleensä jatkotutkimuksilla ei ole kiire. Potilas pitää kuitenkin lähettää päivystysluonteisesti sairaalaan, jos munuaisten vajaatoiminnan lisäksi todetaan akuutin sairauden oireita tai löydöksiä (esimerkiksi kuume, ylä- tai alahengitysteiden oireita, niveloireita). Tälloin saattaa kysymyksessä olla nopeasti etenevä vajaatoiminta, jossa pikainen diagnoosiin pääsy ja hoitojen aloittaminen on ennusteen kannalta ratkaisevan tärkeää. Myös kliinisesti vakaassa ja lievässä tapauksessa kannattaa mielestäni konsultoida nefrologia varsin herkästi. Potilaan ikä ei tässä suhteessa ole ainakaan pois sulkeva tekijä. Erikoislääkärin konsultaation tavoitteena on paitsi diagnoosin tekeminen myös munuaistaudin etenemistä estävän tai ainakin hidastavan hoidon optimoiminen. Näiden toimenpiteiden jälkeen potilas voi palata oman lääkärinsä seurantaan. Kirjallisuutta Cockcroft D, Gault MK. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16: Harmoinen A, Ylinen E, Ala-Houhala M, Kouri T. Kystatiini C uusi merkkiaine munuaisten lievän vajaatoiminnan osoittamiseen. Duodecim 2002;118: Harmoinen A, Lehtimäki T, Korpela M, Turjanmaa V, Saha H. Diagnostic accuracies of plasma creatinine, cystatin C, and glomerular filtration rate calculated by the Cockcroft Gault and Levey (MRDR) formulas. Clin Chemistry 2003;49: Jalanko H. Munuaisten toiminta I. Glomerulus. Duodecim 1998;114: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2003;42(Suppl 3): S10 S11. Mustonen J, Wirta O. Kreatiniiniarvo suurentunut mitä muuta tutkin? Duodecim 1997;113: HEIKKI SAHA, dosentti, osastonylilääkäri heikki.saha@uta.fi TAYS PL 2000, Tampere 2566