COPYRIGHT. Heikki Mäkisalo. Tämän materiaalin julkinen esittäminen ilman tekijän lupaa on kielletty!

COPYRIGHT Heikki Mäkisalo Tämän materiaalin julkinen esittäminen ilman tekijän lupaa on kielletty!

Mitkä maksan kasvaimet hoidetaan maksansiirrolla? Milloin metastaasikirurgia kannattaa? Heikki Mäkisalo Elinsiirto- ja maksakirurginen yksikkö, HYKS

HCC:n esiintyvyys maailmassa

HCC - riskitekijät Hassan ym. Hepatology 2002 (n=345) 5 v:ssa riski lisääntyy kirroosissa HCV 14 x 17% HBsAg+ 24 x 10% alkoholi > 80 g/l 4.5x 8% HCV/HBV + alkoholi 54 x DM 4.3x DM + alkoholi 10 x Kuper ym. Hepatology 2001 (n=186.395) krooninen virushepatiitti 34 x + kirroosi 118 x + kirroosi + alkoholismi 171 x

HCC - riskitekijät Viremia: Lisää Ei lisää Hassan Hepatology 2002, Donato Hepatology 1997

Vähäinen HCC-riski: PBC (M>N) 4%/5 v α1-antitrypsiinipuutos AI-kirroosi, PSC, Wilson, NASH? HCC-riski kirroosissa 1-4%/v Korkea syöpäriski: HCV/HBV-kirroosi, alkoholikirroosi hemokromatoosi (21%/5 v)

Kirroosikyhmyjen jaottelu International Working Party: Hepatology 1995; 22:983 regeneraatiokyhmy suonitus portasta dysplastinen nodus HCC < 2 mm kyhmy < 3 cm hypovaskulaarinen HCC suonitus arteriasta hypo hypervaskulaarinen 0.1 mm 10 mm (15 kk) kasvaa 2x 6 kk:ssa

HCC:n luonnollinen kulku Llovet Hepatology 1999 Omata Gastroenterology 2004 Etanoli-injektio (PEIT- hoito, n=410) CLIP: Child-luokitus, tuumorien koko ja lukumäärä, AFP > 400, portatromboosi

HCC ja maksakirroosi Llovet Semin Liver Dis 1999 5 v ennuste resektio 1 pesäke, ei kirroosia 74% maksansiirto 1 pesäke 5 cm tai 3 < 3 cm 69% etanoli-injektio (PEI) Child A, 1 pesäke 54% < 3 cm, < 3 pesäkettä 65% Omata Gastroenterology 2004, n=250 ei hoitoa: maksaan rajoittuneet 3 v ennuste oireettomat, ei verisuoni-invaasiota 50% oireiset 8%

HCC: Maksansiirto Milanon kriteerit Mazzaferro NEJM 1996 yksi tuumori < 5 cm tai kolme tuumoria, kaikki < 3 cm + ei suurten suonten invaasiota 5 v- ennuste ad 71-75% Mazzaferro 96, Bismuth 99, Llovet 99, Jonas 01 Yao Hepatology 2001 UCSF- kriteerit: 5 v- ennuste 73% 6.5 cm tai 3 tuumoria, suurin < 4.5 cm, yht < 8 cm

Ketkä odottaessa maksansiirron ulkopuolelle? Barcelona group, Abstrakti, Gastroenterology 2004 Riskiä lisäävät tekijät Yao Liver Transpl 2002 Tuumorin koko, lukumäärä

Down staging ennen maksansiirtoa Termoablaatio (RF) vain Child A (B), <5 tuumoria, <5 cm Livraghi Radiology 2003, 3.554 tuumoria mortaliteetti 0.3% myös isompia > 5 cm:n tuumoreita TACE lisää lääkkeen vaikutusta, ei tuki suonta lääkepitoisuus 10 x terve kudos 27 RCT (lipiodol+dokso, sisplatiini, mitomysiini epi(dokso)rubisiini) TACE/TAE: vaste 15-55%

HCC: Kirurginen sairaala 1989-2004 (n=295) 100% 80% 60% 40% 20% Ei hoitoa (n=201) Maksansiirto (n=29) Resektio (n=42) Termoablaatio (n=23) 00% 0 2 4 6 Vuosia Pittsburgh, n=1.500 /15 v 72%:lla portatromboosi, 90% inoperaabeleita Ennuste: ei hoitoa 3 kk

Uusia kriteereitä tarvitaan? De Carlis ym. Transplant Int 2003 (n=121) 5 v- ennuste 62%, 10 v- ennuste 53% AFP, HBV/HCV-kirroosi, histologinen aste, verisuoni-invaasio, tuumorin koko, gradus, ptnm, Child, ikä Pichlmayr Eur J Surg Oncol 1998 stage IV HCC: 5 v-ennuste 20%

Ei pelkkä koko? tuumorin biologinen käyttäytyminen erilaistuminen, verisuoni-invaasio uudet biomarkkerit IGF-1, HGF ym. genotyyppianalyysi metastasoitunut vai multifokaalinen

HCC: Uudet lääkkeet antiangiogeneettiset VEGF-ab, angiostatiini, endostatiini, talidomidi, IFN-α kinaasi-inhibiittorit tyrosiinikinaasi, EGFR epäspesifiset kasvua estävät oktreotidi, arseeni paikallinen sädehoito 90 Yttrium-mikrosfäärit tulokset TACE:n luokkaa spesifiset HCC-tuumorimarkkeriantagonistit K2-analogit anti-inflammatoriset (estämään karsinogeneesiä) Cox-2-salpaajat

Maksansiirto muissa maligniteeteissa Hepatoblastoma 60% lasten maksasyövistä Suomessa 1/vuosi sekamuotoinen tuumori AFP +++ ensin sytostaattihoito Karsinoidi Epitelioidi hemangioendotelioma - 5 v ennuste 75%

Maksansiirto neuroendokriinisen syövän hoidossa n 5 v-ennuste ELTR (1968-2001) Karsinoidi 107 37% Muut 62 33% Lehnert Transplantation 1998 Kaikki 103 47% ilman residiiviä 24% Rosenau Transplantation 2002 Kaikki 19 80%

Kolorektaalisyöpä Maksametastaasit Resekoitavissa 15-25% suoraan + 13-38% kemoterapian jälkeen Sjövall Eur J Surg Oncol 2004 (1996-99) n=2280, 24%:lla maksametastaasit näistä vain 4% resekoitiin Tanaka Langenb Arch Surg 2004 & Tocchi Int J Colorect Dis 2004 & Memon Colorect Dis 2001 ennuste huono erilaistuminen, musinoottinen ca, verisuoniinvaasio, bilobaarinen, nopea kasvu hiluksen imusolm +, resektiomarginaali < 1 cm

Kolorektaalimaksametastaasit Resekoidut, Kirurginen sairaala (161 resektiota 148 potilasta) 25 20 15 10 5 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Resektio 2.Reresektio 1Reresektio

Kolorektaalica ja maksametastaasit Ennuste 100 80 60 Resektio, Helsinki Resektio, Tokio Kemoterapia Ei hoitoa 40 20 0 0 1 2 3 4 5

Kolorektaalimetastaasit: Kirurginen sairaala (n=148) 100% 80% 60% 40% 93-2004 93-99 2000-04 20% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7

Kolorektaalisyövän maksametastaasien leikkaustulokset Vuosi n Op mortal 5 v Iwatsuki 1986 60 0 45 % AFG 1992 1818 2.5 % 26 % Bismuth 1997 243 0 33 % Yamamoto 2000 96 0 51 % Seifert 2000 120 5.8 % 31 % Sheele 2001 516 8.3 % 38 % Laurent 2003 311 3 % 36 % Kirra, Helsinki 2001 67 0 46 %

Kolorektaalisyövän maksametastaasien kirurgia maksaleikkaus heti metakroninen, jos mahdollista synkroninen, jos 1-2 helppoa tuumoria ellei > 1 segm, > 70 v, huonosti erilaistunut tai musinoottinen Tanaka Surgery 2004 sytostaatti 3-6 kk uusi arvio jos useita tuumoreita down-staging sytostaateilla jos inoperaabeli lukumäärä/koko/sijainti ei ratkaise jos poistettavissa/termoablaatio ekstrahepaattinen ei resektiota

Kolorektaalica Maksametastaasit, down-staging Adam Ann Surg Oct 2004 n=1439, 23% primaaristi resekoitavissa muille kemoterapia (5-FU+LV+oksaliplatina) 12.5%:lle resektio [4.4 kpl (1 14), max koko 5.2 cm (1 25)] 5 v tuumorivapaa 22%, uusi resektio tarvittaessa

Kolorektaalica Maksametastaasit, down-staging Adam Ann Surg Oct 2004 Ennuste rektumca 3 metastaasia tuumorin suurin koko > 10 cm CA 19-9 > 100 5 v- ennuste 0 tekijää 59% 1 tekijää 30% 1 tekijää 7% 3-4 tekijää 0% Jos maksan ulkopuolella kasvua ei resektiota

Neuroendokriinisen syövän maksametastaasi Ei resektiota ennuste 20-40 kk (5 v 30%) Resektio n kura- pallia- 5 v ennuste tiivinen tiivinen Rossi 2002 26 91% 50% Naeve 2001 31 86% 26% Chamberlain 2000 38 85% 63%

Sarkoomat DeMatteo Ann Surg 2001 n=331, 56:lle maksaresektio GIST/leiomyosarkoma 61% ennuste 3 v 5v resektio 50% 30% ei resektiota 4% ennuste, jos viive primaarista > 2 v

Metastaasien maksaresektio Lang Chirurg 1999 127 potilasta, 140 resektiota Rinta 34 Leiomyosarkoma 20 Pankreas 16 Munuainen 13 Melanoma 9 Ventrikkeli 9 Keuhko 6 Lisämunuainen 6 Muita 14 Elinaika 20 kk R 0 28 kk R 1 / 2 8kk 5 v- ennuste 16 % R 0 20 % R 1 / 2 0 %

Maksametastaasien hoito Rintasyöpä Mark Radiology 2004, n=232 (578 tuumoria) termoablaatio: 5 v- ennuste 41% Munuaiskarsinooma Alves Ann Surg Oncol 2003 n=14, 3v-ennuste 26% Muut: melanoma, mahalaukku, kilpirauhanen Karavias Eur J Surg Oncol 2002 van Ruth Eur J Surg Oncol 2001

Bonus-tapaus 61 v mies 61 v mies 1/2003 rektum ca + maksametastaasi anteriorinen resektio 2/2003: CEA 241 maksakirurginen konsultaatio Rektumin invasiivinen karsinooma - invaasio läpi lihaskerroksen

metastaasi

5/5 2003 61 v mies 18.2-22.7.2003 oksaliplatina + kapesitabiini CEA 26/5 2003 2.5 22/9 2003 1.1 27/11 2003 1.3 7/10 2003 1/11 2003

61 v mies 12/2003 uusi maksakirurginen konsultaatio 16/12 2003 segm V-VIII resektio resekaatti 995 g tuumori 4 cm

Maksaresekaatti 12/03 PAD: Necrosis Tuumori täysin nekroosissa, Vain sidekudosjuosteita, nekroosia ja makrofaageja

61 v mies CEA 29/12 2003 <1 20/1 2004 1.4 15/3 2004 1.2 6/8 2004 <1 3 ja 8/2004

Kannattaako leikata?