Nutrition research/diet and Chronic Diseases LAIHDUTUSLEIKKAUS UNIAPNEAN HOITONA Suomen keuhkolääkäriyhdistyksen syyskokous 7.11.2014, Helsinki Henri Tuomilehto, dosentti Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri Unilääketieteen erityispätevyys Somnologists - Eurooppalainen unilääketieteen pätevyys
Luennon sisältö ja tavoitteet Ylipaino, uniapnea ja metabolia Painonpudotus konservatiivisesti Painonpudotus operatiivisesti Yhteenveto painonpudotuksen merkitys uniapnean hoidossa
Uniapnea ylipaino Ylipaino on merkittävin uniapnean yksittäinen riskitekijä (Wolk et al 2003) Arviolta 70% uniapneapotilaista on ylipainoisia (Malhotra and White 2002)
Kokonaisvaltainen terveys terveyden edistäminen Säännöllinen liikkuminen Terveellinen ravitsemus Virkistävä uni
Na$onal Center for Chronic Disease Preven$on and Health Promo$on, Behavioral Risk Factor Surveillance System
Prevalence* of Self- Reported Obesity Among U.S. Adults by State and Territory, BRFSS, 2013
Miten yleinen uniapnea on? Obstructive sleep apnea (OSA) OSAS 2-4% of population (Young et al. 1991) 80-90% diagnosoimatta 200.000-250.000 potilasta
Uniapnea ja ylipaino - noidankehä
Lihavuuden komorbiditeetit Lungs OSA OHVS Brain TIA Liver FaBy liver Cardiovascular hypertension coronary heart disease Sexual organs dysmenorrhea infer$lity PCOS Joints arthrosis Cancers Metabolism diabetes metabolic syndrome impotence gout
Uniapnea ja diabetes
Tyypin 2 diabetes uniapneassa 40%
Uniapnea tyypin 2 diabeteksessä 75% Pamidi et al. 2010
Uniapnean vaikutus diabeteksen hoitoon Aronsohn et al. 2010
Obstructive sleep apnoea Sleep fragmentation Intermittent hypoxemia Sympathetic activity Oxidative stress Insulin resistance Low-grade inflammation Obesity complications Hyperglyceamia Micro- and macrovascular Cardiovascular Low-grade inflammation Ischemic heart diseases Oxidative stress Arrhythmias Endothelial dysfunction The traditional pathway Hypertension Fig 1. Schematic diagram indicates Hypercholesterolemia that both obesity and OSA activate similar pathogenetic mechanisms that Retinopathy, nephropathy increase the risk for cardiovascular disease. Because obesity is also the major risk factor for OSA, the latter represents an additional complementary mechanism for the cardiovascular consequences of obesity. Pack A. 2009 Itsenäinen, synergistinen, additiivinen???
OBSTRUCTIVE SLEEP APNOEA AND DIABETES IN EUROPE- THE CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS Substudy of Early Prevention of Diabetes Complications in Europe (epredice)
Uniapnea - sydän- ja verisuonisairastavuus Young et al. Sleep 2008 Drager et al. Chest 2011
Uniapnealla on taipumus pahentua. Change in AHI in untreated SDB pa$ents (5 ± 3 v.) Severe OSA Moderate OSA - - - - - Mild OSA.. Snoring Berger et al. Eur Respir J 2009;33:338-45
Painonpudotus uniapnean hoitona Tiedossa 25 vuotta 1 Sisältyy kaikkiin hoitosuosituksiin 1 Smith et al., Ann Intern Med 1985
Painonpudotus uniapnean hoitona Ei riitä! Ei pysy! 3 RCTs 2009
Elämäntapainterventio lievässä uniapneassa 12kk N = 72 Age 51,3 v. BMI 32,4 Follow- up 1y Interven$on: VLCD 3 mo+ group counselling for 12 mo Controls: Two- $me lifestyle counselling Risk reduction 76% Tuomilehto et al. Am J Respir Crit Care Med 2009
5% painonpudotus uniapnean hoitona elämäntapaintervention pitkäaikaishyöty Progression of the disease The mean AHI at the 5-year visit was 6.3 in patients with successful weight reduction and 14.6 in patients with unsuccessful weight reduction, (P=0.001). Risk reduction 80% Successful weight loss group 2 par$cipants to moderate OSA Unsuccessful weight loss group 18 to moderate OSA 2 to severe OSA Tuomilehto et al. JAMA Intern Med 2013 Tuomilehto et al. Sleep Med 2014
5% painonpudotus uniapnean hoitona elämäntapaintervention pitkäaikaishyöty - metabolia!
Elämäntapahoito vs. Kirurgia VLCD + Follow-up Obesity Surgery for selected patients Tuomilehto et al. Sleep Med 2014 35% Sjöström, NEJM 2007
Laihdutusleikkaus - indikaatiot BMI > 40 kg/m2 TAI BMI > 35 kg/m2 + lihavuuden liitännäissairaus Tyypin 2 diabetes Verenpainetauti Obstruktiivinen uniapnea Vaikea nivelrikko PCOS
Laihdutusleikkaus - toteuttaminen Lihavuuskirurgisiin yksiköihin on perustettava moniammatillinen lihavuuden hoidon työryhmä, jossa on ainakin kirurgian, sisätautien ja ravitsemusterapian asiantuntemusta. Psykologia tai psykiatria konsultoidaan tarvittaessa. Liikuntaohjaus kuuluu hyvään lihavuuden hoitoon, vaikkei fysioterapeuttia tai liikuntavalmentajaa olisikaan käytettävissä. Ennen leikkausta sisätautilääkäri/endokrinologi ja kirurgi arvioivat potilaan leikkaushoidon aiheet moniammatillisen työryhmän asiantuntijoita konsultoiden. Potilaalle tulee antaa ennen leikkausta asiantuntevaa ohjausta ENE-ruokavalion toteuttamisesta ennen leikkausta sekä ruokavaliomuutoksista leikkauksen jälkeen Lisäksi tulee järjestää seurantakäynnit leikkauksen jälkeen. Leikkauksen jälkeen, erityisesti ensimmäisten 6 12 kuukauden aikana, ravitsemusterapeutti ohjaa potilaita ruokavalion toteutuksessa yksilöllisesti tai pienryhmissä. Lihavuuden leikkaushoito on syytä keskittää yliopistosairaaloihin tai muihin suuriin sairaaloihin, joissa on alan asiantuntemusta. Sairaaloiden tulee seurata lihavuuden leikkaushoidon tuloksia ja komplikaatioita. Perusterveydenhuollon tulee varautua potilaiden painon sekä ravitsemus- ja terveydentilan pitkäaikaisseurantaan. Potilaskeskeisessä elintapaohjauksessa käsitellään mm. ravitsemushoidon toteutumista, syömisen hallintaa ja liikuntaa.
Sjöström L. et al. JAMA 2012
Bariatrinen kirurgia uniapnea - esiintyvyys Uniapnean esiintyvyys laihdutusleikkauksiin tulevilla Ei-rutiinisti selvitetty Peromaa-Haavisto P et al. Unpublished data 150 potilasta, joista 90 naisia (60%) uniapneadiagnoosi yöpolygrafian perusteella 75%:lla potilaista miehillä uniapnean esiintyvyys 92%, naisilla 63% vaikea uniapnea 40% kaikista, miehillä 63% paino, vyötärönympärys ja kaulanympärys korreloivat uniapnean vaikeusasteeseen
.
.
.
Bariatrinen kirurgia uniapnea - hyödyt Sairauden korjaantuminen1 Uniapnea 84%1,2,3 AHI keskimääräinen vähennys 38-49 tapahtumaa/t (lievä OSA 5-15, keskivaikea 15-30 and vaikea>30) Tyypin 2 diabetes 86% Hyperkolesterolemia 70% Verenpainetauti 62% 1 Buchwald et al. JAMA 2004, 2 Greenburg et al. Am J Med 2009, 3 Ashrafian et al. Thorax 2012
Bariatrinen kirurgia uniapnea mutta mutta. Suuria puutteita tutkimussuunnitelmissa 1 pienet potilasmäärät 1 RCT (2 tekeillä) heterogeeniset tutkimukset inkluusio kriteerit huonosti kuvattu eri (tai ei kunnolla määritetty lainkaan, AHI 4/24) onnistumisen määritelmät oireiden korjaantuminen JA AHI<5 2 seurannan puute (ei ohjeita) jäljelle jäänyt uniapnea voi huonontaa potilaan hoidon kokonaiskuvaa Jäljelle jäänyt merkittävä uniapnea 62% (AHI>15 events/h) 1 1 Greenburg et al. Am J Med 2009, 2 Veasey SC et al. Sleep 2006;29:1036 1044, 3 Ashrafian et al. Thorax 2012
- kohtuullinen painonlasku tuo edun à ei vastaavaa suuren painonlaskun myötä - todella huomattava ylipaino à vaikeampi OSA - keskivaikea/vaikea OSA à hankalaa parantaa täysin (suuri yksilöllinen vaihtelu). Dixon J et al. JAMA 2012
National Obesity Surgery Study Principal invesmgators: Jussi Pihlajamäki, Henri Tuomilehto, Mikael Victorzon
Maailmalla herätty
Yhteenveto Kokonaisvaltaisuus monta ongelmaa + uniapnea on unihäiriö Uniapnea kansantauti (vahvasti alidiagnosoitu) Varhainen diagnosointi varhainen hoito Elämäntapainterventio kaikille ylipainoisille uniapneapotilaille Uniapnean hoito vaativaa (uusi hoitokäytäntöjä) bariatrinen kirurgia mielenkiintoinen vaihtoehto, mutta eri painonpudotusohjelmien kehittäminen paremmat hoito-ohjeet (seuranta, uniapnean aste) hyvälaatuisia tutkimuksia kaivataan kipeästi
HYVÄ UNI TAKAA LAADUKKAAN PÄIVÄN Kuopio Tampere