- PDF Free Download

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download ""

Tuula Melasniemi
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Lisämunuaisten kirurginen hoito Dos. Juhani Sand Kirurgian, Gastroenterologian ja Syövänhoidon toimialue TAYS

2 Lisämunuaiskirurgia Tiivistä yhteistyötä endokrinilogin kanssa Endokriinista kirurgiaa Tiivisyhteistyö onkologin kanssa Toisinaan kyse syöpäkirurgiasta Teknisesti lähinnä urologin tai HPB-kirurgin aluetta Eri sairaaloissa hieman eri työnjako Urologi, haimakirurgi, endokriininen kirurgi tai yleiskirurgi

syöpäkirurgiasta Teknisesti lähinnä urologin tai HPB-kirurgin aluetta Eri

3 Tavallisimmat leikkausaiheet Yksittäiseen adenoomaan liittyvä hyperaldosteronismi Yksittäiseen adenoomaan liittyvä hyperkortisolismi Hyperkortisolismin hoitona ellei aivolisäkkeen tai ektooppisen tuumorin ACTH-eritystä saada muuten kuriin Feokromosytooma Endokriinisesti mykkä tuumori (potentiaalisesti maligni) Lisämunuaiskarsinooma tai metastaasi lisämunuaisessa

aivolisäkkeen tai ektooppisen tuumorin ACTH-eritystä saada muuten kuriin Feokromosytooma

4 Aldosteronooma n % 15% RR-potilaistaon on primaari hyperaldosteronismi Yksittäisen adenooman hoitona leikkaus Adrenalektomiajohtaa verenpaineen alenemiseen, plasman aldosteronitason tason laskuun, verenpainelääkityksen vähenemiseen ja hypokalemian korjaantumiseen jopa 24 h leikkauksesta Jos potilaalla huomattava Na-retentio-> RR korjaantuminen voi viedä 1-3 kuukautta Tilanne korjaantuu täysin 30-60% N. 80% pääsee eroon RR-lääkkeestätai tai lääkitys yksinkertaistuu selvästi (Young: Clin Endocrin 2007)

verenpaineen alenemiseen, plasman aldosteronitason tason laskuun, verenpainelääkityksen vähenemiseen ja hypokalemian

5 Aldosteronooma Seuraavat tekijät ennustavat alentunutta vastetta adrenalektomialle: Mies, > 45 v., pitkäkestoinen RR-tauti, vahava sukurasite RR-tautiin, huono vaste spironolaktonihoidolle (Tan ym. World J Surg 2006) Ensisijainen leikkaustekniikka laparoskooppinen Spesifit komplikaatiot harvinaisia Hyperkalemia 5% pitkäkestoiseen reniini- angiotensiini-aldosteroni aldosteroni aksiksen supressioon liittyen (Young: Clin Endocrin 2007)

World J Surg 2006) Ensisijainen leikkaustekniikka laparoskooppinen Spesifit komplikaatiot harvinaisia

6 Hyperkortisolismi n.80% ACTH:stariippuvaa 7/8 aivolisäkeperäistä 1/8 ektooppista; esim. pienisoluinen keuhkokarsinooma n. 10% yksittäinen kuorikerroksen adenooma n. 10% kuorikerroksen karsinooma

7 Hyperkortisolismi - lisämunuaisadenooma Adrenalektomia johtaa n. 90% syndrooman korjaantumiseen Jos kyseessä diffuusi hyperplasia -> vähäinenkin jäljelle jäävä lisämunuaisen nurkka voi pilata leikkaustuloksen, samoin adenooman hajoaminen preparoitaessa Esihoitoon kuuluu metyraponi-hoito sekä riittävä kortisonisubstituutio perioperatiivisesti

jäljelle jäävä lisämunuaisen nurkka voi pilata leikkaustuloksen, samoin adenooman

8 Hyperkortisolismi Selvästi lisääntyneet leikkausriskit Syvä laskimotromboosi, infektiokomplikaatiot, stressi ulkus Profylaksia Leikkaustrauman minimointi laparoskooppisella leikkauksella (Findling ym. J Clin Endocrin Metabol 2006)

ulkus Profylaksia Leikkaustrauman minimointi

9 Virilisoivat/ Feminisoivat Kongenitaaliseen hyperplasiaanliittyy liittyy androgeenien liikatuotanto Androgeeniatuottavia adenoomia/ karsinoomia tavataan harvakseltaan Feminisoivattuumorit tuumorit yleensä malignejaja harvinaisia

Androgeeniatuottavia adenoomia/ karsinoomia tavataan

10 Feokromosytooman leikkaus Huolellinen esihoito: Eniten käytetty on epäselektiivinen a 1 -ja a 2 -antagonisti phenoxybenzamine a 1 -selektiivinen doxazosiini tai pratzosiini teoriassa parempia, mutta tutkimuksissa ei käytännön eroa Beta-salpaajaa voidaan käyttää rytmihäiriöiden estossa, mutta näyttö hyödystä vähäinen Post-operatiivisesti operatiivisesti beta-salpaaja voi maskeerata hypovolemian ja jopa lisätä kokonaisriskiä, vaikka sydäntä suojaisikin Kalsiumkanavan salpaajat myös mahdollisia niin esihoidossa kuin leikkauksen aikaisessa hoidossa Synteesinestäjä methylthyrosine on hyvä lisä ellei a-ja b-salpaus yksin riitä (van der Horst-Schrivers ym. Neth J Med 2006, POISE-study group: Lancet 2008)

operatiivisesti beta-salpaaja voi maskeerata hypovolemian ja jopa lisätä kokonaisriskiä, vaikka sydäntä suojaisikin Kalsiumkanavan salpaajat myös mahdollisia niin esihoidossa

11 Feokromosytooman leikkaus 10% sääntö: maligni, ekstra adrenal., multippeli, bi- lateraalinen, lapsilla, hereditaarinen Mahdollisimman vähän manipulointia ennen kuin venaligeerattu Kirurgin hyvä itse seurata potilaan paineita Manipulointi johtaa esilääkityksestä huolimatta toisinaan RR-nousuun-> vasodilatoivalääkitys lääkitys (nitroprussidi) Leikkauksen lopulla helposti verenpaineen romahdus periferian auetessa, leikkausvuoto pahentaa -> runsas volyymikorjaus tarpeen ja joskus vasopressorit

Kirurgin hyvä itse seurata potilaan paineita Manipulointi johtaa esilääkityksestä huolimatta toisinaan RR-nousuun->

12 Feokromosytooman leikkaus Leikkaus on kuratiivinen n. 90%:ssa Usein mahdollinen laparoskooppisesti Runsas verisuonitus tekninen haaste Jos invaasioepäilyä -> avoleikkaus Post-operatiivisesti operatiivisesti seurattava erityisesti hypovolemian oireita sekä verensokeritasoa

tekninen haaste Jos invaasioepäilyä -> avoleikkaus

13 Endokriinisesti mykkien tuumoreiden Muistettava maligniteetin mahdollisuus leikkaaminen Toisaalta kaikkia kyhmyjä ei pidä poistaa Seuranta ei saisi muodostua kohtuuttomaksi stressiksi potilaalle eikä yhteiskunnalle 70-94% mykkiä kortikaalisia adenoomia, kystia, kalkkeumia, verenvuodon jälkitiloja, lipomia Laparoskooppinenleikkaus usein mahdollinen

stressiksi potilaalle eikä yhteiskunnalle 70-94% mykkiä kortikaalisia adenoomia,

14 Lisämunuaiskarsinooma N. 2-4/1milj.henkeä/v. N. 50% kliinisesti aktiiveja Leikkaus mahdollinen enintään 70% Ilman kuratiivista leikkausta med. elossaolo < 1v Mitotaani auttaa jkv. metastaattisessa tai non- resekaabelissa taudissa (Dackiwym. World J Surg 2001)

15 Lisämunuaisten anatomiaa

16 Laparoskooppinen leikkaus Periaatteessa ensisijainen Aloitettiin Suomessa 1995 Ei selvästi ympäristöön invasoivissa tuumoreissa Isot tuumorit vaativat huomattavaa kokemusta Lyhyempi hoitoaika, pienempi verenvuoto, vähemmän kipua, vähemmän komplikaatioita (Shenym. World J Surg 2004) Joissain keskuksissa jopa 90% laparoskooppisesti, meillä TAYS:ssa n.50%

kokemusta Lyhyempi hoitoaika, pienempi verenvuoto, vähemmän kipua, vähemmän

17 Avoleikkaus trans abdominaalisesti Selkeissä syöpäepäilyissä Kookas tuumori Esim. tuumori pääosin v. cava inf. takana Leikkaajan kokemus Haittana pidempi toipumisaika ja erityisesti haavakomplikaatioiden, mm. infektioiden lisääntynyt riski

18 Avoleikkaus posteriorisesti Vaihtoehto laparoskooppiselle leikkaukselle pienissä tuumoreissa Harkittava jos useita vastan alueen leikkauksia jos erityisen suuri maksa ja tuumori oikealla

19 Laparoskooppinen vs. avoin posteriorinen 36 lap ja 23 avoin post. (eri ajanjaksot) Komplikaatiot 2/36 vs. 12/23, mutta laparoskooppisessa 1 selittämätön kuolema Hoitoajat 2-5 vrk vs vrk (Dudley ym. Br J Surg 1999) 50 lap ja 50 avoin post (eri ajanjaksot) Hoitoaika 3.1 vrk vs. 5.7 vrk Paluu työhön / normaali aktiv. 4 vk vs. 7 vk (Thompson ym. Surgery 1997)

12/23, mutta laparoskooppisessa 1 selittämätön kuolema Hoitoajat 2-5 vrk vs.

20 Riittääkö toisinaan myös resektio? Ehkä, mutta harkitusti 96 potilaalla 100 tuumoria (30 Conn, 33 Pfeo, 20 Cushing, 17 mykkää) poistettu resektiolla Samalla ajanjaksolla 224 potilaalla 225 adreanalektomiaa (76 Conn, 50 Pheo, 56 Cushing, 34 mykkää) Mortaliteetti 0, komplikaatioita 16,3% Ryhmillä ei eroa tuumorin koossa, leikkausajoissa, verenvuodossa Mean 51 kk seurannassa paikallinen relapsi 4 Conn potilaalla bi-lateraalin adrenalektomian jälkeen ja 2 malignilla tuumorilla adrenalektomian jälkeen (Walz ym. World J Surg 2004)

ajanjaksolla 224 potilaalla 225 adreanalektomiaa (76 Conn, 50 Pheo, 56 Cushing, 34 mykkää) Mortaliteetti 0, komplikaatioita 16,3%

21 Yhteenvetoa Lisämunuasikirugia on tiimityötä Parhaimmillaan potilaat hoidetaan samalla osastolla endokrinologin kanssa Kasvaimen endokriiniseen aktiviteettiin liittyen potilas saattaa olla hyvinkin sairas, mutta toivuttuaan leikkauksesta palata terveenä -> melko isokin leikkausriski perusteltua ottaa Vaaditaan vuosien kokemus ennen kuin on nähnyt riittävän monta eri tuumoria ja oireyhtymää osatakseen valita oikean leikkausmenettelyn kuhunkin tilanteeseen Keskitettävä alueellisesti ja sairaalan sisällä harvoille

22 Kiitos!

Samankaltaiset tiedostot

Kliinikko ja S-korsol/dU-korsol. 4.2.2009 Anna-Mari Koski Keski-Suomen keskussairaala

Kliinikko ja S-korsol/dU-korsol 4.2.2009 Anna-Mari Koski Keski-Suomen keskussairaala Lisämunuaisen toiminnan tutkimiseen käytettävät t hormonitutkimukset Tutkimusaihe Perustutkimus Rasituskokeet Hyperkortisolismi