Sarkoomien onkologiset hoidot Paula Lindholm, dos., oyl Tyks/TO6, syöpätautien klinikka

Transkriptio

1 Sarkoomien onkologiset hoidot Paula Lindholm, dos., oyl Tyks/TO6, syöpätautien klinikka

2 Sidonnaisuudet viim. 3 vuoden aikana Koulutus- tai kongressimatkoja yritysten tuella: Varian, Sobi Vitrum, Pierre Fabre, Astellas Luentopalkkioita: Abbvie, GSK

3 Luennon runko Yleistä hoitoperiaatteista Pehmytkudossarkoomien sädehoito Pehmytkudossarkoomien lääkehoito Vatsan alueen sarkoomat GIST Luusarkoomat Paikallisesti uusiutuneen sarkooman hoito Levinneen sarkooman hoito

4 Moniammatillisen yhteistyön merkitys Kirurgia on tärkein pehmytkudossarkoomien paikallishoito ja sädehoito tavallisin onkologinen hoito hyväkään onkologinen hoito ei paikkaa huonoa kirurgiaa! High grade osteosarkoomissa ja Ewingin sarkoomissa lääkehoidolla tärkeä osuus Sarkoomakokouksen tiimi: radiologi, plastiikkakirurgi, ortopedi, onkologi, patologi, isotooppilääkäri, lastenhematologi Yhteispohjoismaiset hoitolinjat

5 Mitä onkologi haluaa tietää patologilta? gradus (ennustetekijä) Sarkoomatyyppi GIST: mutaatioanalyysi (ohjaa hoitoa) tuumorin koko (ennustetekijä) nekroosia? infiltratiivinen kasvutapa? vaskulaarista invaasiota? missä pienin poistomarginaali? arvio poiston radikaliteetista synoviaalisarkooma

6 Pehmytkudos- ja luusarkoomissa eri hoito (lääkkeet, ajoitus, sädehoidon käyttö) pehmytkudossarkoomissa yleensä ensin leikkaus hoito leikkauslöydösten ja taudin levinneisyyden perusteella sädehoito usein tarpeen (raajat, vartalo, pää ja kaula) ± solunsalpaajat luusarkoomista high grade osteosarkoomissa ja Ewingin sarkoomissa ensin solunsalpaajahoito, muissa kirurginen Sädehoito tarvittaessa Ewingin sarkoomassa

7 Pehmytkudossarkoomien sädehoito 1. leikkaus ei radikaali (pyritään 2-3cm marginaaliin; lyhyempi riittää, jos koskematon anatominen este kuten faskia mukana) 2. inoperaabeli tuumori 3. leikkausalue kontaminoitunut vähentää paikallisresidiivejä, mutta ei merkittävästi vaikuta kokonaiselinaikaan Postoperatiivisella (tav.) ja preoperatiivisella sädehoidolla paikalliskontrolli yhtä hyvä Moderni kuvantaohjattu sädehoito parantaa tuloksia

8 Lineaarikiihdytin (Novalis Tx; Tyks) Kuvauslaitteisto sekä läpivalaisu- että kartiokeilatietokonetomografiaa varten Mikromoniliuskarajaimet Kohdistustarkkuus 1mm Intensiteettimuokattu sädehoito, kaarikentät Robottipöytä (6Dhoitomahdollisuus) Etuna hoitolaitteen soveltuvuus myös muihin vaativiin sädehoitoihin (hengitystahdistettu sh ym)

9 IGRT based on kv-imaging Procedure: Acquisition of first X-ray image Acquisition of second X- ray image

10 Preoperatiivinen Raajasarkooman sädehoito pienempi kohdealue ja sädeannos (50 Gy =5vko) inoperaabeli tuumori ja pyrkimys raajaa säästävään operaatioon (4-8vko kul.) Enemmän haavakomplikaatioita Myöhäistoksisuus vähäisempää Postoperatiivinen kohdealue ja sädeannos (63-66 Gy, >6vko) suuremmat Enemmän myöhäistoksisuutta (ödeemi, fibroosi mm.) voi viivästyä, jos haavan paranemisongelmia

11 Milloin harkitaan pehmytkudossarkoomien liitännäislääkehoitoa? High gr ja >8cm (syn.sarkooma >5cm) tai nekrooseja tai vaskulaari-invaasiota tai jos paikallishoito jää vaillinaiseksi liitännäislääkehoidolla merkittävästi vähemmän paikallisresidiivejä (absol. riskin vähenemä 4-5%), etäpesäkkeitä (9-10%) ja kuolemanriskiä (5-6%). Elinaikaetu suurin ifosfamidi-adriamysiinihoidoilla (11%) (meta-analyysi 2008; 18 trialia, 1953 potilasta) ei ole vakiintunutta tapaa yhdistää kirurgia, sädeja solunsalpaajahoito Teho vs. haitat!

12 Yleistä vatsan alueen sarkoomista 15-20% pehmytkudossarkoomista Retroperitoneaaliset, intra-abdominaaliset, kohdun sarkoomat, GIST Riittävällä leikkausmarginaalilla suuri ennusteellinen merkitys - Kirurgin kokemus (international consensus approach; Ann Surg Oncol 2015) Hyvin heterogeeninen ryhmä Myös geneettistä taustaa (Li-Fraumeni, NF, FAP mm.) lapsilla omat hoitoprotokollat

13 Milloin harkitaan vatsan sarkoomien onkologista hoitoa? ei vakiintunutta onkologista hoitokäytäntöä Kookas tuumori (>10cm), aggressiivinen histologia (LMS>LP), huonosti erilaistunut Leikkausmarginaali epävarma tai positiivinen Preoperatiivinen sädehoito näyttää paremmalta kuin postoperatiivinen Jos riittävä yt ja suuri arvioitu leviämisriski, solunsalpaajahoito Hyöty vs haitat! sydän-, munuaistoksisuus, sytopeniat mm.

14 Vatsan sarkoomien sädehoitoannos riippuu ympäröivistä normaalielimistä: toksisuus lisääntyy helposti. Preop. SH suositeltavampaa! 79-v.miehellä leiomyosarkooma gr I, preop. sädehoito

15 paikallinen GIST:n onkologinen hoito Tuumorin sijainti ja mitoosifrekvenssi tärkeät korkean riskin GIST: 3v liitännäishoito imatinibilla Tuumorikontaminaation jälkeen aina korkea uusimisriski mutaatioanalyysi auttaa lääkehoidon ja -annoksen valinnassa Leikkausta edeltävä lääkehoito tarv.: rektum, duodenum levinnyt 85% reagoi imatinibihoidolle Sunitinibi ja regorafenibi (2. ja 3. linja) Joskus RF-termoablaatio, kirurgia, pall. sädehoito

16 Pehmytkudossarkooman residiivi huono prognostinen tekijä; suuri metastasointiriski pyritään leikkaukseen postop. sädehoito, ellei jo annettu Isoloitu raajaperfuusio (ILP; HUS)? Solunsalpaajahoitoa harkitaan etenkin high grade sarkoomissa

17 Metastasoinut pehmytkudossarkooma 40-60% high grade sarkoomista metastasoi keuhkot 70%, muita luusto, maksa (retroperit.) hyvä ennuste: nuori ikä, yt hyvä, low grade, pitkä tautivapaa aika, ei maksametastaaseja mediaani eloonjäämisaika metastaasien toteamisen jälkeen 8-12 kk Palliatiivinen hoito

18 Sarkoomametastaasien paikallishoito Harkitaan tapauskohtaisesti etenkin, jos rajoittunut metastasointi, pitkä tautivapaa aika ja hidas tauti keuhkometastaasit leikataan, jos mahd. stereotaktinen sädehoito Maksametastaasin termoablaatio tai stereotaktinen sädehoito Kylkiluusarkooman yksittäisen keuhkometastaasin stereotaktinen sädehoito 15 Gy x 3

19 Metastasoineen pehmytkudossarkooman hoito ikä, yleiskunto, oireet, metastaasien sijainti ja lkm peruslääkkeet ifosfamidi, adriamysiini Sivuvaikutukset vs. elämänlaatu! Kohdun leiomyosarkooma: gemsitabiinidoketakseli Angiosarkooma: paklitakseli ensisijainen L-sarkoomat, synoviaalisarkooma: trabektediini Dermatofibrosarcoma protuberans: imatinibi Patsopanibi (Tyrosiinikinaasi-inhibiittori; ei LS) Uusia mm. eribuliini Palliatiivinen kipusädehoito

20 Luusarkoomien onkologinen hoito Hoito pääasiassa kirurginen paitsi high gr osteosarkoomassa ja Ewingin tuumoriperheen sarkoomissa (ES), joissa solunsalpaajahoidot oleelliset Kordoomat: postoperat. sädehoito (protonit) Muissa kuin kordoomat ja ES sädehoito vain harkinnan mukaan

21 High grade osteosarkoomat ja Ewingin sarkoomat Aina ensin solunsalpaajahoito, sitten vasta paikallishoito eli leikkaus (± sädehoito Ewing-s.) ja postop. solunsalpaajahoito Osteosarkoomissa ja Ewingin sarkoomissa eri solunsalpaajat ja jaksotus Hoidon kokonaiskesto 8-12 kk Ewingin sarkoomat sädeherkkiä, osteosarkoomat ei

22 Patologin arvio tärkeä osteosarkooman ja Ewingin sarkooman hoitovastearviossa osteosarkooma histopatol. vaste ennusteellinen, mutta ei enää vaikuta postop. solunsalpaajahoidon valintaan (EURAMOS study; N=2260) Ewingin sarkooma huonon hoitovasteen potilaille postop. sädehoito ja intensiivihoito kantasolusiirtoineen Patologin arvio ja leikkausmarginaali vaikuttavat myös sädeannokseen

23 Solunsalpaajahoidon sivuvaikutukset Raskaat hoidot, sivuvaikutukset riippuvat hoidon intensiteetistä ja kestosta -> kohtuullinen yleiskunto tarvitaan aggr. luusarkoomissa rankimmat hoitokaaviot (ei sovellu >40-vuotiaille!) pahoinvointi, oksentelu, väsymys sytopeniat -> infektioherkkyys sydän-, maksa-, munuais-, neuro-, ototoksisuus Infertiliteetti sekundaarisyövät

24 Levinneen luusarkooman hoito Metastaasit keuhkoihin (tav.), luustoon, maksaan huono ennuste etenkin, jos diagnoosivaiheessa metastasoinut solunsalpaajahoito ja hyvin reagoivassa Ewingin sarkoomassa intensiivihoito ja keuhkojen sädehoito metastasektomia(t), jos mahdollista Malignisoitunut jättisolutuumori: denosumabi hoito palliatiivista, mutta lapsilla ja nuorilla aggressiivinen hoitolinja

25 Uusia tutkimuksia Pehmytkudossarkoomassa vasta-ainehoito (olaratumabi, PDGFRα-va) + adriamysiini Anti-PD-L1 ja muut targetoidut hoidot Korkean riskin GIST: liitännäishoito 3v vai 5v Edennyt GIST: sekventielli imatinibi-regorafenibi Retroperitoneaalisarkoomien preoperatiiviset hoidot (sädehoito±solunsalpaaja; STRASS study) Preoperatiiviset sädehoidot raajasarkoomissa, uudet sädehoidon annostelumallit Uusiutuneen Ewingin sarkooman hoito (uudet lääkeyhdistelmät, rand.)

26 Kiitos mielenkiinnosta ja hyvää kesän odotusta!