- PDF Free Download

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download ""

Ilmari Elstelä
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 GKS koulutuspäivät Marjaleena Setälä, EL

2 1. Fossa Douglas on endometrioosipesäkkeiden yleisin sijaintipaikka kuoppaa verhoava peritoneum sakrouteriiniset ligamentit peräsuoli 2. Endometrioosi voi kasvaa emättimen seinämään ja emättimen ja peräsuolen väliseinään 3. Endometrioosia poistaessa saatetaan joutua vaurioittamaan emättimen hermotusta

Endometrioosi voi kasvaa emättimen seinämään ja emättimen ja peräsuolen

3 Fossa Douglasissa sijaitsevat peritoneaaliset pesäkkeet aiheuttavat yhdyntäkipua Kirurgisen hoidon tavoite on vähentää yhdyntäkipua ja emättimen ongelmia Suuria alueita peritoneumia saatetaan joutua kuorimaan fossa Douglasista Ei raportoituja emättimeen liittyviä ongelmia

emättimen ongelmia Suuria alueita peritoneumia saatetaan joutua

4 Lähes ainoa indikaatio tehdä emätinresektio nuorelle naiselle Vaikka kaikkien pesäkkeiden poistoa pidetään nykyään endometriosikirurgian tavoitteena, emätinresektiota ei silti aina ole tehty Pelätään leikkauksesta koituvan enemmän haittaa kuin endometrioosista? Tehtyjen emätinresektioiden määrät raportoidaan huonosti O Emätinresektion tärkeyttä on erityisesti korostettu osassa tutkimuksista Donnez ym. 1997, Chapron ym. 2001, Matsuzaki ym. 2009

koituvan enemmän haittaa kuin endometrioosista?

5 Profylaktinen antibiootti leikkauksen yhteydessä kefuroksiimi + metronidazoli Mahdollisimman hyvä näkyvyys ja saavutettavuus leikkausalueelle Pesäke resekoidaan ja haava suljetaan usein vatsaontelon puolelta Haavan sulku poikittain Vältetään emättimen yläosan kaventuminen ja yhdyntäkipu leikkauksen jälkeen Anaf ym. 2001, Koh & Janik 2002 Maltetaan odottaa, että haava paranee: yhdyntäkielto 5-6 viikkoa

puolelta Haavan sulku poikittain Vältetään emättimen yläosan kaventuminen ja yhdyntäkipu leikkauksen

6 Potilasmäärä, jolle on tehty vaginaresektio Haavan avautuminen Haavan nekroosi n n (%) n (%) YHTEENSÄ (0.6) 3 (0.4) Nekroosin syyksi epäilty liiallista elektrokoagulaation käyttöä Molempien korjaaminen vaatii uusintaleikkauksen Haavan aukeaminen voidaan korjata vaginaalisesti

4) Nekroosin syyksi epäilty liiallista elektrokoagulaation käyttöä

7 Emätin ja peräsuoli joudutaan usein resekoimaan samassa leikkauksessa Suurella osalla potilaista, joilla on emättimen pohjassa palpoitutuva ja näkyvä endometrioosipesäke (rektovaginaalinen endometrioosi), tauti infiltroi myös peräsuolen etuseinän lihaskerrokseen Kohtu Rektum Fistelin kehittyminen leikkaussaumojen välille on mahdollista

endometrioosipesäke (rektovaginaalinen endometrioosi), tauti infiltroi myös

8 Emätin ja peräsuoli joudutaan usein resekoimaan samassa leikkauksessa Suurella osalla potilaista, joilla on emättimen pohjassa palpoitutuva ja näkyvä endometrioosipesäke (rektovaginaalinen endometrioosi), tauti infiltroi myös peräsuolen etuseinän lihaskerrokseen Kohtu Rektum Fistelin kehittyminen leikkaussaumojen välille on mahdollista

9 Potilasmäärä, jolle on tehty vaginaresektio Rekto-vaginaalinen fisteli Oliko tutkimuksen potilaille tehty myös suoliresektio? n n (%) Kaikille Osalle Ei YHTEENSÄ (5.1) Suurin osa rv-fisteleistä on potilailla, joille on tehty emättimen ja rektumin resektio, mutta fisteleitä on raportoitu myös potilailla, joille on tehty emätinresektio, mutta ei rektumresektiota on tehty rektumresektio, mutta ei emätinresektiota

1) 12 6 6 Suurin osa rv-fisteleistä on potilailla, joille on tehty emättimen ja rektumin resektio, mutta

10 Mitä matalammalla suolisauma on, todennäköisesti sitä suurempi fistelin riski Stepniewska ym. 2009, Minelli ym Kirurgisilla potilailla saumalekaasin riski on suurempi matalissa saumoissa Rektumin alaosassa on huonompi verenkierto Rektumissa on suurempi paine kuin sigmassa Chambers ym Profylaktinen stoma ei täysin suojaa saumalekaasilta, eikä fisteliltä Wong 2005, Minelli ym 2009 Fistelin todennäköisyyttä ei voi pienentää dreenillä Karliczek ym Ultraäänisaksilla aiheutetaan perinteistä elektrokoagulaatiota vähäisempi lämpövaikutus ja nekroosi lähikudoksiin Bergamaschi ym. 2003, Darai ym. 2007

11 Ei ole niin radikaalia kuin syöpäkirurgia: Suolen meson voi säästää Enemmän verisuonia säästyy Potilaat paranevat hyvin, koska ovat nuoria ja terveitä ja endometrioosi on hyvänlaatuinen sairaus Toisaalta endometrioosipesäkkeet sijaitsevat usein rektumin ja emättimen välissä ja sauma joudutaan usein tekemään matalalle

endometrioosi on hyvänlaatuinen sairaus Toisaalta endometrioosipesäkkeet

12 Suojaavaa stomaa tai omentin laittamista saumojen väliin on suositeltu endometrioosileikkauksiin, erityisesti matalissa saumoissa Vähän tutkimustietoa tehosta Zanetti-Dällenbach ym. 2008, Minelli ym. 2009, Roman ym. 2010, Ruffo ym Toistaiseksi ei ole yksimielisyyttä siitä pitäisikö suojaavaa stomaa tai omenttipaikkaa käyttää Antibioottihoitoa on suositeltu leikkauksen jälkeen, mutta senkään käytöstä ei ole konsensusta Angiono ym Kokeneilla leikkaajilla on paremma tulokset Chambers ym. 2004

2010 Toistaiseksi ei ole yksimielisyyttä siitä pitäisikö suojaavaa stomaa tai omenttipaikkaa käyttää Antibioottihoitoa on

13 Ulostetta/eritettä emättimestä muutama viikko leikkauksen jälkeen Yleensä ei yhteyttä vatsaonteloon, potilailla ei ole peritoniittia Pieni reikä: Emättimen reiän suturaatio vaginaalisesti ja Stoma, joka suljetaan 3 kk kuluttua Suuri reikä: Emättimen ja rektumin erotus toisistaan ja suturaatio lsk/lt Mahdollinen omettipaikka väliin Stoma, joka suljetaan 3-4 kk kuluttua Kaksi leikkausta ja toipuminen viivästyy useita kuukausia Useimmiten ei jää pysyvää haittaa

Suuri reikä: Emättimen ja rektumin erotus toisistaan ja suturaatio lsk/lt Mahdollinen omettipaikka väliin Stoma,

14 Voiko endometrioosikirurgia aiheuttaa/lisätä yhdyntäkipua? Laaja-alaisen dissekoinnin ja resekoinnin aiheuttama fibroosimuodostus emätinresektion ja/tai sakrouteriinisten ligamenttien resektion jälkeen? Vähän raportoitua tietoa Yhdessä tutkimuksessa 2/57 (3%) potilasta raportoi yhdyntäkivun lisääntyneen 15 (3-22) kk seuranta Darai ym. 2005

emätinresektion ja/tai sakrouteriinisten ligamenttien resektion jälkeen?

15 21/26 (81%) potilasta raportoi seksielämänsa parantuneet emätinresektion jälkeen (ei suoliresektiota) Seuranta kk Anaf ym Merkittävä yhdyntäfrekvenssin lisääntyminen todettiin kahdessa tutkimuksessa emätinresektion jälkeen (ei suoliresektiota) Seurannat ad 5 vuotta ja 17 (6-74) kk Angioni ym. 2006, Kristensen & Kjer 2007 Sakrouteriinisten ligamenttien syvien pesäkkeiden on todettu aiheuttavan ongelmia seksielämään ja ongelmien on todettu merkitsevästi vähenevän, kun pesäkkeet poistetaan Ferrero ym & 2007

Seurannat ad 5 vuotta ja 17 (6-74) kk Angioni ym.

16 Syöpäkirurgiassa, jossa tehdään rektumresektioita ja dissekoidaan ja resekoidaan retroperitoneaalitilassa, pelvisiin hermoihin saattaa tulla vaurioita, jonka on todettu huonontavan seksielämää Rektumresektion jälkeen kirurgisilla syöpäpotilailla: Yhdyntäkipua 25 48% potilaista Seksielämän kokee huonontuneen 43% potilaista Emättimen kostumisongelmaa 15 17% potilaista Anorgasmiaa 9% potilaista Havenga ym. 1996, Hendren ym Leikatuilla cervix-karsinooma potilailla todettu ongelmia emätimen kostumisessa ja genitaalialueen turpoamisessa seksuaalisen kiihottumisen aikana Bergmark ym. 1999

kokee huonontuneen 43% potilaista Emättimen kostumisongelmaa 15 17% potilaista Anorgasmiaa 9% potilaista Havenga ym. 1996, Hendren ym.

17 Pelvisten hermojen vaurioituminen on mahdollista Resekoitaessa syvää endometrioosia sakrouteriinisista ligamenteista Pararektaalitiloja avatessa suoliresektiota varten Volpi ym. 2004, Landi ym Endometroosi voi myös infiltroida hermoihin Landi ym. 2006

Pararektaalitiloja avatessa suoliresektiota varten Volpi ym.

18 2. Pelvic splanchnic hermot Parasympaattinen, S2-S4 Emättimen kostuminen, genitaalien turpoaminen seksuaalisen kiihotuksen aikana, rakon tyhjentyminen, peräsuolen tyhjentyminen 4. Inferiorinen hypogastrinen hermo Sympaattinen Orgasmiin liittyvä pienten lihasten supistelu, detrusor-lihaksen relaksaatio, uretran sfinkterin supistuminen 1. Inferiorinen hypogastrinen pleksus Muodostuu, kun kaksi edellä mainittua yhdistyy pleksukseksi Possover ym & 2002 Trimbos ym. 2001, Raspagliesi ym. 2004

Inferiorinen hypogastrinen hermo Sympaattinen Orgasmiin liittyvä pienten lihasten supistelu, detrusor-lihaksen relaksaatio,

19 Possover ym. Gynecol Oncol 2000

20 Nerve-sparing tekniikkaa ja perinteistå tekniikkaa on verrattu yhdessä tutkimuksessa Kaikille tehtiin laparoskooppinen suoliresektio Osalle emätinresektio, osalle sakrouteriinisten ligamenttien resektio Seuranta keskimäärin 15 kk (8-23): Nerve sparing n = 25 Ei nerve sparing n = 20 Ongelma emättimen kostumisessa 3 (12%) 14 (70%) Slow transit ummetus 3 (12%) 15 (75%) Rakon toiminta palautui (mediaani) 3.0 vrk 12.5 vrk P < 0.01 Erittäin tyytyväinen leikkaustulokseen 88% 59% P = 0.01

Nerve sparing n = 25 Ei nerve sparing n = 20 Ongelma emättimen kostumisessa 3 (12%) 14 (70%) Slow transit ummetus 3 (12%)

21 Emätintä voi tarvittaessa resekoida nuorellakin naisella Jos emätin ja peräsuoli resekoidaan samassa leikkauksessa fistelin riski on keskimäärin 5% nykyisillä taidoilla ja leikkaustekniikoilla Sakrouteriinisia ligamentteja resekoidessa ja peräsuolta mobilisoidessa tulisi pyrkiä löytämään pelviset hermot ja välttämään niiden katkaisua

Samankaltaiset tiedostot

Vaginaalinen ohutsuoliprolapsi laskeumaleikkauksen jälkeen. Ayl, vye Kirsi Kuismanen, TAYS NaSy GKS 28.9.2012

Vaginaalinen ohutsuoliprolapsi laskeumaleikkauksen jälkeen Ayl, vye Kirsi Kuismanen, TAYS NaSy GKS 28.9.2012 Potilastapaus -28, 1 synnytys, -93 hysterectomia adn.que 1/2010 rectoenterocele naisen nyrkin