Puukko vai pistos lihavan diabeetikon hoidoksi? dosentti Heikki Koistinen Ylilääkäri, Erikoislääkäripalvelut Lääkärikeskus 5.3.

Transkriptio

1 Puukko vai pistos lihavan diabeetikon hoidoksi? dosentti Heikki Koistinen Ylilääkäri, Erikoislääkäripalvelut Lääkärikeskus

2 Lihavuus Suomessa työikäisistä (18-64 v) BMI >25 kg/m BMI >30 kg/m 2 Diabetesriski 2-4 X ylipainoisilla, lihavilla 7-20 X Finriski 2007

3 Diabeetikoiden osuus % (6,6 %) (2,0 %) ,9 >40 Suomessa n työikäistä diabeetikkoa, jolla BMI 35-39,9 kg/m 2 ja n , jolla BMI > 40 kg/m 2 Mustajoki ym. 2009

4 T2 diabetes pandemia on karannut käsistä Maailmanlaajuisesti >300 miljoonaa diabeetikkoa >90% T2D ¾ kehitysmaissa Incidence 7% per annum Sir Michael Hirst, President Elect of International Diabetes Federation

5 Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt D2D-väestötutkimuksessa Miehet Naiset Diagnosoitu tyypin 2 diabetes 7.4% 4.3% } 15.7% } 11.2% Aiemmin tunnistamaton tyypin 2 diabetes 8.3% 6.9% Heikentynyt glukoosinsieto 14.7% 15.9% Kohonnut paastoglukoosiarvo 9.3% 4.8% Yhteensä: 41.8% 33.2% Peltonen M ym. Suom Lääkäril 2006;61:

6 Laihdutus ja painon hallinta ruokavalio (eläinrasvan vähennys, kuidun lisäys, vihannekset, hedelmät) Liikunta

7 Diabetes prevention weight reduction of 5% or more results in 69% relative risk reduction in developing T2D in 12 month follow-up in high risk individuals FIN-D2D-study Saaristo ym. Diabetes Care 33:2146, 2010

8 Puukko?

9 Panta

10 Mahalaukun ohitus

11 Kavennus

12 Pannan pitkäaikaistulos - Vaasa 123 perättäistä potilasta, jotka leikattiin (43v, BMI 49,2 kg/m 2 ), hävikki 30 % / 8v, seuranta 86 kk (60-132kk) Tolonen ym. Obes Surg 2008;18:251

13 Mahalaukun ohitus pitkäaikaistulos (SOS) Sjöström ym NEJM 2007;357:741

14 Kavennuksen pitkäaikaistulos n=30 53 pt (BMI 39kg/m 2, ikä 44 v) Pre.op Post.op refluksi 3,3 % 23 % oksentelu 0 18 % 12 pt (23%) lost for follow-up: tehty toinen toimenpide (11 pt) Himpens ym. Ann Surg 2010;252;319

15 Yhteenveto leikkaushoidon painovaikutuksesta Kaikki potilaat laihtuvat vuoden kuluessa leikkauksesta, mutta vain pieni osa jatkaa laihtumista tämän jälkeen Vuoden kuluttua leikkauksesta painoa alkaa menetelmästä riippumatta hiljakseen nousta Hyvin vähän tiedetään tekijöistä, jotka ennustavat painon kehitystä vuoden kuluttua leikkauksesta, mutta ainakin lisääntynyt liikunnallinen aktiviteetti estää painon nousua

16 T2DM remissio leikkauksella Aikaväliltä tutkimusta, 888 tutkimushaaraa potilasta; BMI 47,9 kg/m 2, keski-ikä 40,2 v 19 tutkimusta, 43 tutkimushaaraa, potilasta, raportoi erikseen tulokset painosta, T2D remissiosta 4070 diabeetikolla 1,6 % (10 tutkimusta) laadukkaita Buchwald ym. Am J Med 2009;122:248

17 Remission mekanismeja Ukkola ym. Duodecim 2009;125:233; Laferrere ym JCEM 2008;93:2479

18 Yhteenveto leikkaushoidon vaikutuksista glukoosiaineenvaihduntaan Varhaisvaihe Starvaatio ja kalorivaje pienentää maksan rasvapitoisuutta ja parantaa maksan insuliiniherkkyyttä Ruokamäärän lisääntyessä Inkretiinivälitteinen insuliinin eritys lisääntyy Laihtumisen myötä Ääreiskudosten insuliiniherkkyys paranee

19 Panta vs. dietti tyypin 2 diabeteksen hoitona Toistaiseksi ainoa RCT-tutkimus Panta Dietti DM-remissio 73 % 13 % 37 kg/m 2 47 v 2 vuotta HbA1c,% 6,0 7,2 n=30 n=30 Dixon ym, JAMA 2008;299:316

20 80 bypass (BMI 46,7 kg/m 2, ikä 42,8v, DM 26% lifestyle (BMI43,3kg/m 2, ikä 47,0v, DM 29%)

21 63 DM-remissio GI-oireet 33 % 7 % % 48 % Hofsö ym. Eur J Endo 2010;163:735

22 BMI 41 kg/m 2

23

24 Lihavuuskirugian pitkäaikaisvaikutus diabetekseen (SOS) 30 % 20 % 10 % 0 % -10 % -20 % -30 % -40 % -50 % -60 % -70 % -80 % Paraneminen *** *** 2 vuotta 10 vuotta 2 vuotta 10 vuotta *** Ilmaantuvuus *** joka toisella parantuneista diabetes palannut Leikatut Verrokit Sjöström ym NEJM 2004;351;2683

25 2235 diabeetikkoa, jotka leikattiin Keski-ikä 48,4 v (naisia 74,5 %) Seuranta-aika keskim. 2,1 v Mahalaukun ohitus 84,2 %:lle Kaupallisesti sairasvakuutetut 7 osavaltiosta Arch Surg 2010;145:726

26 Vuosittaiset terveydenhuoltomenot, $ Aika Kulut Säästö -2-1 v v Leikkaus ,5% 0 1 v v % 2 3 v Makary ym.arch Surg 2010;145:726

27 Yhteenveto leikkaushoidosta diabeteksen hoidossa ja ehkäisyssä DM:n remissio saavutetaan lyhyellä aikavälillä valtaosalla potilaista erityisesti, jos taudin kesto on lyhyt ja joilla glukoositasapaino hyvä Vaikutus pitkällä aikavälillä on avoin ja tietoa tarvitaan Toistaiseksi osoittamatta, että diabeteksen hoidossa saavutettu hyöty parantaa potilaiden ennustetta Kustannusvaikuttavinta leikkaushoito on potilailla, joilla päästään eroon suurista insuliiniannoksista DM:n ilmaantuvuus vähenee, mutta RCT-tutkimukset elämäntapamuutoksiin verrattuna puuttuvat Leikkausmenetelmien keskinäinen paremmuus diabeteksen kannalta selvittämättä

28 Kirurgisen hoidon komplikaatiot Kuolleisuus < 0,5 % Välittömät reoperaatio (2 %) Infektiot (10 %) Saumalekaasit, fistelit ja abskessit Pneumoniat ja haavainfektiot Tromboosit ja keuhkoemboliat Subkutaanihematoomat Kuivuminen, ripuli ja malabsorptio Saumastenoosit, haavat ja porttityrät Refluksi (sleeve, panta) Psyykkiset reaktiot, depressio, suisidit

29 Postoperatiiviset vitamiini- ja ravitsemuspuutokset Anemia (Fe-puute, B12-vitamiinin puute, foolihapon puute, 38-64%) Perifeerinen neuropatia (B12 ja B1-vitamiinien puute, 18%) Enkefalopatia (B12 ja B1-vitamiinien puute) Osteomalasia osteoporoosi (D-vitamiinin puute 51%, vähentynyt luun kuormitus) A-, E, K-vitamiinien puutokset, niasiinin puute, sinkin puute, proteiinin puute Hypoglykemia => kouristelu, sekavuus

30 Postprandiaalinen hypoglykemia mahalaukun ohituksen jälkeen Insuliini C-peptidi Inkretiinivaste voimistunut β-soluhyperplasia lisääntynyt insuliiniherkkyys liikunta provosoi harvinainen (0,2%) Goldfine ym JCEM 2007;92:478; Marsk ym Diabetologia 2010;53:2307

31 Potilaiden tunnot 8 v. leikkauksesta 140 pt (BMI 46,0±7 kg/m 2 ) => seurantatiedot 80 (59 %), laihtuneet 25±9 % Kruseman ym J Am Diet Assoc 2010;110:527

32 Pistos?

33 Tyypin 2 diabeetikoilla on pienentynyt inkretiinivaikutus plasman glukoosi (mmol/l) insuliini (mu/l) Terveet verrokit (n=8) Oraalinen glukoosi (50 g/400 ml) Normaali inkretiinivaikutus 80 Pienentynyt 60 inkretiinivaikutus * * * * * * * *p 0,05 vs. vastaava arvo oraalisen glukoosikuormituksen jälkeen Lähde: Mukailtuna Nauck M et al Diabetologia 1986;29: Tyypin 2 diabeetikot (n=14) Isoglykeeminen i.v.-glukoosi Aika (min.) Aika (min.) plasman glukoosi (mmol/l) insuliini (mu/l) * * *

34 Inkretiinit säätelevät glukoositasapainoa saarekesoluihin vaikuttamalla Ruokailu GIkanava Inkretiinien vapautuminen suolistossa Aktiivinen GLP-1 ja GIP Haima Beetasolut Alfasolut Glukoosista riippuvainen Insuliini beetasoluista (GLP-1 ja GIP) Insuliini lisää lihaksen glukoosinkäyttöä Veren glukoosin säätely Glukagoni alfasoluista (GLP-1) Glukoosista riippuvainen Insuliinin nousu ja glukagonin lasku vähentävät maksan glukoosituotantoa Lähde: Mukailtuna Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145: ; Zander M et al Lancet 2002;359: ; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3: ; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:

35 Incretin based therapies JCEM 93:3703, 2008

36 Liraglutidi: muutos paasto glukoosissa N=248 N=251 N=247 Garber et al. Lancet 373:473, 2009

37 HbA1c wk Garber et al. Lancet 373:473, 2009

38 Muutos painossa Garber et al. Lancet 373:473, 2009

39 Glycaemic control liraglutide 1.8 ug x 1 vs exenatide 10 ug x 2 N=233 N=231 Weight loss liraglutide -3,2 kg vs exenatide -2,9 kg Buse et al. Lancet 374:39, 2009

40 Proportion of subjects with nausea Buse et al. Lancet 374:39, 2009

41 GLP-1 analogit lihavuuden hoidossa? N= 564, v, BMI kg/m2 Liraglutidi 1.2, 1.8, 2.4, 3 ug Placebo Orlistaatti per ryhmä Astrup et al. Lancet 374:1606, 2009

42 Change in body weight Astrup et al. Lancet 374:1606, 2009

43 Proportion of subjects losing more than 5% or 10% of initial weight Astrup et al. Lancet 374:1606, 2009

44 Percentage of people with prediabetes at pre- and postintervention Astrup et al. Lancet 374:1606, 2009

45 ADA:n suositus 2010 Diabetes Care 2010;33:S11

46 ADA:n suositus 2010

47